中醫(yī)治療在重癥醫(yī)學科中作用

1、中醫(yī)治療在重癥醫(yī)學科中作用,,,,ICU中患者特點,致病因素多樣，病情危重。經(jīng)常合并有多種基礎疾病，極易出現(xiàn)MODS。多種中醫(yī)癥候并存。多種中醫(yī)證型交錯。,中醫(yī)治療？,能否使用中醫(yī)進行干預？中醫(yī)如何干預？能否保證中醫(yī)干預的療效？如何把握中醫(yī)干預的切入點？,對原發(fā)病的干預。 從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)著手。從影響患者預后的并發(fā)癥進行干預。從疾病的某一個階段，整體把握其基本病機，從而進行辨證治療。,,

2、,,,,,,,,,,,原發(fā)病的干預,一、,,,,重癥胰腺炎,重癥胰腺炎,,柴胡25g 黃芩15g 赤芍15g 厚樸15g 枳實15g 大黃30g 芒硝30g 丹參30g 乳香5g 沒藥5g 當歸15g 甘草10g腹腔引流液血性者： 上方加三七15g、仙鶴草25g、藕節(jié)20g，甚者加曬參20g。,方藥：大柴胡湯合活絡效靈丹加味,近3年我科收治的重癥胰腺炎情況:,結果,,,消

3、化道大出血,上消化道大出血,,生曬參30g 干姜15g 炒白術30g 炙甘草60g 半夏、白及粉等量打成超微細粉備用煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml加半夏、白及粉10g，口服或鼻飼 qid,方藥：理中湯加半夏白及散,近3年我科收治的非門脈高壓性上消化道大出血共計15例，其中消化性潰瘍9例，胃癌2例，其他4例。年齡45-89歲。,結果,下消化道大出血,,黃芩15g

4、生地15g 炒白術30g 制附片30g 阿膠15g 代赭石30g 地榆炭30g 血余炭20g 甘草10g煎服法：附片先煎0.5h，余藥再煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，（阿膠烊化沖服）口服或鼻飼 qid,方藥：黃土湯加味,近3年我科收治的下消化道大出血共計7例，其中缺血性腸病2例，抗生素相關性腹瀉1例，不明原因4例，年齡73-85歲。,結果,,,,,,,,,

5、,,,,從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)著手,二、,,,,感染性休克,感染性休克的基本病理生理基礎,,感染,炎癥,,,氧輸送障礙,氧利用障礙,感染性休克,組織細胞缺氧,,,氧輸送障礙,氧利用障礙,,,器官功能不全,器官衰竭,感染性休克的基本病理生理基礎,感染性休克,氧輸送障礙,,,毛細血管滲漏,血管張力障礙,微循環(huán)血液瘀滯,有效循環(huán)血容量不足,,低血壓,低灌注,感染性休克,,氧利用障礙,,,微循環(huán)真毛細血管開放,細胞內線粒體氧利用障礙,組織

6、細胞氧利用障礙,,ScvO2正常,代酸,乳酸增高,,感染性休克,,毛細血管滲漏細胞水平的氧利用障礙,,現(xiàn)代醫(yī)學未能解決的問題,,按水腫治療,中醫(yī)治療？,感染性休克中廣泛的毛細血管滲漏必然會出現(xiàn)組織顯性或非顯性水腫。清代鄭欽安認為水腫是由于患者元陽不足，陰邪（水飲）彌漫所致。主張用潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）治療水腫。傳統(tǒng)上中醫(yī)認為感染性休克為陽氣欲決所致的厥脫。,中醫(yī)治療,感染性休克,,制附子30g 砂仁15g

7、 龜板30g 炙甘草60g 干姜15g 麻黃15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼 qid,方藥：潛陽丹加味,,,,21例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組。對照組施以內科基礎治療，治療組在對照組基礎上加用復蘇合劑（以潛陽丹為主方，砂仁、附子、龜板、干姜、麻黃、炙甘草 ）,經(jīng)治療后CVP≥8mmHg時為監(jiān)測起始時間點（T0），治療24小時

8、（T24）、48小時（T48）、72小時（T72）CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI等指標的變化。,,《復蘇合劑對感染性休克血流動力學及相關因素影響的研究》,中國中西醫(yī)結合急救雜志，2010，17（6）：337-339,本研究結果顯示：一、感染性休克治療過程中使用復蘇合劑可以明顯增加CI，GEDVI；二、復蘇合劑可以明顯降低EVLWI；三、使用復蘇合劑對感染性休克患者的CVP、SVRI影響不明顯；四、在降低28天病

