中樞神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

1、臨床神經(jīng)病學(xué) 概述,是人體最精細(xì)的系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦，脊髓）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)，脊神經(jīng)）兩個(gè)部分。前者主管分析綜合體內(nèi)外環(huán)境傳來的信息；后者主管傳遞神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀按其發(fā)病機(jī)制可分為四類：缺損癥狀、刺激癥狀、釋放癥狀、斷聯(lián)休克癥狀,缺損癥狀：指神經(jīng)組織受損使正常神經(jīng)功能減弱 或缺失（三偏征，面神經(jīng)炎）刺激癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后產(chǎn)生的過度興奮 表現(xiàn)（

2、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激性病變—部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ）（ 腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛）釋放癥狀：CNS受損-對(duì)低級(jí)中樞控制功能減弱- 低級(jí)中樞的功能表現(xiàn)出來（錐體束征）休克癥狀：CNS急性局部性嚴(yán)重病變引起與之功 能相關(guān) 的遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能短暫缺失 （腦休克，脊髓休克）,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)損害的 定位診斷,第一節(jié) 感覺系統(tǒng),感覺系統(tǒng) 概述,感覺是作用于各個(gè)感覺器官的各種

3、形式的刺激在人腦中的直接反映。包括：1.淺感覺(來自皮膚和黏膜)：痛覺，溫度覺和觸覺2.深感覺(來自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié))：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺3.復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺)：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨認(rèn)覺、定位覺和重量覺等,軀干四肢痛溫覺傳導(dǎo)通路,感受器,軀干四肢皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級(jí)N元,脊N節(jié),中樞突,后根外側(cè)部,背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段,第二級(jí)N元,交叉,白質(zhì)前連合,第三級(jí)N元,丘腦腹后外側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射（內(nèi)

4、囊后肢）,中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回,大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,,,脊髓丘腦側(cè)束,脊髓丘系,對(duì)側(cè),,脊髓 I、V、VII、VIII層,中腦,脊髓,延髓,腦橋,,軀干四肢深感覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路,感受器,軀干四肢肌腱、關(guān)節(jié) 、皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級(jí)N元,脊N節(jié),中樞突,后根內(nèi)側(cè)部,薄束、楔束,第二級(jí)N元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三級(jí)N元,丘腦腹后外側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射,中央后回中上部中央

5、旁小葉后部中央前回,大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,,,內(nèi)側(cè)丘系,對(duì)側(cè),(內(nèi)囊后肢),,S5,C8,T4,L3,延髓,腦橋,中腦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域,此種階段性支配現(xiàn)象于胸段最明顯,頸：C3 肩：C4 乳頭：T4 劍突：T6臍：T10腹股溝：T

6、12、L1,上肢：外側(cè)：C5 、C6 中指：C7 內(nèi)側(cè)：C8 、T1 、T2 下肢：股前：L1-3 膝：L4 小腿內(nèi)側(cè)：L4 小腿外側(cè)：L5 大腿后：L4-S2 鞍區(qū)：S3-5,感覺系統(tǒng) 解剖生理,肢體的分布規(guī)律較復(fù)雜周圍神經(jīng)在體表的分布與脊髓的階段性感覺分布不同

7、每個(gè)感覺根或脊髓階段支配一片皮膚的感覺，稱皮節(jié)重疊支配:每一皮節(jié)均由3個(gè)相鄰的神經(jīng)根重疊支配,髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列 對(duì)診斷脊髓病變有重要價(jià)值,感覺障礙 臨床表現(xiàn),分為抑制性癥狀和刺激性癥狀：（一）抑制性癥狀：感覺徑路被破壞或功能受抑制時(shí)-→感覺缺 失或感覺減退（痛溫觸深）如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存 -→分離性感覺障礙,感覺障礙 臨床表現(xiàn),（二

