《pci護(hù)理查房》

1、?????? ??,,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,主動(dòng)脈,右冠狀動(dòng)脈,心臟和冠狀動(dòng)脈,病情介紹,患者，36床，王補(bǔ)鳥，男性，73歲，以“反復(fù)胸痛7天，伴暈厥1次”入院。緣于入院前7天，患者步行時(shí)出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后中上段，伴少許出汗，無放射它處，疼痛持續(xù)約1小時(shí)自行緩解，未診治。7天來胸痛又發(fā)2次，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)。入院前10余小時(shí)在勞動(dòng)時(shí)突發(fā)胸悶，繼之暈倒在地，顏面部著地，約20分鐘后醒來，感左腕部疼痛，.查體：BP10

2、7/73mmHg，神清，雙肺未聞及干濕性羅音。心率68次/分，心律齊，無雜音。腹軟，雙下肢無浮腫，給予內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)、低脂低鹽飲食;查三大常規(guī)、生化全套、血凝四項(xiàng)、肌鈣蛋白及BNP;心電圖;治療上予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂，倍他樂克減輕心臟負(fù)荷等治療;密切觀察病情變化。心電圖示急性下壁＋廣泛前壁心肌梗死 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高敏肌鈣蛋白8.977ng/ml。顱腦＋胸腹部CT：多發(fā)腔隙性梗塞。術(shù)前診斷：冠狀動(dòng)脈粥

3、樣硬化性心臟病 ，急性前間壁心肌梗死 ，心功能I級(jí)。手術(shù)指征：患者老年男性，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛7天。有吸煙、老齡等危險(xiǎn)因素。入院查TNI升高，心電圖示：急性前間壁心肌梗死。故目前急性前間壁心肌梗死基本明確。有行冠脈造影指征，相關(guān)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌。 手術(shù)名稱：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。 麻醉方式：局麻。 術(shù)后第1天，患者訴無胸悶、心悸等不適，查體：體溫：36.8℃ 脈搏：60次/分 呼吸：20次/分

4、 血壓：123/65mmHg，神志清楚，無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑。呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。右橈動(dòng)脈穿刺處包扎良好，無滲血、滲液，右手血運(yùn)好。術(shù)后一般狀況良好。治療上予阿司匹林＋氯吡格雷抗血小板，立普妥強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊，倍他樂克減輕心肌氧耗等處理。遷出CCU病房，改二級(jí)護(hù)理，續(xù)觀病情變化。,?????? ??,,護(hù)理診斷/問題,疼痛 ：與胸痛心肌缺血壞死有關(guān)。有出血的危險(xiǎn) ：與使用抗凝

5、劑、各類置管有關(guān)。焦慮 ：劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的相關(guān)知識(shí)。睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)前心里變化及術(shù)后預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、低血壓、心肌梗死 。,,指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,心肌梗死的定義,急性心肌梗死的發(fā)病原因,1、脫水、休克、嚴(yán)重心律、外科手術(shù)、出血失常，致冠狀動(dòng)脈灌流量銳減、心排血量降低。　　2、血壓

6、劇升、情緒過分激動(dòng)、重體力活動(dòng)致兒茶酚胺分泌增多、左心室負(fù)荷明顯加重；心肌需氧、需血量增加，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足?！　?、管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊下或內(nèi)發(fā)生血管持續(xù)痙攣或出血，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,心肌梗死的誘因,1.過勞 過重的體力勞動(dòng)，尤其是負(fù)重登樓，過度體育活動(dòng)，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動(dòng)脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂

7、，導(dǎo)致急性心肌梗死。2.激動(dòng) 由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.暴飲暴食 不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。5.便秘 便秘在老年人當(dāng)中

8、十分常見。臨床上，因便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。6.吸煙、大量飲酒 吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。7.其他原因?qū)е滦呐叛矿E降 休克、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重的心律失常等，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。,,疼痛（最早）心律失常低血壓和休克全身癥狀（發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和

9、 血沉增快等） 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹脹痛）心力衰竭,癥狀,心肌梗死的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī),心肌梗死的治療方法,1.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、阿司匹林2.鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。3.再灌注治療，縮小梗死面積：積極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活

10、或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）：是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括（PTCA、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)。）,,PCI？,?????? ??,,撤出球囊，支架留于病變,,,,穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥

11、狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人,有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人,介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的病人,1,2,3,PCI適應(yīng)證,,急性心肌梗死,主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人,不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定,4,5,6,PCI的適應(yīng)證,,?????? ??,,右上肢經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈手術(shù)中情況,?????? ??,,,急性前

12、壁心肌梗死病人經(jīng)橈動(dòng)脈急診冠脈造影示：左前降支完全閉塞，血流中斷（箭頭處）。,,復(fù)查冠脈造影示：左前降支冠脈閉塞處病變完全消失，血流通暢,,術(shù)前護(hù)理,護(hù) 理,飲食（不需禁食）,,,心理（避免緊張）,檢查（必要的檢查）,藥物（抗血小板聚集藥物）,指導(dǎo)訓(xùn)練,皮膚準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理 1、指導(dǎo)患者術(shù)前飲食以易消化、清淡為宜。盡管PCI術(shù)不需要全身麻醉，患者術(shù)中清醒，但仍建議術(shù)前禁食、禁水4-6小時(shí)（可以服用藥物）。這一點(diǎn)對(duì)于極度虛弱的患者和卒

13、中后患者尤為關(guān)鍵，可避免術(shù)中患者嘔吐、誤吸的發(fā)生。同時(shí)也避免過長的禁食禁水，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，從而導(dǎo)致術(shù)中低血壓、低血糖的發(fā)生。2、心理護(hù)理 向家屬及患者介紹PCI必要性、安全性和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者密切配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，如有不適及時(shí)告知醫(yī)生以便及時(shí)給藥，減輕疼痛及不適，有針對(duì)的做好患者心理調(diào)適，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心。3、完成手術(shù)前常規(guī)檢查，了解個(gè)臟器功能。指導(dǎo)術(shù)中配合：告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，立即通知醫(yī)生

14、。球囊擴(kuò)張時(shí)，病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，并給予相應(yīng)處置。4、口服抗血小板聚集藥物：遵醫(yī)囑口服負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷。必要時(shí)術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。術(shù)前建立靜脈通路與左側(cè)肢體。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。5、床上二便的訓(xùn)練，避免術(shù)后臥床休息時(shí)排便排尿的困難。排空膀胱，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿。6、遵醫(yī)囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部或前臂掌側(cè)，做好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)日晨更換清潔患服，取下活動(dòng)性假牙

15、、飾品、手表等物品。,臥床休息,,心電監(jiān)護(hù)（觀察生命體征）,藥物（抗凝治療的護(hù)理）,護(hù) 理,負(fù)性效應(yīng)的觀察,術(shù)后護(hù)理,觀察穿刺點(diǎn)情況,,1、經(jīng)股動(dòng)脈脈經(jīng)穿刺的患者保持平臥位，穿刺肢體伸直24小時(shí)。術(shù)后4-6小時(shí)協(xié)助醫(yī)生拔除動(dòng)脈鞘管，穿刺處以1公斤沙袋壓迫6-8小時(shí)。注意觀察病情，如有低血壓或者心率減慢等應(yīng)積極配合醫(yī)生處理。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者，保持術(shù)側(cè)腕部伸直，適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)上肢（平臥時(shí)，術(shù)側(cè)肢體抬高45-60度；坐位時(shí)，術(shù)側(cè)上肢前臂

16、抬高至胸部以上），每15-20分鐘活動(dòng)術(shù)側(cè)手指。禁止在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行一切操作。 2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、呼吸、ST-T段的改變，注意是否胸悶出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心肌梗死征兆。3、觀察穿刺處出血情況，評(píng)估雙足背脈搏搏動(dòng)情況及雙下肢皮膚的顏色、溫度變化。4、抗生素預(yù)防感染，拔除鞘管后遵醫(yī)囑給予抗凝治療和鼓勵(lì)多飲水以促進(jìn)造影劑排除。5、24小時(shí)后拆除加壓繃帶，用紗布覆蓋或液貼貼穿刺處，注意

