中風(fēng)康復(fù)

1、定義,腦卒中 (stroke) 不是一種疾病名稱 , 而是指發(fā)展迅速的、由腦血管病變引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)二十四小時或引起死亡的臨床綜合征 (WHO)。 腦卒中分為缺血性卒中 ( 包括血栓形成性腦梗死和栓塞性腦梗死 ) 和出血性卒中 ( 包括腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 ) 兩大類。,大腦中動脈栓塞,,Embolus lodged at bifurcation,腦梗死與腦出血的鑒別要點,流行病學(xué),卒中－危害嚴重的全球性問題我國

2、為腦卒中高發(fā)國家年發(fā)病率為185-219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,以時間計算,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中,2004年10月世界老齡化問題研討會在杭州閉幕，中國是老齡化最快的國家。目前中國60歲以上人口

3、為1.3個億，占人口的10％，到2050年老年人口將達到4個億，占人口的1/4。,我國卒中病人的年輕化,根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學(xué)術(shù)沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學(xué)調(diào)查，我國十八個省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢。,病因,很多，包括：腦梗死（血栓形成與栓塞）、高血壓、腦出血、血管畸形、腦腫瘤、外傷等等。,危險因素,一類是生來就有的不可改變的因素，如年齡、性別、種

4、族、家族史以及以前曾有過腦卒中的歷史等；一類是由人體內(nèi)外環(huán)境影響并且可以調(diào)節(jié)控制的因素；如全身或某些臟器的疾??；像高血壓、心臟病、糖尿病等；第三類是因為個人生活方式和習(xí)慣而產(chǎn)生的可以改變的行為因素 , 如吸煙、飲酒及不合理飲食等。,臨床表現(xiàn),根據(jù)損傷的部位不同，可有各種各樣的表現(xiàn)：(1)頸內(nèi)動脈常見癥狀是對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球病變時可有失語。(2)大腦中動脈可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢半球病變可有失語

5、。(3)大腦前動脈近端阻塞時可無癥狀；遠端阻塞時，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動和感覺障礙，旁中央小葉受累時，排尿不易控制。,(4)大腦后動脈梗塞時常見對側(cè)同向性偏盲及一過性視力障礙。優(yōu)勢半球病變時可有失語、失讀、失認、失寫等癥狀。(5)椎一基底動脈常出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽因難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀。因此，腦卒中時可以出現(xiàn)感覺-運動功能障礙、言語-交流功能障礙、認知功能障礙、情感-心理功能障礙、吞咽功能障礙、交感-副交感神經(jīng)功能

6、障礙、性功能障礙等問題，成為疾病致殘的最常見的原因。,中風(fēng)的結(jié)果,社會性障礙 ↑ 障礙 能力障礙 ↑ 體驗障礙 功能形態(tài)障礙

7、 ↑ 疾病,,,,,,,,,,,血壓管理,建議:1、改變不良生活方式2、積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至，＜140mmHg。藥物選擇參照中國高血壓防治指南3、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后2-4周）開始,抗血小板治療,1、單獨應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，一次服用。2、也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁

8、緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。3、有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。,抗凝治療,建議對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2-4mg/d，INR值控制在2.0-3.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等藥物。,血脂與血糖的管理,建議1、定期監(jiān)測血糖，血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時藥物治療；

9、2、血脂和血糖的藥物干預(yù)參見中國糖尿病防治指南,偏癱并發(fā)癥,攣縮：肌肉性、神經(jīng)性異位骨化肩手綜合征直立性低血壓肩關(guān)節(jié)半脫位,位置性低血壓（直立性低血壓, Postural Hypotension）,防治：a定時變換體位。b平臥時，頭抬高于足30-50cm，隨著病情穩(wěn)定，逐步抬高上身，以15cm、30cm、45cm直至達到80cm、90cm，每曰3次，以患者能耐受為準。c適當(dāng)主動或被動活動四肢，抑制過度的交感神經(jīng)興奮，有效

10、改善血液循環(huán)，通過血管運動神經(jīng)調(diào)節(jié)，增強反射敏感性。d睡眠時，上身略高于下身，使交感神經(jīng)興奮，有利腎素產(chǎn)生，并改善血循環(huán)及增強血管收縮。e作深呼吸運動，促進反射性血管收縮，但有顱壓增高者禁用。f對健側(cè)肢體、軀干、頭部作阻力運動，增加心博出量，刺激循環(huán)反射，推動內(nèi)臟及下肢血液回流。g按摩四肢，冷水摩擦皮膚。h下肢、腹部用彈性繃帶，促使血液回流量增加。,異位骨化,軟組織中形成骨組織SCI發(fā)生率為16%-58%發(fā)病機制不明（運動