8、）刺激性癥狀1.感覺過敏:hypersthesia 指輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺 （較強(qiáng)的疼痛感）,2.感覺倒錯(cuò):dysesthesia 指非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺3.感覺過度: hyperpathia 一般發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上。感覺的刺激閾增加， 反應(yīng)時(shí)間延長，強(qiáng)烈，定位不明確。見于丘腦和周圍神經(jīng)損害,感覺障礙 臨床表現(xiàn),4.感

9、覺異常: paresthesia沒有刺激發(fā)生感覺。如麻木，癢，針刺，蟻?zhàn)吒?，電擊感，束帶感和冷熱感等，具有定位價(jià)值,5.疼痛：pain (1)局部疼痛 ：如神經(jīng)炎所致局部神經(jīng)痛（2）放射性疼痛：如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性病變時(shí)，疼痛由局部擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)支配區(qū) （3）擴(kuò)散性疼痛：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支，手指遠(yuǎn)端挫傷　整個(gè)上肢痛（4）牽涉性疼痛：由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維都匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，內(nèi)臟病變疼痛可

10、擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，心絞痛　左側(cè)胸及上肢內(nèi)側(cè)痛　　　　　　膽囊病變　右肩痛,,,,感覺障礙定位診斷,感覺障礙 定位診斷,（一）周圍神經(jīng)損害： 各種感覺成分絕大多數(shù)都在同神經(jīng)內(nèi)進(jìn)入脊髓，因此完全斷離時(shí)，支配區(qū)域各種感覺均喪失,感覺障礙 定位診斷,1.末梢型:對(duì)稱性手套和襪套樣分布。如:多發(fā)性神經(jīng)炎 2.神經(jīng)干型:感覺障礙大片狀分布，沿神經(jīng)干壓痛 3.神經(jīng)叢型:多片狀分布

11、 4.神經(jīng)后根型:階段性分布，根性疼痛,感覺障礙 定位診斷,（二）脊髓損害1.后角型:單側(cè)階段性分離性感覺障礙，病變階段痛溫覺喪失，觸覺、深感覺保存。 見于一側(cè)后角病變（脊髓空洞癥）2.前聯(lián)合型:雙側(cè)階段性分離性感覺障 礙，痛溫覺消失，觸覺和深感覺保存3.傳導(dǎo)束型:,感覺障礙 定位診斷,后柱損害--深感覺喪失和觸覺減退，感覺性共濟(jì)失調(diào)側(cè)柱損害--脊髓丘腦側(cè)束損害--對(duì)側(cè)淺

12、感覺喪失半側(cè)損害Brown-Sequard Syndrome:損害平面以下同側(cè)中樞性癱瘓和深感覺缺損，對(duì)側(cè)痛溫覺缺失如外傷、脊髓腫瘤早期 （三)腦干損害交叉性感覺障礙,感覺障礙 定位診斷,1.丘腦性損害: 對(duì)側(cè)各種感覺缺失刺激性-→對(duì)側(cè)自發(fā)性疼痛，彌漫性，一般鎮(zhèn)痛劑無效2.內(nèi)囊性損害:內(nèi)囊后肢1/3損害 對(duì)側(cè)偏身感覺缺失,,感覺障礙 定位診斷,3.皮質(zhì)性損害:中央后回和旁中

13、央小葉附近(第3，1，2區(qū))。單肢感覺障礙皮質(zhì)性感覺障礙的特點(diǎn)是出現(xiàn)精細(xì)性感覺障礙刺激性病灶 -→感覺性癲癇發(fā)作癔病性感覺障礙,第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 概述,運(yùn)動(dòng)機(jī)能可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)--有意識(shí)的，能隨自己的意志而執(zhí)行的動(dòng)作不隨意運(yùn)動(dòng)--不經(jīng)意的，不受自己的意志控制的動(dòng)作。在正常情況下，它常伴著隨意運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生，協(xié)調(diào)著隨意運(yùn)動(dòng)，使動(dòng)作完成準(zhǔn)確，保持機(jī)體正常姿勢(shì),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

