神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷一

1、神內(nèi) 周翠萍,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 定 位 診 斷,1.顱神經(jīng)：12對顱神經(jīng),2.運動系統(tǒng): 上下運動神經(jīng)元，維體外系，小腦,3.感覺系統(tǒng): 各種淺,深感覺障礙,4.反射: 淺反射,深反射,病理反射等,5.神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的表現(xiàn)及定位診斷,,,顱 神 經(jīng),,,,1.嗅神經(jīng) Ⅰ 2.視神經(jīng) Ⅱ 3.動眼神經(jīng) Ⅲ 4.滑車神經(jīng) Ⅳ 5.三叉神經(jīng) Ⅴ 6.外展神經(jīng) Ⅵ 7.面神經(jīng) Ⅶ 8.位聽神經(jīng) Ⅷ

2、9.舌咽神經(jīng) Ⅸ10.迷走神經(jīng) Ⅹ 11.副神經(jīng) Ⅺ 12.舌下神經(jīng) Ⅻ,,,,運動性神經(jīng): 3.動眼神經(jīng) Ⅲ 4.滑車神經(jīng) Ⅳ 6.外展神經(jīng) Ⅵ 11.副神經(jīng) Ⅺ 12.舌下神經(jīng) Ⅻ感覺性神經(jīng): 1.嗅神經(jīng) Ⅰ

3、 2.視神經(jīng) Ⅱ 8.位聽神經(jīng) Ⅷ 混合性神經(jīng): 5.三叉神經(jīng) Ⅴ 7.面神經(jīng) Ⅶ 9.舌咽神經(jīng) Ⅸ 10.迷走神經(jīng) Ⅹ 含有副交感神經(jīng)纖維: 3.動眼神經(jīng) Ⅲ 7.面神經(jīng) Ⅶ

4、 9.舌咽神經(jīng) Ⅸ 10.迷走神經(jīng) Ⅹ 僅接受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配: 7.面神經(jīng) Ⅶ(下半部) 12.舌下神經(jīng) Ⅻ,,,一、嗅神經(jīng)(I),,,,（I級神經(jīng)元）,（II級神經(jīng)元）,(顳葉鉤回、海馬回前部及杏仁核),（與嗅覺的放射聯(lián)絡(luò)有關(guān)）,,,1、嗅覺減退：鼻腔病變

5、 前顱窩顱底骨折累及篩板2、嗅覺過敏：多見于癔癥3、幻嗅：嗅中樞(顳葉鉤回、海馬回前部及杏 仁核)刺激性病變，如顳葉癲癇的先 兆期或顳葉海馬附近的腫瘤,,,二、視神經(jīng)(II),,,視覺傳導(dǎo)徑路:視網(wǎng)膜圓柱和圓錐細胞(I)―視網(wǎng)膜雙極細胞(II)―視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(III)―視神經(jīng)－視交叉(鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉)―視束―外側(cè)膝狀體(IV)―視輻射(內(nèi)囊后肢后部)―枕葉紋

6、狀區(qū)(距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回)。,,,1、視力下降和視野缺損2、視乳頭異常：水腫、視神經(jīng)萎縮,,,視乳頭水腫,,,視神經(jīng)萎縮,,,,,視神經(jīng)損害A：病側(cè)眼視力減退或全盲伴直接光反應(yīng)消失，但間接光反應(yīng)存在，眼底可見視乳頭萎縮。多見于各種原因引起的視神經(jīng)炎，脫髓鞘性病變以及外傷、腫瘤壓迫等。,,,視交叉損害B：視交叉中央損害時，視神經(jīng)雙鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生雙顳側(cè)偏盲，多見于鞍區(qū)腫瘤，特別是垂體瘤。如病變擴及視交叉外側(cè)累及病側(cè)的顳側(cè)

7、纖維時，則患側(cè)眼全盲，對側(cè)眼顳側(cè)偏盲。見于鞍區(qū)腫瘤、視交叉蛛網(wǎng)膜炎等。,,,視束損害C：病灶同側(cè)視神經(jīng)顳側(cè)纖維和對側(cè)視神經(jīng)鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生病側(cè)眼鼻側(cè)偏盲，對側(cè)眼顳側(cè)偏盲，即對側(cè)同向偏盲，伴有“偏盲性瞳孔強直”(光束自偏盲側(cè)照射瞳孔，不出現(xiàn)瞳孔對光反射，自另側(cè)照射時則有對光反射)。多見于鞍區(qū)腫瘤。,,,視放射病變D：出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲，但因瞳孔光反射的傳入纖維已進入丘腦外側(cè)膝狀，故無偏盲性瞳孔強直。此外，視放射向后其上方和下方纖維