9、死率方面，二者無統(tǒng)計學差異，但復蘇合劑顯示出減少病死率的趨勢。 結論 復蘇合劑可以降低EVLWI，增加CI，GEDVI，而對CVP、SVRI、28天病死率影響不明顯。,,結果,中國中西醫(yī)結合急救雜志，2010，17（6）：337-339,目的：探討感染性休克早期液體復蘇時加味潛陽丹對血管外肺水及相關因素影響的研究。,方法：48例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組，以液體復蘇至患者CVP≥8mmHg作為復蘇終點，監(jiān)測液體復蘇結束后即

10、刻(T0)、8h(T8)、16h(T16)、24h(T24)的CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)等指標的變化。,,《中藥加味潛陽丹對感染性休克早期液體復蘇時血管外肺水及相關因素的影響》,中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（2）：200-203,結果 ①中藥組在治療T8、T16、T24時心排血指數(shù)（CI），全心舒張末期容積指數(shù) （GEDVI）、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)明顯增加；

11、 ②中藥組在治療T8、T16、T24時可明顯降低血管外肺水指數(shù)（EVLWI）； ③中藥組與對照組兩組同時間點中心靜脈壓（CVP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）比較，差異均無統(tǒng)計學差異； ④兩組28天病死率相比，中藥組可明顯降低患者的病死率，差異具有統(tǒng)計學差異。 結論 潛陽丹可以降低EVLWI、28天病死率，增加CI，GEDVI，而對CVP、SVRI影響不明顯。,,,結果,中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（2）

12、：200-203,,,肺外源性急性呼吸窘迫綜合征,ARDS是全身炎癥反應綜合征在肺部的嚴重表現(xiàn)。ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調,特別是肺內分流明顯增加,從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥以及由于肺順應性降低而導致的呼吸窘迫。從某種程度來講也可認為是水腫。,ARDS的病理生理,急性呼吸窘迫綜合征,,制附子30g 砂仁15g 龜板3

13、0g 炙甘草10 g 干姜15g 麻黃10g 姜黃15g 山慈菇20g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼 qid,方藥：潛陽丹加味,《中西醫(yī)結合治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價》,,選擇2006年10月-2009年12月收治的符合納入標準的ARDS患者45例。隨機分為治療組23例、對照組22例，除基礎治療外，治療組在此基礎上加用加味潛陽丹

14、，療程28天。結果提示：兩組帶呼吸機時間相比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組病死率比較，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。,中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，27（9）：73,《復蘇合劑對ALI/ARDS大鼠肺重量及肺組織病理形態(tài)的影響》,,結果顯示：模型組大鼠肺重量較對照組大鼠的肺重量大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 復蘇合劑組藥物干預后0.5h、4h、12h大鼠肺重量均較對照組小。兩組比較，差異有顯著性或非常顯著性意義

15、（P<0.05，P<0.01）。,,新中醫(yī)，2012，44（6）：155-156,,圖1：0h時段對照組大鼠肺組織病理切片可見清晰細胞核，肺間質無水腫。圖2：0h時段復蘇合劑組(靜脈注射脂多糖后)大鼠肺組織病理切片顯示：肺臟間質充血水腫明顯，肺泡間隔明顯加寬，肺泡腔內未見滲出液，病理表現(xiàn)為明顯的肺間質水腫。圖3：4h時段復蘇合劑組肺臟間質充血水腫明顯減輕，肺泡間隔變窄，與前者相比較間質性肺水腫明顯減輕，但部分區(qū)域病變仍較

16、明顯。圖4：12h時段復蘇合劑組肺間質輕度充血水腫，肺泡間隔無明顯增寬，間質性肺水腫得到進一步改善。,復蘇合劑組不同時段肺組織病理學結果,病理切片結果顯示：復蘇合劑組 ALI/ARDS大鼠肺間質水腫情況在4h、12h時段較對照組顯著的減輕。,新中醫(yī)，2012，44（6）：155-156,,,,,,,,,,,,,從影響患者預后的并發(fā)癥進行干預,三、,,,,抗生素相關性腹瀉,抗生素相關性腹瀉(Antibiotic-associated D

17、iarrhea，AAD)是指由于使用廣譜抗生素而引起的以腹瀉為主要臨床癥狀的腸道菌群失調癥。ICU內患者是AAD的易患人群。AAD增加醫(yī)療花費，嚴重影響患者預后。以大便的性狀作為辨證依據(jù)。,抗生素相關性腹瀉,《中藥治療抗生素相關性腹瀉的Meta分析》,,根據(jù)本系統(tǒng)評價的結果,對AAD患者采用中藥或中西醫(yī)結合治療較西醫(yī)治療具有優(yōu)勢。,中國中西醫(yī)結合急救雜志，2010，17（2）：69-72,證型1：陽虛不固（糊狀便）,治法：溫