14、 概述,神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由此及彼部分組成 ： 1.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 2.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 3.錐體外系統(tǒng) 4.小腦系統(tǒng),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 解剖生理,指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突它是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各方面沖動(dòng)的最后共同通路每個(gè)前角細(xì)胞支配50-200個(gè)肌纖維,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 解剖生理,前根在椎間神經(jīng)節(jié)后與后根結(jié)合形成前支和后支，其形

15、成5個(gè)神經(jīng)叢： 頸叢C1-C5 臂叢C5-T1 腰叢L1-L4 骶叢L5-S4 尾叢S5-C0,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的肌肉癱瘓，稱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓主要表現(xiàn)為：A 肌張力缺乏或減退 B 肌肉萎縮 C 腱反射消失或減弱 D 無病理征,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),1.前角細(xì)胞:慢性損害---肌束顫動(dòng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2.前根型: 癱瘓分布

16、是階段性，有時(shí)可見 肌束顫動(dòng)3.神經(jīng)叢:如外傷，幾組肌肉癱瘓4.周圍神經(jīng)叢型(神經(jīng)干型，末梢神經(jīng)型),皮質(zhì)錐體束解剖通路： 起自大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)→輻射冠→內(nèi)囊后肢-→錐體交叉-→ 對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索下行 -→ 脊髓前角 大部分纖維交叉下行終止于對(duì)側(cè)前角細(xì)胞 少數(shù)纖維不交叉終止于同側(cè)前角細(xì)胞,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn):(1)肌張力(主要是中樞對(duì)脊髓抑制作

17、用被解除,脊髓牽張反射作用加強(qiáng),折刀樣改變)（2)腱反射亢進(jìn)(3)各種病理反射，最敏感有意義的是Babinski Sign (4)肌肉廢用性萎縮,電測(cè)驗(yàn)無變性反應(yīng),上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的比較,體征 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布 整個(gè)肢體為主肌群為主 肌群為主 （單癱、偏癱、截癱）肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降低，呈遲緩性癱瘓腱反射

18、 增強(qiáng) 降低或消失病理反射 有 無肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯肌束顫動(dòng) 無 可有肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)正常 神經(jīng)傳導(dǎo)異常 無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位,,,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷,,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 定位診斷

19、： 皮質(zhì)型: 對(duì)側(cè)肢體的輕偏癱或單癱,運(yùn)動(dòng)性失語,刺激性病灶可有JACKSON 癲癇,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 定位診斷,(2) 內(nèi)囊型: 纖維集中,完全性偏癱,三偏征,多見于腦血管病(3) 腦干型:典型出現(xiàn)交叉性癱瘓中腦WEBER征:本側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱,對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢中樞性癱瘓腦橋MILLARD-GUBLER綜合征:病側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹 (4)

20、 脊髓：半切、橫貫性損害的臨床表現(xiàn),錐體外系 解剖生理,錐體束以外所有的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束，稱錐體外系統(tǒng)廣義包括：紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)包括：紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核—基底節(jié),錐體外系 纖維聯(lián)系： 紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 反饋 蒼白球 其中黑質(zhì)紋狀體束神經(jīng)遞質(zhì)為抑制性多巴胺，病變時(shí)出現(xiàn)震顫麻痹,,錐體外系

21、 臨床表現(xiàn),(1)肌強(qiáng)直(Rigidity): 伸、屈肌張力均增高，鉛管樣或齒輪樣肌張力增高。因肌張力↑-→運(yùn)動(dòng)減少、表情缺乏（面具臉）、語言單調(diào)、聯(lián)合動(dòng)作減少。如：帕金森綜合征（Parkinson Syndrome）(2)靜止性震顫(State Tremor):靜止時(shí)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失，入睡后完全停止，最多見為手指節(jié)律性抖動(dòng)，頻率一般為4-６次/秒，“搓丸樣”動(dòng)作,錐體外系 臨床表現(xiàn),