8、逐漸分開，故可出現(xiàn)同向上象限性盲(下方纖維受損,顳葉)或同向下象限性盲(上方纖維受損,枕頂葉)。多見于內(nèi)囊血管性病變和顳頂葉腫瘤。,,,視覺皮質(zhì)損害E：一側(cè)病變時視野改變同視放射病變，出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲或上下象限性盲，但有黃斑回避。雙側(cè)視皮質(zhì)損害時，視力喪失，但對光及調(diào)視反射存在，稱皮質(zhì)盲；刺激病變時，可出現(xiàn)光幻視或形象紀視。多見于枕葉的腦血管病、腫瘤及變性病變。,,,黃斑回避臨床意義和可能機制：   

9、0;視野檢查時，在偏盲或全盲視野內(nèi)，中心注視區(qū)約10°的范圍功能保留的現(xiàn)象稱“黃斑回避”。該現(xiàn)象的出現(xiàn)見于視放射中后部或視覺皮質(zhì)區(qū)的損害或病變。黃斑回避的可能機制：1.黃斑區(qū)由兩側(cè)大腦皮層支配，胼胝體尾部有纖維通到兩側(cè)視放射纖維的腹側(cè)，可能是聯(lián)系兩側(cè)黃斑束者。這是目前較流行的解釋。2.由于黃斑纖維很廣泛地分布在枕葉皮層，通常一個病變很難將所分布的區(qū)域完全破壞，故可呈黃斑回避現(xiàn)象。3.由于黃斑纖維終于枕葉皮層，該部有來

10、自2-3個血源的血液循環(huán)供應(yīng)，所以當(dāng)病變只阻斷一支血液循環(huán)時黃斑纖維功能不受損。,,,三、 動眼神經(jīng)(III) 滑車神經(jīng)(IV) 外展神經(jīng)(VI),,,眼肌麻痹瞳孔改變,,,動眼神經(jīng)損害：A.核性損害： 動眼神經(jīng)核群為一細長的細胞團塊，位于中腦的上丘水平大腦導(dǎo)水管周圍，雙側(cè)自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側(cè)相距甚近，而前后距相對較遠。因此，中腦病變時，多表

11、現(xiàn)為雙側(cè)的某些眼肌單個麻痹，而前端的E-W核常不累及，故瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。,,,動眼神經(jīng)損害：B.核下性損害： 表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向內(nèi)運動受限，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。因走行各段鄰近結(jié)構(gòu)不同的表現(xiàn)也不同。①中腦病變：為髓內(nèi)段動眼神經(jīng)纖維受損，常累及同側(cè)尚未交叉的錐體束，故出現(xiàn)病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，伴對側(cè)中樞性面、舌癱及肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓（Weber綜合征）。見于中腦

12、梗塞，腫瘤及腦干腦炎等。②顱底病變：僅有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，多見于大腦后動脈瘤，小腦幕切跡疝等。,,,動眼神經(jīng)損害：B.核下性損害：③海綿竇病變：早期可僅有動眼神經(jīng)麻痹，但此處病變常累及滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)，故多為全眼麻痹。此外，因同側(cè)三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支也受損害，而有顏面該兩支神經(jīng)范圍內(nèi)感覺減退或三叉神經(jīng)痛發(fā)作，角膜反射減弱或消失，如眼球靜脈回流受阻，尚有眼球突出、結(jié)合膜充血、水腫等。見于海綿竇血栓形成、海綿竇動靜脈瘺等。,,,動眼

13、神經(jīng)損害：B.核下性損害：④眶上裂病變：同海綿竇病變，但無眼球靜脈回流受阻癥狀，并因動眼神經(jīng)入眶上裂進分為上、下兩支，故有時僅表現(xiàn)為部分眼肌麻痹。見于該處腫瘤、外傷等。⑤眶內(nèi)病變：同眶上裂病變外，因同時累及視神經(jīng)，而出現(xiàn)視力減退，視乳頭水腫。見于眶內(nèi)腫瘤、炎癥等。,,,動眼神經(jīng)損害：C.核上性損害： 表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運動障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或（和）下視不能（可伴瞳孔對光反應(yīng)或（和）調(diào)視反射消失）

