膽囊及oddi括約肌功能障礙診治祝沛沛

1、膽囊及Oddi括約肌功能障礙診治,達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科祝沛沛,,,此類疾病主要包括三點： 1、 膽囊運動功能障礙2、膽囊管運動功能障礙 3、Oddi括約肌運動功能障礙三者有密不可分的關(guān)系：膽囊、膽囊管與Oddi括約肌相互協(xié)調(diào)、有序運動將膽汁排入十二指腸,功能性胃腸疾病,1999年ROME II2006年羅馬III標準,A. 功能性食管疾病(4類)B. 功能性胃十二指腸疾病(8類)C. 功能性腸道疾病(5類)D.

2、 功能性腹痛綜合征(1類)E. 膽囊及SOD功能紊亂(3類)F. 功能性肛門直腸疾病(7類)G. 新生兒/嬰幼兒功能性疾病(7類)H. 兒童及青少年胃腸道功能性疾病(10類),羅馬III分類,E 膽囊及Oddi括約肌功能紊亂,羅馬II與羅馬III 分類比較,羅馬II標準: 分為兩類E1 膽囊功能紊亂E2 括約肌功能紊亂- SOD分為兩個亞型膽管型胰管型羅馬III標準: 分為三類E1 膽囊功能紊亂E2 膽管Oddi括

3、約肌功能紊亂E3 胰管Oddi括約肌功能紊亂,膽囊及SOD羅馬III診斷標準,局限于上腹和/右上腹的發(fā)作性疼痛并具備以下條件:發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上疼痛間歇發(fā)作（不是每天），間歇期不等疼痛發(fā)作時逐漸加重至一個穩(wěn)定的水平,膽囊及SOD羅馬III診斷標準,疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日常活動或需急診排便后疼痛不緩解改變體位后疼痛不緩解應(yīng)用制酸藥疼痛不緩解排除可以解釋癥狀的其他疾病,支持標準,疼痛可以表現(xiàn)以下一項或多項特點:

4、疼痛需伴有惡心或嘔吐疼痛向背部或右肩胛鎖骨下區(qū)域放射午夜睡眠時會痛醒,E1.膽囊功能紊亂,定義：由于原發(fā)的膽囊代謝或動力紊亂導致，表現(xiàn)為膽源性疼痛的膽囊動力紊亂，至少在起初存在膽汁成份異常。,E1.膽囊功能紊亂,診斷標準必須包括以下3點:符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標準膽囊在位肝臟酶、結(jié)合膽紅素和淀粉酶/脂肪酶正常,建議的診斷標準,無膽囊結(jié)石、膽泥和微小結(jié)石在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注CCK八肽，膽囊排空指數(shù)異常/并低

5、于40%。膽囊切除術(shù)后超過12個月以上無復發(fā)性疼痛的陽性治療反應(yīng)。,流行病學,膽囊功能紊亂的確切發(fā)病率不清楚基于大規(guī)模人口調(diào)查的結(jié)果 男性: 7.6% 女性: 20.7%,Hepatology 1987,7:913-917Hepatology 1988,8:904-906,臨床表現(xiàn),最特異的表現(xiàn)： 類似膽囊結(jié)石的膽源性疼痛部位：上腹部及右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛可向背部及肩胛下放射,實驗室及儀器檢查,超聲檢

6、查傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn):直徑≥3-5mm結(jié)石超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn):直徑 ＜ 3mm 結(jié)石內(nèi)鏡排除食管，胃及十二指腸的明顯異常顯微鏡下膽汁觀察排除膽管系統(tǒng)可能存在的微小結(jié)石,實驗室及儀器檢查,膽囊容量評價： 經(jīng)腹超聲膽囊排空功能評價: 膽管閃爍成像術(shù)即核素掃描（正常人靜注膽囊收縮素八肽45分鐘后，膽囊區(qū)放射性核素排空指數(shù)于停止注藥后15分鐘達高峰，若膽囊排空指數(shù)<40%為異常）疼痛激發(fā)實驗:靜注膽囊收縮素八肽后，患者癥狀復發(fā)即

7、為（+）,,逆行胰膽管造影：此法不能用于膽囊運動功能檢查，目的排除上消化道器質(zhì)性病變及膽道胰腺病變，引流膽汁成分分析，Oddi括約肌測壓、除外SOD。,,病史,肝臟功能,胰酶，超聲 食管，胃，十二指腸鏡,陰性,結(jié)構(gòu)異常,合適的處理方法,CCK注射膽囊閃爍成像術(shù),GBEF＜40%,GBEF＞40%,膽囊切除,重新評價,,,,,,,,,,,,膽囊功能紊亂診斷與處理,膽囊切除是治療膽囊功能紊亂最佳方法,E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂

8、,定義: Oddi括約肌動力異常與腹痛、肝臟胰腺酶學升高、膽總管擴張或胰腺炎發(fā)作有關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導致膽道或胰腺疾病。,E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂,診斷標準必須包括以下兩點符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標準淀粉酶及脂肪酶正常,E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂,支持標準: 血清轉(zhuǎn)氨酶， 堿性磷酸酶 或結(jié)合膽紅素暫時升高 并至少與2次疼痛發(fā)作相關(guān)。,膽管Oddi括約肌功能紊亂的亞型

9、,膽性疼痛ALT/AST, 膽紅素, ALP > 正常兩倍;超聲檢查提示膽總管擴張直徑大于8mmERCP示膽總管擴張>12mm,膽性疼痛;其中1-2項I型實驗室或影像學異常,Type I,Type II,僅以反復疼痛為主訴；肝臟酶學或影像學異常,Type III,各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率,I 型 : 65%--95%II 型: 50%--63%III型: 12%--59% 括約肌基礎(chǔ)壓力

10、>40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率,I 型: 80-90 % （陽性率最高）II 型: 50% 左右（陽性率次之）III型: 僅在7-30%（陽性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II48–54.Dig Dis Sci 1992;37:257–61.,另有報

11、道,臨床表現(xiàn),間斷性膽痛;血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶或結(jié)合膽紅素升高,實驗室和儀器檢查,非侵入性間接檢查侵入性直接檢查,非侵入性間接檢查,血清生化MRCP超聲膽總管閃爍成像術(shù),侵入性直接檢查,膽管測壓ERCP檢查同時進行膽管測壓括約肌基礎(chǔ)壓力大于40mmHg是診斷SOD的唯一標準膽管測壓是用于評價括約肌功能最好的方法膽管測壓是用于診斷和治療分類的金標準.,SOD與ERCP,ERCP應(yīng)與膽管測壓或EST聯(lián)合操作SOD患者E

12、RCP檢查胰腺炎并發(fā)癥高所以懷疑SOD的患者不推薦診斷性ERCP檢查,Table 2. Freeman et al. (n = 1963),危險因素 Adjusted OR 95% CI 既往有ERCP術(shù)后AP史 5.35 2.97, 9.66內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(shù) 4.51 1.51, 13.

13、46插管困難 3.41 2.13, 5.47胰管括約肌切開術(shù) 3.07 1.64, 5.75≥1 次胰管造影 2.72 1.43, 5.17Oddi括約肌功能障礙（SOD） 2.60 1.59, 4.26女性

14、 2.51 1.49, 4.24,Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.,SOD與ERCP,ERCP術(shù)后胰腺炎SOD患者發(fā)生率（12.5-27%）膽管結(jié)石患者發(fā)生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505,膽管SOD內(nèi)鏡治療,I型 可直接進

15、行ESTII型 SO測壓證實ESTIII型 一般不考慮EST,SOD患者EST的治療結(jié)果,I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50%,臨床表現(xiàn) 肝臟/胰酶,超聲 食管，胃，十二指腸鏡 超聲內(nèi)鏡，MRCP,膽道I型,藥物治療,AbnormalSOM,無應(yīng)答,結(jié)構(gòu)異常,EST,合適的方法診斷和治療,陰性發(fā)現(xiàn),膽道II型,膽道III型,應(yīng)答,壓力正常,ERCP聯(lián)合測壓,,,,,,,,,

16、,,,,,,,EST,再評價,,,,,膽管SOD的處理,,E3.胰管括約肌功能紊亂,DefinitionOddi括約肌動力異常與疼痛、肝臟酶或胰腺酶升高、膽總管擴張或胰腺炎發(fā)作相關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導致膽管或胰管功能紊亂。,E3.胰管括約肌功能紊亂,診斷標準必須包括以下兩點: 1.符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標準 2.淀粉酶及脂肪酶升高,流行病學,胰管Oddi括約肌功能紊亂: 與膽管

17、Oddi括約肌功能紊亂發(fā)病率相似,臨床表現(xiàn),間斷發(fā)作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝臟酶及膽紅素亦可升高 (依賴于胰腺炎的嚴重程度),檢查,★ ERCP聯(lián)合測壓 仍然是胰管SOD患者最直接和客觀的檢查,胰管SOD的處理,對于SO功能紊亂導致的復發(fā)性胰腺炎，最好的方法是括約肌完全切開這種治療只有在括約肌基礎(chǔ)壓力大于40mmHg的患者才推薦選擇。ERCP術(shù)后胰腺炎仍是最常見的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)特發(fā)性胰腺炎（平均年齡40歲），肝功能/胰