22、(3)舞蹈樣動(dòng)作（Choreic Movement）是迅速多變、無目的的、無規(guī)律、不對(duì)稱、運(yùn)動(dòng)幅度大小不等的不自主運(yùn)動(dòng)，可發(fā)生于面部、肢體及軀干(4)手足徐動(dòng)癥(Athetosis) ，是手指或足趾間歇的、緩慢的、扭曲的蚯蚓蠕動(dòng)樣伸展動(dòng)作，又稱變動(dòng)性痙攣。見于紋狀體大理石樣變性，Wilson’s病，核黃疸等,錐體外系 臨床表現(xiàn),(5)扭轉(zhuǎn)痙攣(Torsion Spasm),或稱變形性肌張力障礙

23、。系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢扭轉(zhuǎn)或呈螺旋形旋轉(zhuǎn)的不自主運(yùn)動(dòng)?？蔀樵l(fā)性、癥狀性，多見肝豆及酚噻嗪類、丁酰苯類或左旋多巴藥物反應(yīng)(6)偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)（Hemiballismus）：為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度大、力量強(qiáng)，為對(duì)側(cè)丘腦底核損害引起,錐體外系 臨床表現(xiàn),(7)抽動(dòng)癥（Tic）：為固定性或游走性的單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作。如擠眼、面肌抽動(dòng)，一部分系基底節(jié)病變，一部分系精神

24、因素，有些系藥物所致,小腦 解剖生理,位于顱后窩，在腦橋和延髓背側(cè)，其間為四腦室，上、中、下小腦腳與中腦、腦橋、延髓相連。1.小腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu):表面為灰質(zhì),里面為白質(zhì),小腦 解剖生理,（1）小腦白質(zhì)：從外向內(nèi)分為分子層、蒲肯野細(xì)胞（Purkinge）質(zhì)層及顆粒細(xì)胞層。（2）小腦內(nèi)核（存在于小腦白質(zhì)中）由外向中線4對(duì)核團(tuán)：齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核（3）小腦白質(zhì)：由

25、神經(jīng)纖維組成 a.傳入纖維 b.傳出纖維 c.連接小腦不同部位的固有纖維,小腦纖維聯(lián)系,小腦 生理功能,絨球小結(jié)葉及頂核----原始小腦----平衡中樞小腦的前葉及后葉蚓錐、蚓垂----舊小腦----本體感覺、調(diào)節(jié)肌肉張力并維持身體姿勢(shì)后葉大部分新小腦----對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)起重要的協(xié)調(diào)功能，與精細(xì)動(dòng)作有關(guān),小腦 臨床表現(xiàn),急性較慢性明顯1.共濟(jì)失調(diào)2.肌張力減退: 腱反射降

26、低,鐘擺樣運(yùn)動(dòng)3.其他癥狀: 姿勢(shì)和步態(tài)異常中線損害---軀干及兩下肢共濟(jì)失調(diào)、醉漢步態(tài)、無眼震半球損害---位置覺差、跟膝徑不準(zhǔn)、辯距不良、精細(xì)動(dòng)作不能,第三節(jié) 反射,反射 解剖學(xué)基礎(chǔ),反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧。它包括 （1）感受器 （2）傳入神經(jīng)元 （3）一個(gè)或數(shù)個(gè)聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元 （4）傳出神經(jīng)元 （5）效應(yīng)器反射的種類包括淺反射、深反射和病理反射,深 反 射,反射

27、 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng) 定位肱二頭肌 肘關(guān)節(jié)屈曲 肱二頭肌 肌皮神經(jīng) C5-6肱三頭 肘關(guān)節(jié)伸直 肱三頭肌 橈神經(jīng) C6-8橈骨膜 肘關(guān)節(jié)屈曲 肱橈肌 正中、肌皮神經(jīng) C6-8 前臂旋前 旋前肌 指屈肌 手指屈曲 指深、淺屈肌 正中、尺神經(jīng)