14、，系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運動中樞受損引起。多見于腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變以及大腦半球血管病變、腫瘤等。,,,外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、外展受限。A.核性損害： 外展神經(jīng)核位于橋腦面丘水平，被面神經(jīng)所環(huán)繞。該處病變時表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側(cè)未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler 綜合征）。多見于腦干梗塞及腫瘤。,,,外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球

15、內(nèi)斜視、外展受限。B.核下性損害：①顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長，故很易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)壓增高等。②海綿竇、眶上裂和眶內(nèi)病變：同前(動眼神經(jīng)損害)。 C.核上性損害：表現(xiàn)為雙眼同向運動障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向中樞病變引起。,,,核性眼肌麻痹：與周圍性眼肌麻痹相類似可選擇性地損害個別神經(jīng)核團而引起某一眼肌受累，呈分離性眼肌麻痹.

16、2. 常伴有腦平內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)的損害，如外展神經(jīng)核受損時面神經(jīng)纖維受損.3. 常累及雙側(cè).,,,核間性眼肌麻痹：病變損害腦干的內(nèi)側(cè)縱束，又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征。它是眼球水平同向運動的聯(lián)絡(luò)纖維，連接內(nèi)直肌核和外展神經(jīng)核，還與腦橋的側(cè)視中樞相連，實現(xiàn)眼球同向水平運動。前、后核間性眼肌麻痹，一個半綜合征。,,,核上性損害(核上性眼肌麻痹)：表現(xiàn)為雙眼同向運動障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向中樞病變引起側(cè)視麻痹。側(cè)視中樞：橋腦側(cè)視中

17、樞和皮質(zhì)側(cè)視中樞,,,1，橋腦側(cè)視中樞：位于外展神經(jīng)核附近或其中，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至同側(cè)外展神經(jīng)核及對側(cè)動眼神經(jīng)核的內(nèi)直肌核，使同側(cè)外直肌和對側(cè)內(nèi)直肌同時收縮，產(chǎn)生雙眼球向同側(cè)的側(cè)視運動。,,,橋腦側(cè)視中樞側(cè)視麻痹特點：腦干側(cè)視中樞病變時，常損及鄰近的面神經(jīng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束，而出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱和對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓及雙眼不能向病灶側(cè)注視而凝視病灶對側(cè)（病人凝視自己的癱瘓肢體，F(xiàn)oville綜合征）。見于橋腦梗塞、腫瘤

18、和脫髓鞘病等。,,,2，皮質(zhì)側(cè)視中樞：主要在額中回后部，下行纖維支配對側(cè)橋腦側(cè)視中樞，使雙眼受意志支配同時向?qū)?cè)側(cè)視。,,,皮質(zhì)側(cè)視中樞側(cè)視麻痹特點：皮質(zhì)側(cè)視中樞病變時，雙眼不能向病灶對側(cè)注視，且因受對側(cè)（健側(cè)）側(cè)視中樞的影響，雙眼向病灶側(cè)偏斜（病人凝視自己病灶）；但當(dāng)病變較輕產(chǎn)生刺激癥狀時，則雙眼向病灶對側(cè)偏斜。由于皮質(zhì)其它部位的代償作用，皮質(zhì)側(cè)視中樞產(chǎn)生的側(cè)視麻痹多為一過性。見于內(nèi)囊部位的腦血管病、額葉腫瘤等。,,,病變損害腦

19、干的內(nèi)側(cè)縱束，又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征。它是眼球水平同向運動的聯(lián)絡(luò)纖維，連接內(nèi)直肌核和外展神經(jīng)核，還與腦橋的側(cè)視中樞相連，實現(xiàn)眼球同向水平運動。前、后核間性眼肌麻痹，一個半綜合征。,核間性眼肌麻痹,,,前核間性眼肌麻痹：橋腦側(cè)視中樞與動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維受累，致患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼球可以外展但伴眼震。后核間性眼肌麻痹：橋腦側(cè)視中樞與外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受累，致患側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球可內(nèi)收。,前后

20、核間性眼肌麻痹：,,,橋腦尾端被蓋部病變侵犯橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) (皮質(zhì)下側(cè)視中或稱橋腦側(cè)視中樞)，引起向病灶側(cè)凝視麻痹（病灶同側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球不能內(nèi)收）， 若病變同時累及對側(cè)已交叉的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維，使同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對側(cè)眼球可以外展（伴眼震）。一個半綜合征：一側(cè)橋腦側(cè)視中樞和對側(cè)已交叉的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維同時受累，致患側(cè)眼球既不能內(nèi)收也不能外展，對側(cè)眼球不能內(nèi)收，可以外展但伴眼震。,一個半綜合征(one and a h

