協(xié)和神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 定 位 診 斷,1.顱神經(jīng)：12對顱神經(jīng),2.運動系統(tǒng): 上下運動神經(jīng)元，維體外系，小腦,3.感覺系統(tǒng): 各種淺,深感覺障礙,4.反射: 淺反射,深反射,病理反射等,5.神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的表現(xiàn)及定位診斷,,神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的 定位診斷,定位診斷：主要依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲得的陽性體征，運用神經(jīng)解剖生理知識來確定的。首發(fā)癥狀常常啟示病變的主要部位，也有助于說明病變的性質(zhì)。癥狀的演變過程可說明病

2、變擴展的方式和范圍。,定位首先要明確病變?yōu)榫衷钚浴⒍嘣钚曰驈浡浴⑾到y(tǒng)性。局灶性病變只累及神經(jīng)系統(tǒng)的一個局限部位，如橈神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹。多灶性是病變分布在兩個或兩個以上的部位，如多發(fā)性硬化。彌漫性病變指比較彌散地侵犯兩側(cè)對稱的周圍神經(jīng)或腦等。系統(tǒng)性是指病變選擇地損害某些功能系統(tǒng)或傳導束，如運動神經(jīng)元病、亞脊髓聯(lián)合變性等。,原則上盡量以一個局灶來解釋，如不合理，則考慮病變?yōu)槎嘣钚曰驈浡?。其次，要明確神經(jīng)系統(tǒng)損害的

3、水平，病變是周圍性，還是中樞性。,大腦半球：額葉、頂葉、顳葉、枕葉內(nèi)囊基底節(jié)間腦：丘腦、下丘腦腦干：延髓、橋腦、中腦,,,言語中樞在左側(cè)半球，部分左利手者則在右側(cè)，習慣上稱大腦左則半球為優(yōu)勢半球，左則大腦半球在言語、邏輯思維、分析、計算方面起重要作用，右則則在音樂、美術、綜合能力、空間形狀等方面占優(yōu)。,投射特點,交叉（對側(cè)支配）,倒置（但頭不倒置）,,,,,額葉,額葉損害的定位診斷1.精神障礙：  記憶減

4、退，注意力不集中，智能障礙，個性與人格改變，情緒改變，甚至定向障礙、癡呆，大小便也不能自理 （額葉前部）2.癲癇       （中央前回刺激性病變）3.單癱或偏癱       （中央前回破壞性病變）4.運動性失語         &#

5、160;   （左側(cè)額下回后部）5.失寫                   （左側(cè)額中回后部）6.兩眼同向側(cè)視障礙       （額中回后部）7.強握與摸索反射         （額上回后

6、部）8.尿潴留伴截癱          （旁中央小葉）9.Foster-Kennedy綜合征  （一側(cè)額底腫瘤）10.共濟失調(diào)               （額橋小腦束）,,,額葉,（1）額葉前部以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，表情淡漠

7、，反應遲鈍，缺乏始動性和內(nèi)省力思維和綜合能力下降，故表現(xiàn)為癡呆和人格改變?？捎行目旎蛞准づ?。,,,額葉,（2）中央前回處皮質(zhì)為運動中樞，刺激性病灶產(chǎn)生對側(cè)上肢、下肢或面部的抽搐（Jackson癲癇），也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。破壞性病灶多引起單癱，中央前回上部受損產(chǎn)生下肢癱瘓；下部受損引起上肢癱及面癱。旁中央小葉損害：痙攣性截癱、尿潴留。,,,額葉,（3）左側(cè)半球（優(yōu)勢半球）受損產(chǎn)生運動性失語（Broca區(qū)）。,,,額葉,（4）書寫障礙

8、：優(yōu)勢半球額中回后部（書寫中樞）損害 ，書寫不能，失寫癥。,,,額葉,（5）額中回后部有側(cè)視中樞，受損時引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變時則向病灶對側(cè)斜視 。,,,額葉,（6）額葉后部近中央前回受損可產(chǎn)生對側(cè)上肢強握與摸索反射。,,,額葉,（7）額葉性共濟失調(diào)：可產(chǎn)生對側(cè)肢體共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，這是由于影響了額葉腦橋小腦徑路的額橋束纖維,多無眼球震顫。額葉前部的病變早期癥狀往往不明顯。,,,額葉,（8）Foster-kennedy綜