18、陽止瀉,抗生素相關性腹瀉,,制附子30g 熟地20g 懷山藥20g 五味子15g 扁豆15g 炒白術20g 吳茱萸10g 茯苓15g 干姜15g 炙甘草15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼 qid,方藥：加味胃關煎,抗生素相關性腹瀉,證型2：風濕相搏、正虛邪犯（水樣便）,治法：祛風勝濕、扶正止瀉,抗生素相關性腹瀉

19、,,柴胡15g 枳殼15g 前胡15g 桔梗15g 獨活15g 川芎15g 茯苓20g 羌活20g 曬參30g 升麻15g 防風15g 烏梅30g 甘草10g煎服法：加水煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼 qid,方藥：加味人參敗毒散,抗生素相關性腹瀉,《中醫(yī)藥治療抗生素相關性腹瀉30例分析》,實用中西醫(yī)結合臨床，2007，7（5）：20-21,2013

20、年《中醫(yī)綜合方案重癥監(jiān)護病房內抗生素相關性腹瀉90例臨床研究》,結果顯示：兩組患者腹瀉治療起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義；中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)對照組均具有改善腹瀉程度積分的作用，中醫(yī)辨證治療組治療后第3天開始，腹瀉程度積分改善均優(yōu)于對照組。兩組患者治療后綜合療效比較，治療組優(yōu)于對照組。,以大便性狀作為辨治依據(jù)實用、有效。方案已在多家中西醫(yī)醫(yī)院推廣使用。,抗生素相關性腹瀉,,,心力衰竭,,病機,,心主血脈是指心臟推動血液在脈管內運

21、行和脈氣約束血液周流于脈管內不溢于脈外。心衰是心臟推動乏力。,心臟推動功能的基礎是心氣（陽），而心氣以心血為化源，心血不足則心氣不足，久之可發(fā)展為心陽不振、水飲凌心、水飲泛濫甚或心（腎）陽欲決。,治療方法,補心血為主，輔以益氣溫陽，佐以理氣活血。,心力衰竭,,柴胡25g 牡蠣30g 當歸20g 川芎15g 生地20g 白芍15g 紅毛五加皮50g 酸棗仁50g

22、生曬參20g 玉竹20g 肉桂10g煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼 qid,方藥：加味柴牡四物湯,,,,,,,,,,,,,,從疾病的某一個階段，整體把握其基本病機，進行辨證治療,四、,,,,AECOPD合并呼吸衰竭,早期急性發(fā)作而且未達到呼吸衰竭階段時，多為痰飲內蘊，遇外邪而引發(fā)內飲，水停胸肺，阻滯氣機或水飲射肺，肺失宣降。合并呼吸衰竭時，存在著脾腎陽虛、腎不納氣、水飲泛

23、濫、痰濕內蘊、痰蒙神竅等基本病機。穩(wěn)定期時，脾腎兩虛仍是基本病機。,COPD,腎不納氣、痰濕內蘊,溫陽補腎、納氣平喘、理脾滌飲,AECOPD合并呼吸衰竭,,制附子30g 干姜15g 紅參20g 山茱萸15g生龍骨20g 生牡蠣20g 磁石20g 生黃芪20g炒白術20g 砂仁20g 法半夏15g 白蔻仁10g 炙甘草10g急性加重期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以50m

24、l qid 口服或鼻飼。制硫磺膠囊（0.5克/粒），1粒，qd，口服。緩解期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以25ml bid 口服或鼻飼。,方藥：肺衰合劑,AECOPD合并呼吸衰竭,《中西醫(yī)結合治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效評價》,,結果顯示，本治療可降低患者呼吸衰竭病死率及因呼吸衰竭再入院次數(shù)，同時可以提高患者的日常生活耐力。,深圳中西醫(yī)結合雜志，2012，22（2）：70-73,2011年，四川省科技廳《中西醫(yī)綜合方案治療A

25、ECOPD合并 呼吸衰竭的療效評價研究》開始在5所中西醫(yī)三甲醫(yī)院展開。 終點：全因病死率、呼衰病死率、再入院率（1年）、 呼吸困難程度（mMRC）、6min步行距離,AECOPD合并呼吸衰竭,,,廣泛耐藥菌感染,無藥可用不得不從中醫(yī)上想辦法,平衡療法,廣泛耐藥菌感染,因其重而減之（清火以制亢陽）因其衰而彰之（溫壯以療衰怯）,桃核承氣湯加味桃仁15g 桂枝15g 大黃 30g 芒硝30g

26、 川牛膝20g 炙甘草15g,金匱腎氣丸合補中益氣湯加味制附片30g 肉桂10g 熟地30g 淮山藥20g 山茱萸15g 茯苓20g澤瀉20g 丹皮15g 黃芪30g 炒白術30g 曬參20g 當歸20g陳皮15g 升麻30g 柴胡10g 鹿角20g 龜板20g 炙甘草15g,廣泛耐藥菌感染,近3年我科所收治的廣泛耐藥菌感染情況：