21、alf syndrome),,垂直運動麻痹：垂直運動腦干中樞位于中腦四迭體和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，皮質(zhì)中樞不明。中腦病變時引起雙眼不能同時上視或（和）下視，可伴瞳孔對光反應(yīng)或（和）調(diào)視反射消失。見于中腦的血管病變和脫髓鞘病以及腫瘤，刺激癥狀時偶可產(chǎn)生雙眼痙攣性上視(動眼危象)，見于巴金森氏綜合征等,,帕里諾綜合征（Parinaud syndrome）(四疊體綜合征) 雙眼向上垂直運動不能，是眼球垂直運動皮質(zhì)下中樞上丘損

22、害所致，如松果體瘤。上丘刺激性病變出現(xiàn)雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方（動眼危象），見于腦炎后帕金森綜合征、服用酚噻嗪等。,,瞳孔調(diào)節(jié)障礙瞳孔由動眼神經(jīng)副交感纖維（支配瞳孔括約?。┡c來自頸上交感神經(jīng)纖維（支配瞳孔擴大肌）共同調(diào)節(jié)。普通光線下正常瞳孔直徑為3－4cm.,,,光反射傳導(dǎo)徑路:視網(wǎng)膜---視神經(jīng)---視交叉---視束---中腦頂蓋前區(qū)---Edinger-Westphal核---動眼神經(jīng)---睫狀神經(jīng)節(jié)---瞳孔括約肌。,,,,

23、,霍納征(Horner sign)：典型表現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮?。ㄒ话慵s2mm,瞳孔開大肌麻痹）、眼裂變?。ú€板肌麻痹）、眼球輕度內(nèi)陷（眼眶肌麻痹），可伴患側(cè)面部無汗。,,,,,輻輳及調(diào)節(jié)反射: 注視近物時雙眼球會聚及瞳孔縮小反應(yīng)反射，徑路尚不明確?？s瞳與會聚不一定同時受損，會聚功能差見于帕金森病及中腦病變，縮瞳反應(yīng)喪失見于白喉（睫狀神經(jīng)損傷）或中腦炎癥。,,,阿羅瞳孔（Aargyll Roberson pupil）：表現(xiàn)為光反射消失

24、，調(diào)節(jié)反射存在。為頂蓋前區(qū)病變，使光反射徑路受損，經(jīng)典病因為神經(jīng)梅毒，脊髓癆，多發(fā)性硬化。 ①視網(wǎng)膜對光有感受性，即視網(wǎng)膜和視神經(jīng)無異常；②瞳孔??；③瞳孔對光反射消失；④調(diào)節(jié)反射正常；⑤毒扁豆堿滴眼可引起縮瞳，而阿托品滴眼擴瞳不完全；⑥瞳孔形態(tài)異常（不正圓和邊緣不規(guī)則）和不對稱；⑦這些障礙為恒久性，多呈雙側(cè)性，偶為一側(cè)性。,,,艾迪瞳孔（Adie pupil）： 又稱強直性瞳孔，其臨床意義不明。表現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，只

25、在暗處用強光持續(xù)照射時瞳孔緩慢收縮，停止光照后瞳孔緩慢散大；調(diào)節(jié)反射也緩慢出現(xiàn)和緩慢恢復(fù)；多見于中青年女性(30歲以下)；常伴四肢腱反射消失(下肢明顯)。若伴節(jié)段性無汗和直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征?！。ㄒ唬┩耆?定型的瞳孔強直與膝腱反射消失。（二）不完全型 有四種情況：　　1.只有瞳孔強直；　　2.非定型的瞳孔強直（虹膜麻痹）；　　3.膝腱反射消失伴有非定型的瞳孔強直；　　4.只有膝腱反射消失。,,,四、三叉神經(jīng)(V

26、),,,皮膚粘膜痛、溫和觸覺周圍感受器(三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支)---三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)(I)---三叉神經(jīng)脊束---三叉神經(jīng)脊束核(痛溫覺纖維終止至此)和感覺主核(觸覺維)(II)---交叉到對側(cè)成三叉丘系上行---經(jīng)腦干---丘腦腹后內(nèi)側(cè)核(III)---丘腦皮質(zhì)束---內(nèi)囊后肢---大腦皮質(zhì)中央后回下1/3區(qū)。 三叉神經(jīng)運動核---下頜神經(jīng)(卵園孔出顱)---支配顳肌，咬肌，翼狀肌(將下頜推向前和推向下)和鼓膜張肌。,