11、治療與其發(fā)生無多大關(guān)系，因此休息并不能減少其發(fā)生）好發(fā)于髖關(guān)節(jié)，其次為膝、肩、肘關(guān)節(jié)及脊柱一般發(fā)生于傷后1-4個月，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱（任何SCI患者如有不明原因的低熱應(yīng)想到此癥）治療：消炎止痛藥、冷敷、手術(shù)摘除（骨化限制關(guān)節(jié)活動）,易引起攣縮的部位,上肢：肩關(guān)節(jié)—內(nèi)收、內(nèi)旋位 肘關(guān)節(jié)—屈曲位 前臂—旋前位 腕關(guān)節(jié)—屈曲位

12、 手指—屈曲位下肢：髖關(guān)節(jié)—屈曲、外旋位 膝關(guān)節(jié)—屈曲位 踝關(guān)節(jié)—跖屈,康復(fù)預(yù)防,制訂完整的衛(wèi)生宣教、咨詢計劃，開展健康教育，促使患者及其家人都能主動、積極地控制危險因素， 改變不良生活方式。同時，針對病因治療，預(yù)防腦卒中的發(fā)生，防止再發(fā)。,一級預(yù)防,主要預(yù)防腦卒中的發(fā)病因素，可從危險因素抓起，防患于未然，使卒中不發(fā)生或少發(fā)生。腦卒中的危險因素很多，具體預(yù)防措施有:注

13、意防治高血壓、糖尿病、冠心病，合理應(yīng)用抗高血壓藥物，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，限制煙酒入量,適量運動，保持身心健康。,生活方式,所有患者應(yīng)給予有關(guān)下列方面的適當(dāng)建議：戒煙規(guī)律鍛煉控制飲食，維持滿意體重減少鹽的攝入避免過度飲酒,二級預(yù)防,腦卒中發(fā)生后應(yīng)早期診斷，積極治療，盡早開始康復(fù)鍛煉，防止功能障礙的發(fā)生。為避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，應(yīng)在疾病早期進行關(guān)節(jié)的被動運動，減少殘疾發(fā)生。,三級預(yù)防,出現(xiàn)殘疾后盡量減少殘疾對個人、家庭及社會

14、的影響。,確保將現(xiàn)有的知識付諸實踐,預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是發(fā)展中國家。所以我們需要：鼓勵健康的生活方式。使用一級預(yù)防和二級預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國家這些藥物不能得到或不能提供，在發(fā)達國家這些藥物也不能合理應(yīng)用。遏制未經(jīng)證實的、高花費的或錯誤的做法，因為這些做法消耗了有限的資源。通過公共詞匯、核心教程、在線資料、遠程教育和臨床觀摩學(xué)習(xí)來全面教育健康職業(yè)者。,世界卒中日宣言 V.Hakins

15、ki,鑒于威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球；鑒于卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進；鑒于喚醒專業(yè)人士和公眾對卒中的警覺已迫在眉睫。因此，我們呼吁每年設(shè)立世界卒中日World Stroke Day(24.June),世界卒中日宣言 V.Hakinski,卒中單元,是指改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、言語訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、

16、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師和社會工作者可以有獨立的病房和工作人員，或者只有獨立的工作人員而無固定的病房，后者又稱移動卒中單元。,卒中單元起源于半個世紀前的歐洲，1950年北愛爾蘭的報告了有組織的卒中服務(wù)模式，即在老年病房建立卒中康復(fù)組；20世紀70年代美國開始對卒中單元進行研究，于1980年報告了第一個卒中單元的大宗病例研究（＞300例），證實了其短期療效1985年出現(xiàn)了移動卒中單元，1990年對卒中單元進行了首次系統(tǒng)綜述，

17、并且把著眼點從美國的急性期監(jiān)護治療轉(zhuǎn)移到早期康復(fù)的概念上。,隨后由于循證醫(yī)學(xué)的普及和推廣，對卒中單元進行了多次分析和系統(tǒng)綜述，奠定了卒中單元在臨床實踐中的確切地位2000年出現(xiàn)延伸卒中單元的概念，即把卒中單元中的患者管理延續(xù)到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療，形成了卒中患者管理的社會系統(tǒng)工程。,偏癱恢復(fù)的理論機制,根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)研究和臨床實踐發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，都有恢復(fù)的潛能，即使損傷的神經(jīng)元不能再生，但在特定的條件下會出現(xiàn)中樞的代償，促