17、局部皮膚顏色、溫度等變化。如無并發(fā)癥可下床活動(dòng)。,術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察腰酸、腹脹（活動(dòng)另一側(cè)肢體，幫助熱敷，適當(dāng)按摩腰背部）尿潴留（術(shù)前訓(xùn)練床上排尿；做好心理疏導(dǎo)；導(dǎo)尿術(shù)）低血壓（監(jiān)測血壓）造影劑反應(yīng)（靜脈或口服補(bǔ)液）心肌梗死（觀察病情）6.穿刺血管損傷的并發(fā)癥（采取正確壓迫止血方法，監(jiān)測動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚顏色，溫度，感覺改變，肢體活動(dòng)）,,觀 察,,并發(fā)癥,1局部血腫,2假性動(dòng)脈瘤形成,3動(dòng)靜脈瘺形成,4血栓形成,5深靜脈

18、血栓形成,6前臂骨筋膜綜合癥,穿刺血管損傷的臨床表現(xiàn),1局部血腫 臨床表現(xiàn)為血壓下降2假性動(dòng)脈瘤形成 臨床表現(xiàn)為局部疼痛，搏動(dòng)性包塊伴有震顫和血管雜音，可進(jìn)行性增大壓迫周圍神經(jīng)，感染甚至是瘤體破裂。3動(dòng)靜脈瘺形成 臨床表現(xiàn) 腹股溝穿刺部位疼痛、包塊形成，聽診可聞及連續(xù)吹風(fēng)樣血管雜音甚至是震顫。動(dòng)靜脈瘺形成可有不斷增大和破裂的危險(xiǎn)，需要積極處理。4血栓形成 臨床表現(xiàn)肢體疼痛、蒼白、脈搏減弱或消失、感

19、覺異常和肢體癱瘓，即“5p征”。嚴(yán)重可造成肢體壞疽和截肢。 5深靜脈血栓形成 臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或者紅斑。深靜脈血栓最大危害就是肺栓塞，可導(dǎo)致患者并發(fā)猝死。6前臂骨筋膜綜合癥 臨床表現(xiàn)前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動(dòng)伸腕、屈指加劇疼痛，早期脈搏可以存在。(可壓迫止血或冷敷處理),?????? ??,,做完支架了是不是萬事大吉了呢？,,肯定不是,,,即使從第一次事件中

20、幸存下來冠脈支架植入術(shù)成功后患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中,亞急性支架內(nèi)血栓,死亡、心梗,其它血栓事件(所有動(dòng)脈床),急性血栓,,,4周內(nèi)發(fā)生率20.5%~5.7%,24小時(shí)發(fā)生率10.6%,1年內(nèi)發(fā)生率15.8%2,長期預(yù)防,近期預(yù)防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503.2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999

21、; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993.,,支架手術(shù)相當(dāng)于修路，把這條“路”修好了，但能否“暢通”，關(guān)鍵還在于“養(yǎng)護(hù)”,如何養(yǎng)護(hù)好冠脈這條“路”？,,二級(jí)預(yù)防 “ABCDE” A: 抗血小板聚集（波立維，噻氯匹定） 抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑 B:

22、 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 控制好血壓 C: 控制血脂水平 戒煙 D： 控制飲食 治療糖尿病 E: 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及其家屬

23、 鼓勵(lì)有計(jì)劃的，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛練,健康教育,,一、藥物避免高危因素,降壓藥、降脂藥、降糖藥等雙重抗血小板治療（阿司匹林+波立維）至少十二個(gè)月是減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵,健康教育,二、健康生活方式,,健康生活方式運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（以有氧運(yùn)動(dòng)、個(gè)體耐受為主） “七五三” 七：運(yùn)動(dòng)時(shí)每分鐘心率≤170減年齡 五：每周運(yùn)動(dòng)5次 三：每日步行≥3公里，每次持續(xù)30分鐘,健康教育,,健

24、康教育,健康生活方式生活方面 充足睡眠，暢通二便四肢勤快，生活規(guī)律，休睡眠充足點(diǎn),,健康教育,健康生活方式飲食方面 “一二三四五六七” 1杯奶，二兩米，三份蛋白，四注意，五百克菜，六克鹽，七杯開水,,健康教育,健康生活方式心理指導(dǎo),心理平衡，常見笑臉，喜怒哀樂不能免，正確對(duì)待保平安，健身先健心，心寬體才輕，減肥、減壓、不減好心情、房寬、地寬、不如心寬。,健康教育,,,常規(guī)隨訪：出院