27、,感覺功能：用圓頭針、棉簽及盛有冷熱水的試管分別檢測面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺、溫覺(三叉神經(jīng)脊束核)和觸覺(三叉神經(jīng)感覺主核)，內(nèi)外側(cè)對比，左右兩側(cè)對比。深感覺纖維終止于三叉神經(jīng)中腦核。周圍性支配指眼支、上頜支和下頜支；核性支配由于接受痛溫覺纖維的脊束核接受傳入纖維的部位不同，口周纖維止于核上部，耳周纖維止于核下部，脊束核部分損害可產(chǎn)生面部蔥皮樣分離性感覺障礙。,,運動功能：檢查時 首先囑患者用力做咀嚼動作，以雙手壓緊顳

28、肌、咬肌，而感知其緊張程度，是否有肌無力、萎縮及是否對稱等。然后囑患者張口，以上下門齒中縫為標(biāo)準，判定其有無偏斜，如一側(cè)翼肌癱瘓，則下頜偏向病側(cè)。,,反射：1.角膜反射: 用捻成細束的棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)為雙側(cè)的瞬目動作。受試側(cè)的瞬目動作稱直接角膜反射，受試對側(cè)為間接角膜反射。角膜反射通路為：角膜－三叉神經(jīng)眼支－三叉神經(jīng)感覺主核－雙側(cè)面神經(jīng)核－面神經(jīng)－眼輪匝?。蝗缡茉噦?cè)三叉神經(jīng)麻痹，則雙側(cè)角膜反射消失，健側(cè)受試仍可引起雙側(cè)角

29、膜反射；2.下頜反射：患者略張口，輕叩擊放在其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提，腦干的上運動神經(jīng)元病變時呈現(xiàn)增強。,,,五、面神經(jīng)(VII),,,,,運動路徑： 在腦橋尾端背蓋部腹外側(cè)面的面神經(jīng)核發(fā)出纖維，先向后近中線繞過外展神經(jīng)核(內(nèi)膝)，再向前下行，在腦橋下橋下緣鄰近聽神經(jīng)處穿出腦橋，在聽神經(jīng)上方進入內(nèi)耳孔，再經(jīng)面神經(jīng)管下行，在膝狀神經(jīng)節(jié)處轉(zhuǎn)彎出莖乳孔，支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的面肌，以及耳部肌、枕肌、頸闊肌和

30、鐙骨機等。支配面上部各肌(額肌、皺眉肌和眼輪匝肌)的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束控制，支配面下部各肌(頰肌、口輪匝肌)額神經(jīng)元僅接受對側(cè)皮質(zhì)延髓束控制。,,,感覺路徑：味覺纖維起自面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)元，周圍支與面神經(jīng)運動纖維伴行，在面神經(jīng)管內(nèi)下部與之分離，形成鼓索神經(jīng)，后加入舌神經(jīng)，支配舌前2/3的味覺；中樞支形成面神經(jīng)的中間支進入腦橋，與舌咽神經(jīng)的味覺纖維一起終止于孤束核，從孤束核發(fā)出纖維至丘腦，最后終止于中央后回下部。,,,面神經(jīng)

31、還有從腦橋上涎核發(fā)出的副交感纖維，經(jīng)中間纖維、舌神經(jīng)，至頜下神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維支配舌下腺和頜下腺的分泌，淚腺分泌纖維經(jīng)巖淺大神經(jīng)走行。 鼓索與面神經(jīng)分離前的面神經(jīng)病變伴舌前2/3味覺喪失和唾液分泌障礙；發(fā)出鐙骨肌支以上的面神經(jīng)受損伴同側(cè)舌前2/3味覺喪失、唾液分泌障礙和聽覺過敏。,,,感覺路徑：一般軀體感覺少許感覺纖維起自面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)元，接受來自鼓膜，內(nèi)耳，外耳及外耳道皮膚的感覺。,,,,面神經(jīng)為混合神經(jīng)，以支配面