9、合征。,,,頂葉,頂葉損害的定位診斷1.感覺性癲癇          （中央后回頂葉后部上刺激性）2.偏身感覺障礙         （中央后回頂葉后部上破壞性）3.失用（雙側(cè)）         （左緣上回）4.體象障礙  &#

10、160;          （右側(cè)頂葉）     ⑴自體失認：不能認識對側(cè)身體存在。 （右側(cè)近角回）    ⑵病覺缺失：否認左側(cè)偏癱存在 （右側(cè)近緣上回）5.對側(cè)同向下象限盲    （視輻射上部）6.Gerstmann綜合

11、征：    （優(yōu)勢側(cè)頂葉角回）     手指失認癥；失寫癥；失左右定向癥；失算癥。 7.失讀                （左角回）8.觸覺忽略：同時觸覺刺激，病灶對側(cè)不知。 （任一側(cè)頂葉）,,,

12、頂葉,（1）感覺：A、感覺性癲癇發(fā)作：刺激性病灶時，病人神志清楚，病變對側(cè)某部肢體或半身麻木、刺疼，并按一定方式擴散，然后終止或出現(xiàn)肌肉抽搐，甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作。B、皮質(zhì)感覺障礙（破壞性病灶）。,,,頂葉,（2）體象障礙， 自體失認：不能認識對側(cè)身體存在。 (右側(cè)頂葉近角回處)病覺缺失：否認左側(cè)偏癱存在（偏癱無知癥）。 （右側(cè)近緣上回）失肢體感和幻多肢：右側(cè)頂葉病變。,,,頂葉,(

13、3)Gerstmann綜合征：優(yōu)勢側(cè)頂葉角回計算不能、書寫不能、不能識別手指、左右認識不能。頂葉角回,,,頂葉,(4)失用癥：優(yōu)勢側(cè)頂葉緣上回運動性失用、觀念性失用、結(jié)構(gòu)性失用、觀念運動性失用,,,頂葉,(5)：頂葉深部視輻射上部損害，出現(xiàn)對側(cè)同向下象限盲。,,,顳葉,顳葉損害的定位診斷1.感覺性失語       （主側(cè)顳上回后部）2.顳葉癲癇 

14、            （海馬、鉤回等）3.精神癥狀：主要為人格改變，情緒異常。類偏狂、記 憶障礙，精神遲鈍。 (顳葉廣泛病變)4.命名性失語(健忘性失語)   （主側(cè)顳中下回后部）5.對側(cè)同向上象限盲    （顳葉深部視輻射下部）6.聽覺障礙    

15、        （顳上回后部或聽覺聯(lián)絡區(qū)）7.幻覺,,,顳葉,(1)感覺性失語 命名性失語,,,顳葉,(2)精神運動性癲癇、顳葉癲癇：鉤回發(fā)作是顳葉癲癇的典型表現(xiàn)，發(fā)作時病人突然嗅到或嘗到一種異樣的惡臭或怪味，也可有自動癥、夢游、精神行為異常。,,,枕葉,枕葉損害的定位診斷視覺障礙：同向偏盲、幻視、視覺失認視物變形,,,語 言 障 礙（主側(cè)半球）  

16、;━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 分  類         受  損  部  位         臨  床  表  現(xiàn)

17、──────────────────────────────────────1.運動性失語    額下回后部(Broca區(qū))       能理解別人言語，但說不出話來。2.感覺性失語    顳上回后部(Wernicke區(qū))   聽覺正常，但聽不懂別人及自己的講話。3.完全性失語      &#

18、160;  1  ＋  2             不能理解別人的言語，亦說不出話來。4.命名性失語    顳葉中、下回后部     能講述物品的用途，但不能講出該物的名稱       

19、0;                                 可跟別人說出該物名，但很快就忘記。5.失  寫  癥    額中回后部

20、                手無癱瘓或共濟失調(diào)，但不能書寫。6.失  讀  癥    頂葉角回                  視覺無

21、障礙，但不能閱讀。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,,,邊緣系統(tǒng),邊緣系統(tǒng)： 包括扣帶回、海馬回、鉤回,杏仁核,丘腦前核,乳頭體核以及丘腦下部等結(jié)構(gòu)。 丘腦前核接受乳頭丘腦束，發(fā)出纖維至扣帶回皮質(zhì)。乳頭體核是腳間窩的一對隆起，是邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)下核。邊緣系統(tǒng)與大腦皮層、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有廣泛的聯(lián)系。 損害時出現(xiàn)情緒癥狀、記憶喪失、意識障礙、幻覺（嗅、味、視、