28、 C7-T1 拇屈肌膝反射 膝關(guān)節(jié)伸直 股四頭肌 股神經(jīng) L2-4踝反射 足向趾面屈曲 腓腸肌 坐骨神經(jīng) S1-2,深反射病理表現(xiàn),深反射減弱或消失:反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射減弱或消失，是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征在深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜、腦脊髓損害的神經(jīng)性休克期，深反射可消失或減弱,深反射病理表現(xiàn),深反射的增強(qiáng):錐體系在正常

29、情況下對(duì)深反射的反射弧起抑制作用深反射增強(qiáng)是一種釋放癥狀，見于反射弧未中斷而錐體束受損傷時(shí)深反射增強(qiáng)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征,淺反射 概述,淺反射為刺激皮膚、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收縮反應(yīng)包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、 肛門反射,淺反射 概述,淺反射的反射弧除了脊髓階段性的反射以外，還有沖動(dòng)循脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，下降的纖維經(jīng)錐體束至脊髓前

30、角細(xì)胞因此，脊髓反射弧的中斷或錐體束病變均可引起淺反射減弱或消失,淺反射,反射 檢查法 反應(yīng) 神經(jīng) 階段定位角膜反射 輕觸角膜 閉眼瞼 三叉面N 腦橋 咽反射 輕觸咽后壁 軟鄂上舉 舌咽、迷走N 延髓 和嘔吐上腹壁 劃過腹部上部 上腹壁收縮 肋間N T7-8反射 皮膚中腹壁 劃

31、過腹部中部 中腹壁收縮 肋間N T9－10 反射 皮膚下腹壁 劃過腹部下部 下腹壁收縮 肋間N T11－12 反射 皮膚,淺反射,反射 檢查法 反應(yīng) 神經(jīng) 階段定位提睪反射 刺激大腿上部 睪丸上舉 生殖股神經(jīng) L1-2 內(nèi)側(cè)皮膚足底反射 輕劃足底外側(cè) 足趾及足向 坐骨神經(jīng) S1-2

32、　　　　　　　　　　　　跖面屈曲巴賓斯基征輕劃足底外側(cè) 踇趾向足背屈坐骨神經(jīng) 錐體束 其余足趾呈扇行分開肛門反射 輕劃或針刺 外括約肌收縮 肛尾神經(jīng) S4－S5 肛門附近,病理反射 概述,1歲以內(nèi)嬰兒在尚未能站立和行走時(shí)，由于錐體束發(fā)育還完全，可出現(xiàn)病理反射錐體束發(fā)育成熟，這些反射受到抑制 當(dāng)錐

33、體束受損后，抑制作用被解除，這類反射又有出現(xiàn),病理反射 概述,巴賓斯基征是最重要的病理征，是錐體束受損的特征性反射脊髓完全橫貫性損害時(shí)可出現(xiàn)自動(dòng)反射、總體反射：針刺病變平面以下皮膚引起單側(cè)或雙側(cè)髖 、膝、踝部屈曲和Bbabinski征。若雙側(cè)屈曲并伴腹肌收縮、膀胱及直腸排空，以及病變以下豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅等，稱為總體反射,錐體束受損后的 足部病

34、理反射,名稱 檢查法 反應(yīng)Babinski征 以針在足底外緣自后向前 踇趾背屈，余各趾 劃過各趾 呈扇狀散開Chaddock征 以針劃過足部外踝處 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開Oppenheim征 以拇指用力沿小腿脛骨 踇

35、趾背屈，余各趾 從上而下擦過 呈扇狀散開Gordon征 用手捏壓腓腸肌 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開,錐體束受損后的 足部病理反射,名稱 檢查法 反應(yīng)Schaeffer征 擠壓