32、部表情肌的運動為主，尚有支配舌前2／3的味覺纖維。 運動功能：觀察患者的額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，囑患者做皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，觀察有無癱瘓及是否對稱。一側(cè)面神經(jīng)中樞性癱瘓:病變對側(cè)下半面部表情肌癱瘓。一側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹:同側(cè)面部所有表情肌均癱瘓。,,,味覺檢查：囑患者伸舌，檢查者以棉簽蘸取少量食糖、食鹽、醋酸或奎寧溶液，涂于舌前部的一側(cè)，識別后用手指出事先寫在紙上的酸、甜、咸、苦四個字

33、之一，其間不能講話、不能縮舌、不能吞咽。每次試過一種溶液需用溫水漱口，并分別檢查舌的兩側(cè)以對照。,,,面神經(jīng)受累水平不同出現(xiàn)不同的伴發(fā)癥狀，如膝狀神經(jīng)節(jié)病變出現(xiàn)Hunt綜合征，表現(xiàn)周圍性面癱，伴同側(cè)舌前2/3味覺障礙、聽覺過敏、唾液和淚液分泌障礙，以及患側(cè)乳突部疼痛、耳廓和外耳道感覺減退、外耳道或鼓膜皰疹等。,,,周圍性面癱:通常表現(xiàn)同側(cè)表情?。ò~肌）癱瘓。面神經(jīng)受累水平不同出現(xiàn)不同的伴發(fā)癥狀，如膝狀神經(jīng)節(jié)病變出現(xiàn)Hunt綜合征.

34、Hunt綜合征:表現(xiàn)周圍性面癱，伴同側(cè)舌前2/3味覺障礙、聽覺過敏、唾液和淚液分泌障礙，以及患側(cè)乳突部疼痛、耳廓和外耳道感覺減退、外耳道或鼓膜皰疹等。,,,橋腦病變：在橋腦內(nèi)，面神經(jīng)核發(fā)出纖維環(huán)繞外展神經(jīng)核出腦。當(dāng)橋腦病變累及面神經(jīng)時，外展神經(jīng)及位于橋腦腹側(cè)的錐體束均難于幸免，故出現(xiàn)病灶同側(cè)的周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，及病灶對側(cè)肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征）。見于橋腦梗塞、腫瘤及多發(fā)性硬化等。小

35、腦橋腦角病變：除面神經(jīng)受損外，因累及鄰近的三叉神經(jīng)、位聽神經(jīng)及小腦，故周圍性面癱外，還分別出現(xiàn)面部麻木、疼痛、咀嚼肌無力及萎縮，耳鳴、耳聾、眩暈以及共濟失調(diào)等，稱為“小腦橋腦角綜合征”。多見于該部腫瘤（尤以聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤多見），蛛網(wǎng)膜炎等。,,,面神經(jīng)管病變：除周圍性面癱外，因蹬骨神經(jīng)和鼓索神經(jīng)也常受累，常伴聽力過敏和舌前2/3味覺喪失。多見于面神經(jīng)炎、乳突炎及手術(shù)損傷等。如病變位于膝狀神經(jīng)節(jié)，則因多系帶狀皰疹病毒感染所致故有耳廓

36、部的帶狀皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。莖乳孔以外：僅有病側(cè)周圍性面癱。見于腮腺腫瘤等。 肌源性面癱：雙側(cè)面肌肌肉活動障礙引起，雙眼閉合及示齒不能、表情呆滯、飲水自口角外流。見于重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良等。,,,六、前庭蝸神經(jīng)(VIII),,,耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)徑路:聽螺旋器(Corti器)―內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)雙極細胞(I)―耳蝸神經(jīng)(與前庭神經(jīng)一起)―內(nèi)聽道―內(nèi)耳孔(入顱)―腦橋尾端進入腦橋―耳蝸神經(jīng)核的腹側(cè)、背側(cè)(II)―

37、斜方體(交叉)―外側(cè)丘系(對側(cè)與同側(cè))==》―>頂蓋脊髓束―頸胸髓前角細胞―>頸?。花D>頂蓋延髓束―眼球運動神經(jīng)核―眼??；―>四疊體下丘(聽反射中樞)(交叉)―內(nèi)側(cè)膝狀體(III)―內(nèi)囊后肢―聽反射―聽覺中樞―顳上回、顳橫回后部。,,蝸神經(jīng)：是傳導(dǎo)聽覺的神經(jīng)，損害時可出現(xiàn)耳聾和耳鳴。常用耳語、表聲或音叉進行檢查，聲音由遠及近，測量患者單耳(另側(cè)塞住)能夠聽到聲音的距離，再同另一側(cè)耳比較，并和檢查者比較。如