22、聽）、行為異常、智能障礙等精神癥狀，如單純皰疹性腦炎。,,,內(nèi) 囊,內(nèi)囊 內(nèi)囊是豆狀核內(nèi)側(cè)的白質(zhì)纖維，其后內(nèi)側(cè)為丘腦，前內(nèi)側(cè)為尾狀核。水平切面上，內(nèi)囊呈尖端向內(nèi)的鈍角形，分為前肢(位于尾狀核和豆狀核之間）、膝部（位于前后肢相聯(lián)處）、后肢（位于豆狀核和丘腦之間）。 外囊位于豆狀核和屏狀核之間的白質(zhì)部分，屏狀核位于豆狀核和島葉之間的薄層皮質(zhì)。,,,,,大多數(shù)內(nèi)囊病變只損害運動系統(tǒng)，系錐體束病變所至，因錐體束位于

23、內(nèi)囊膝部及后肢前部，相當于內(nèi)囊的中心區(qū)域，故較易受損，患者只表現(xiàn)對側(cè)半身癱瘓，而無感覺障礙。如病變向后擴展而累及感覺纖維時，側(cè)合并對側(cè)半身的感覺障礙。如內(nèi)囊后肢后部發(fā)生病變時，則產(chǎn)生對側(cè)半身感覺障礙、同向偏盲、對側(cè)輕度聽覺障礙。,內(nèi) 囊,傳統(tǒng)的概念上的基底節(jié)由尾狀核、豆狀核(殼核和蒼白球)、屏狀核和杏仁核組成；位于中腦的黑質(zhì)和位于丘腦底部的丘腦底核(又稱Luy核),雖不屬傳統(tǒng)基底節(jié)范疇，但在運動調(diào)控方面與紋狀體有密切的聯(lián)系，一

24、般也將其歸入到基底節(jié)之中；紋狀體下方的－些結(jié)構(gòu)包括伏隔核、嗅結(jié)節(jié)和無名質(zhì)背側(cè)部組織結(jié)構(gòu)及纖維聯(lián)系上同紋狀體非常相似，也將其視為基底節(jié)的一部分。,基底節(jié),紋狀體,,背側(cè)部→新紋狀體,腹側(cè)部→邊緣紋體(嗅球、伏隔核),,尾狀核,殼 核,蒼白球GP,,黑 質(zhì)(SN),,丘腦底核(Luy核)(STN),腹側(cè)部(無名質(zhì)),背側(cè)部,,外側(cè)部GPe,內(nèi)側(cè)部GPi,(舊紋狀體),網(wǎng)狀部SNr,致密部SNc,,,GPi-SNr復合體,(內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)

25、網(wǎng)狀部),基底節(jié),,,,,,,,,紅核,黑質(zhì),丘腦底核,蒼白球（舊紋狀體）,殼核,尾狀核,屏狀核,,,丘腦,,新紋狀體,,,基底節(jié) 基底節(jié)為大腦兩面半球深部的灰質(zhì)塊，由尾狀核和蒼白球組成。紅核、黑質(zhì)、丘腦底核包括在內(nèi)。它們是錐體外系的中繼核,除各核纖維相互聯(lián)系外，接受大腦皮質(zhì)傳來的沖動，然后蒼白球發(fā)出纖維至丘腦而與大腦皮質(zhì)聯(lián)系，蒼白球的下行纖維通過紅核、黑質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等影響脊髓下運動神經(jīng)元，與大腦皮質(zhì)和小腦協(xié)同調(diào)節(jié)隨

26、意運、肌張力和姿勢反射，也參與復雜行為的調(diào)節(jié)。,基底節(jié)病變主要表現(xiàn)為肌張力變化和不自主運動兩大類癥狀。蒼白球和黑質(zhì)病變多表現(xiàn)為運動減少和肌張力增高，如帕金森??；尾狀核和殼核病變多表現(xiàn)為運動增多和肌張力減低，如舞蹈??；丘腦底核病變可發(fā)生偏側(cè)投擲運動。,基底節(jié),丘腦： 為各種感覺（嗅覺除外）進入大腦之前的最末級中繼核。 （1）對側(cè)偏身感覺障得: 軀干和肢體往往較面部重，深感覺減退往往較淺感覺重。觸、痛、溫覺的閾值常增高，