38、要獲得準確的資料尚需使用電測聽計進行檢測。傳音(傳導(dǎo))性耳聾：見于外耳和中耳病變，如外耳道異物或耵聹、中耳炎或骨膜穿孔。傳導(dǎo)性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)。,,感音(神經(jīng))性耳聾：A.耳蝸性聾：內(nèi)耳病變所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神經(jīng)性聾：聽神經(jīng)病變所致，如聽神經(jīng)瘤等；C.中樞性聾：蝸神經(jīng)核和核上聽覺通路病變所致，如腦干血管病、腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化，常為雙側(cè)。耳蝸性聾與神經(jīng)性聾可通過重振試驗(復(fù)聰現(xiàn)象

39、)區(qū)別，聲音強度增高時，前者患耳聽力提高近于正常(為陽性)，后者無反應(yīng)。感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過音叉試驗加以鑒別。,,Rinne試驗：亦即骨導(dǎo)氣導(dǎo)比較試驗，將128Hz的震動音叉置于患者一側(cè)耳后乳突上，至患者的骨導(dǎo)(bone conduction，BC)不能聽到聲音后，將音叉置于該側(cè)耳旁，直至患者的氣導(dǎo)(air conduction，AC)聽不到聲音為止；再測另一側(cè)；正常時氣導(dǎo)約為骨導(dǎo)的2倍；感音性耳聾時，氣導(dǎo)長

40、于骨導(dǎo)(兩者均縮短或消失)；傳導(dǎo)性耳聾時，骨導(dǎo)長于氣導(dǎo)；Weber試驗：即雙側(cè)骨導(dǎo)比較試驗，將震動的音叉置于患者的額頂正中，正常時感覺聲音位于正中；傳導(dǎo)性耳聾時聲響偏于病側(cè)；感音性耳聾時聲響偏于健側(cè)。,,,,前庭神經(jīng)傳導(dǎo)徑路： 三個半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊－內(nèi)耳前庭神經(jīng)雙極細胞(I)－前庭神經(jīng)(和蝸神經(jīng)在一起)－內(nèi)聽道－內(nèi)耳孔(入顱)－腦橋尾端進入腦橋－前庭神經(jīng)核的上核、內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、下核(II)－各核發(fā)出纖維至小腦(絨

41、球及小節(jié))、上部頸髓前角細胞，參與內(nèi)側(cè)縱束(與III、IV、VI腦神經(jīng)核聯(lián)系)，反射性調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動等。,,前庭神經(jīng)：其聯(lián)系廣泛，受損時可出現(xiàn)眩暈、眼震、平衡障礙等。觀察患者有無自發(fā)性癥狀，還可以通過誘發(fā)實驗觀察誘發(fā)的眼震的情況以判定前庭功能，常用的誘發(fā)實驗有：溫度刺激試驗和轉(zhuǎn)椅試驗即加速刺激試驗。,,周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別,眩暈的特點眼球震顫耳鳴和聽力下降自主神經(jīng)癥狀發(fā)作與體位的關(guān)系 腦損害表現(xiàn),,眼震：為

42、眼球自發(fā)性或誘發(fā)性的左右上下或旋轉(zhuǎn)性的擺動和震蕩，當(dāng)前庭器官、前庭纖維、內(nèi)側(cè)縱束和前庭小腦束病變時均可出現(xiàn)。周圍性前庭性眼震多為單向性、水平性或水平與旋轉(zhuǎn)性，伴嚴重眩暈；中樞性前庭性眼震可為雙側(cè)性，純水平性、垂直或旋轉(zhuǎn)性，眩暈很輕。腦干被蓋部病變以垂直眼震為特證。,,,,,七、舌咽神經(jīng)(IX) 迷走神經(jīng)(X),,,A.感覺：起自巖上神經(jīng)節(jié)和巖下神經(jīng)節(jié)―>中樞支―>延髓孤束核 ―>周圍支分布于―>①舌后1

43、/3味覺；②咽部、軟腭、舌后1/3、扁桃體、雙側(cè)腭弓、耳咽管和鼓室，司粘膜感覺；③竇神經(jīng)―分布于頸動脈竇和頸動脈球，參與呼吸、血壓和脈搏的調(diào)節(jié)反射。一般軀體感覺：起自頸靜脈神經(jīng)節(jié)(上神經(jīng)節(jié))―>周圍支分布于耳后部分皮膚―>中樞支―>三叉神經(jīng)脊束核。B.運動：起自疑核―分布于莖突咽肌―提高咽穹隆。C.副交感：起自下涎核―鼓室神經(jīng)、巖淺小神經(jīng)，終止于耳神經(jīng)節(jié)—支配腮腺。,,舌咽神經(jīng)(IX),,,一般軀體覺纖維：起

44、自頸靜脈神經(jīng)節(jié)(上神經(jīng)節(jié))―>周圍支分布于外耳道和耳廓凹面部分皮膚―>中樞支―>三叉神經(jīng)脊束核。一般內(nèi)臟感覺纖維：起自結(jié)狀神經(jīng)節(jié)(下神經(jīng)節(jié))―>周圍支分布于胸腹腔臟器―>中樞支―>延髓孤束核。運動：起自疑核―>分布于軟腭、咽及喉部肌。副交感纖維：起自迷走神經(jīng)背核―>分布于胸腹腔臟器，支配副交感功能。,迷走神經(jīng)(X),,舌咽神經(jīng)Ⅸ和及迷走神經(jīng)Ⅹ: 二者的解剖和功能關(guān)系密切，常同時

45、受累，故常同時檢查。運動功能檢查：注意觀察患者說話有無鼻音、聲音嘶啞，甚至完全失音，詢問有無飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；然后囑患者張口，觀察其懸雍垂是否居中，雙側(cè)腭咽弓是否對稱；囑患者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等；一側(cè)麻痹時，病側(cè)腭咽弓低垂，軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能。延髓麻痹表現(xiàn)聲音嘶啞、飲水反嗆、吞咽困難和構(gòu)音障礙等一組癥狀。,,感覺功能檢

46、查：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭或咽后壁，觀察有無感覺。,味覺檢查：舌咽神經(jīng)支配舌后1／3味覺，同面神經(jīng)味覺檢查法。,,反射檢查：咽反射：囑患者張口，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，正常時出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心、作嘔反應(yīng)；,,,,,1 真性球麻痹： 伴咽部感覺缺失、咽反射消失、舌肌萎縮及震顫等。為延髓運動神經(jīng)核如疑核、舌下神經(jīng)核，舌咽、迷走和舌下神經(jīng)等下運動神經(jīng)元損害所致。常見的急性病因如椎基底動脈疾病、Guillain

47、-Barre綜合癥、多發(fā)性硬化和肉毒中毒等，慢性病因包括進行性延髓麻痹、延髓空洞癥和顱底腫瘤等。2 假性球麻痹： 咽部感覺及咽反射存在，無舌肌萎縮和震顫，常有下頜反射（＋），掌頜反射亢進和強哭、強笑等；為雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致。常見的病因是腦血管疾病，以及炎癥、脫髓鞘病和變性病等。真性球麻痹和假性球麻痹的鑒別,,,八、副神經(jīng)(XI),,,延髓支起自疑核-頸靜脈孔出顱-部分加入迷走神經(jīng)-構(gòu)成喉返神經(jīng)-支配聲

48、帶運動。脊髓支起自頸髓1-5前角-經(jīng)枕骨大孔入顱-與部分延髓支匯合再經(jīng)頸靜脈孔出顱-支配胸鎖乳突肌和斜方肌。,,,,,,檢查時讓患者向兩側(cè)分別做轉(zhuǎn)頸動作并加以阻力，比較兩側(cè)胸鎖乳突肌收縮時的輪廓和堅實程度。斜方肌的功能為將枕部向同側(cè)傾斜，抬高和旋轉(zhuǎn)肩腫并協(xié)助臂部的上抬，雙側(cè)收縮時導(dǎo)致頭部后仰。檢查時可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時加以阻力，一側(cè)副神經(jīng)損害時可見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮、垂肩和斜頸，聳肩(病側(cè))及轉(zhuǎn)頸(向?qū)?cè))無力或

49、不能。,,,九、舌下神經(jīng)(XII),,,舌下神經(jīng)核位于延髓第四腦室底部，其軸突在橄欖體和錐體之間出髓，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，支配同側(cè)舌肌。舌下神經(jīng)核只接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。舌向外伸出主要為頦舌肌向前推的作用，內(nèi)縮回主要為舌骨舌肌的作用。,,,,,,,,觀察舌在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)，然后囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。一側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌向病側(cè)偏斜；核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮，核性損害可見明顯的肌束顫動，核上性損害