27、輕微刺激可產(chǎn)生不愉快感覺，甚至呈放射狀、燒灼樣、撕裂樣疼痛。一般的視覺和聽覺刺激（優(yōu)美的音樂）亦可引起不愉快感覺。對側(cè)偏身的難以言語形容的自發(fā)性疼痛和感覺異常，隨情緒波動或高度疲憊而加重。止痛劑往往無效，抗EP藥可有幫助。,丘 腦,（2）對側(cè)動作性（意向性）震顫或偏身共濟失調(diào)伴舞蹈徐動癥。此可能是病變損及小腦丘腦束、紅核丘腦束、蒼白球束。（3）情緒不穩(wěn)，強迫性哭笑傾向，和邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系受損有關。,丘 腦,下丘腦:是一個非常重

28、要的植物神經(jīng)中樞，又是一個具有決定意義的內(nèi)分泌腺體，除與垂體聯(lián)系外，它與腦干、丘腦基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)以及大腦皮質(zhì)間存在著密切的聯(lián)系，它的某些神經(jīng)元（視上核、視旁核）還具有內(nèi)分泌功能，通過神經(jīng)纖維和垂體門脈系統(tǒng)控制垂體的功能。于丘腦下溝的下方。含有視前核、視上核、室旁核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核、灰結(jié)節(jié)核、乳頭體核、后核等。,下丘腦,（1）尿崩癥 視上核、視旁核或下丘腦垂體束受損均可引起抗利尿激素（AHD）分泌不足的尿崩癥。表現(xiàn)為多尿、煩渴、

29、多飲。（2）體溫調(diào)節(jié)障礙 下丘腦前端損害常見中樞性發(fā)熱。急性腦血管病、腦挫傷可導致致命性高熱，特點是散熱困難、四肢厥冷、皮膚干燥，無感染征候，白細胞不增高，同時對解熱劑無效。體溫過低見于下丘腦尾端病變。,下丘腦,（3）攝食異常 下丘腦腹內(nèi)側(cè)核（飽足中樞）損害后病人攝食量顯著增加，呈下丘腦性肥胖；灰結(jié)節(jié)的外側(cè)區(qū)（飲食中樞）損害后，病人便顯著厭食極度消瘦。 （4）性功能障礙 下丘腦的促性腺中樞釋放促性腺垂體激素

30、；性行為的抑制中樞受損時出現(xiàn)性早熟。 （5）睡眠、覺醒異常 其損害可引起多睡。,下丘腦,（6）胃、十二指腸潰瘍和出血 其原因有人認為是交感縮血管纖維的麻痹導致粘膜下血管擴張和出血，也有人認為是迷走神經(jīng)的過度活動，使胃腸肌肉收縮，引起局部缺血所致。 （7）下丘腦病損，特別是手術損傷，腦血管意外，腦干損傷及其它危重病人，常見到消化道出血，可能與下丘腦前部及其下行纖維受損有關。,下丘腦,,大腦腳綜合征(Weber

31、 syndrome)紅核綜合征(Benedikt syndrome),,,,,橋腦腹外側(cè)綜合征(Millard-Gubler syndrome)橋腦背蓋下部綜合征閉鎖綜合征(locked-in syndrome),,,,,延橋背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)延髓旁正中綜合征(Dejerine syndrome),,,,(繩狀體),脊髓外部結(jié)構(gòu),,,,,,,,31對脊神經(jīng)頸,腰膨大脊髓節(jié)

32、段與椎體對應關系 下頸段高一椎體 上中胸段高2椎體 下胸段高3椎體 腰段相當T10-T12椎體 骶段相當T12-L1椎體馬尾,,,馬尾L2-C0,,,頸膨大C5-T2,,,腰膨大L1-S2,脊髓外部結(jié)構(gòu),,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,側(cè)角C8-L2 C8-T1 S2-S4,,脊髓反射,牽張反射屈曲反射脊髓休克,,,,,,脊髓的血液循環(huán),,脊髓病變的臨床特點,

33、主要表現(xiàn)：運動、感覺和自主神經(jīng)脊髓不同部位損害的特點 脊髓半切綜合征Brown-Sequard syndrome：運動、深感覺，淺感覺 脊髓橫貫性損害 高頸段：運動、感覺、呼吸麻痹、呃逆、下延髓癥狀 頸膨大：運動、感覺、Horner征、神經(jīng)根刺激癥狀、上肢反射 胸 段：運動、感覺(確定損害平面)、尿便障礙、Beevor征 腰膨大：運動、感覺(雙下肢及會陰) 、尿便障礙、下