18、進神經(jīng)可塑性現(xiàn)象的發(fā)生，使偏癱的恢復(fù)成為可能。,自然恢復(fù),高級中樞損傷后除了原發(fā)損傷外,血腫 、水腫、血供障礙等可以加重原發(fā)性損害，經(jīng)過人為干預(yù)血腫、 水腫吸收，血供障礙改善，神經(jīng)缺失癥狀緩解。,低級代償,高級中樞功能出現(xiàn)缺損后，最容易出現(xiàn)的代償是低位中樞活動增強，首先表現(xiàn)最早恢復(fù)的運動是脊髓控制的聯(lián)合反應(yīng)和共同運動。 高級中樞對下位中樞的調(diào)控能力喪失后，下位中樞的活動釋放出來，這種低位中樞控制的運動，并非真正的隨意運動，是

19、以一些固定的異常運動模式出現(xiàn)，以異常的姿勢反射和痙攣為基礎(chǔ)。,高級功能重組,利用中樞神經(jīng)細胞軸突的再生、樹突的發(fā)芽以及突觸閾值改變等機制，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，重新組織起一個功能細胞集團的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)功能重組。,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在大量的突觸，正常情況下只有部分突觸是經(jīng)?；顒樱幱陂撝当容^低容易被使用的活化狀態(tài)，而相當(dāng)一部分突觸閾值很高，難以使用而呈休眠狀態(tài)在一定的條件下，這部分突觸被頻繁使用，其閾值慢慢下降，從而漸漸處于可使用的活化狀

20、態(tài)。,這些閾值降低后，突觸不被使用，閾值會慢慢再次升高，逐漸變?yōu)樾菝郀顟B(tài)的突觸。,中樞性癱瘓的本質(zhì),周圍性癱瘓的康復(fù)過程是肌肉力量從小到大的量變過程，常用徒手肌力檢查法進行評定。中樞性癱瘓的康復(fù)過程是運動模式的質(zhì)變過程，Brunnstrom將肢體功能的恢復(fù)過程 分為六個階段；Bobath分為三個階段。,,周圍性癱瘓（量的變化）,中樞性癱瘓（質(zhì)的變化）,Ⅱ：聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣,Ⅰ：弛緩,Ⅲ：共同運動達到高峰,Ⅳ：部分分離運動,Ⅴ：

21、分離運動、精細運動、速度運動逐漸恢復(fù),Ⅵ：精細、協(xié)調(diào)運動接近正常,0 1 2 3 4 5,（正常）,,,,,,偏癱常見的功能障礙,運動障礙 感覺障礙 語言障礙 認知障礙,1、運動障礙特點,弛緩期（腦出血2-3周，腦梗死1周）痙攣期 （3-6月）恢復(fù)期 （6月以后）,弛緩期功能特點,腱反射減弱或消失肌張力低下隨意運動喪失,痙攣期功能特點,腱反射亢進肌張力增高出現(xiàn)異常的姿勢反射，導(dǎo)致異常的運動

22、模式（聯(lián)合反應(yīng)）,恢復(fù)期功能特點,肌張力逐漸下降或恢復(fù)正常分離運動較為明顯開始能控制技巧性運動,影響偏癱患者的異常姿勢反射,聯(lián)合反應(yīng)；非對稱性緊張性頸反射；陽性支持反射。,聯(lián)合反應(yīng)（Associated reaction）,一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)。腦損傷患者在進行健側(cè)肢體抗阻時，患側(cè)的肢體肌張力增加或出現(xiàn)相應(yīng)的動作。根據(jù)兩側(cè)肢體的運動是否相同又分為對稱性和不對稱性兩種。例：健側(cè)肘關(guān)節(jié)抗阻力屈曲或伸直，患側(cè)肘

23、關(guān)節(jié)可出現(xiàn)類似的動作。,非對稱性緊張性頸反射,是高位中樞控制的緊張性反射群被釋放的結(jié)果。反應(yīng)強度差異較大，痙攣較輕的患者難以觀察到明顯的異常運動，大都會產(chǎn)生肌肉張力的變化。,陽性支持反射,是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌張力增高。存在陽性支持反射的患者，下肢伸肌表現(xiàn)出過度的痙攣反應(yīng)。,共同運動（Synergic movement）,一種肢體異常活動表現(xiàn)。當(dāng)患者活動患側(cè)上肢或下肢某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚

24、至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式。是由脊髓控制的原始運動。在癱瘓恢復(fù)的中期出現(xiàn)，是一種病態(tài)運動模式。 在用力時共同運動表現(xiàn)特別明顯。,聯(lián)合運動,和聯(lián)合反應(yīng)完全不同，聯(lián)合反應(yīng)是病理性的。聯(lián)合運動可見于健康人，是兩側(cè)肢體完全相同的運動。通常在要加強身體其他部位的運動精確性或非常用力時才出現(xiàn)。例：打羽毛球、網(wǎng)球時非握拍手的運動。,分離運動,偏癱患者在恢復(fù)期肢體逐漸出現(xiàn)相對獨立的運動模式。,2、感覺障礙特點,主

25、要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。,3、語言障礙特點,失語癥 ①運動性失語；②感覺性失語； ③完全性失語；④命名性失語； ⑤閱讀障礙；⑥書寫障礙 構(gòu)音障礙,4、認知障礙特點,包括：定向、注意、記憶、思維等功能障礙及失用癥和失認癥等知覺障礙,中風(fēng)患者的典型痙攣模式,肩關(guān)節(jié)后縮、內(nèi)收，臂內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)屈曲伴握拳，手掌向下；骨盆向后伴腿內(nèi)旋（在弛緩期，在肌張力降低

26、的過程中腿向外側(cè)落下伴膝關(guān)節(jié)屈曲）；髖、膝、踝關(guān)節(jié)變直；足僵硬向下并內(nèi)翻；軀干外側(cè)縮短。（如圖）,抗痙攣模式,采用對抗模式（特別注意肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的姿勢）肩關(guān)節(jié)向前伴臂外旋；肘關(guān)節(jié)伸直，手掌向上，手指張開，大拇指離開食指；骨盆向前伴腿內(nèi)旋；髖、膝、踝關(guān)節(jié)稍屈曲；軀干伸長。（如圖）,影響恢復(fù)的因素,康復(fù)治療的質(zhì)量,卒中的程度、部位康復(fù)治療的質(zhì)量對能加重中風(fēng)損害的并發(fā)癥的預(yù)防與治療中風(fēng)后的第一周很重要,病人和家屬的積極

27、性,病人的積極性和親朋的支持將決定恢復(fù)的程度；護理的質(zhì)量和親屬的鼓勵會讓病人的情況出現(xiàn)很大差異；鼓勵病人做ADL，可幫助病人更快、更好地恢復(fù)。,病人的年齡,年輕的病人相對60歲以上的病人（心臟的、循環(huán)的、呼吸的、心理的和家庭的問題）恢復(fù)得更好。,持續(xù)軟癱與治療延誤,對中風(fēng)的恢復(fù)有消極影響。,治療原則,及早、強化和重復(fù)急性期先搶救生命，一旦病人情況穩(wěn)定，必須開始積極的治療。正確的床上體位，保持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防攣縮和壓瘡。,早期的治

28、療目標,防止由于異常肌張力導(dǎo)致運動異常模式的發(fā)展；教病人不要用非患側(cè)代償?shù)挠泻Ψ绞?。（↑痙攣，聯(lián)合反應(yīng)，患側(cè)廢用）,治療步驟,軀干上部與肩關(guān)節(jié)、軀干下部和髖關(guān)節(jié)的控制運動應(yīng)最先建立。運動方式：被動、助力和主動運動→在空間放置和控制肢體→抗阻訓(xùn)練。訓(xùn)練順序：滾→坐→站→行走；滾→俯臥→支撐→爬→站→行走。,刺激病人最大限度地獨立進行ADL；康復(fù)后期著重于手的控制運動。應(yīng)用感覺提示：聲音、觸覺和視覺。言語輸入以聽覺提示幫助治療。

29、視覺輸入：鏡子,制定康復(fù)計劃,設(shè)立目標,要在詳盡的評定后確立現(xiàn)實的目標。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況制定治療計劃，治療必須專門設(shè)計，要考慮喪失的所有方面，而不僅是明顯的運動和感覺喪失。,康復(fù)評定,康復(fù)評定是對患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標準進行比較的過程。 評定方法:交談、觀察、檢測、填表評定分期:初期評定、中期評定、末期評定,康復(fù)評定,正常運動是在平穩(wěn)、協(xié)調(diào)、高效、安全、省力及隨意的狀態(tài)下完

30、成的。有賴于正常的肌張力、正常的運動模式、正常的姿勢反應(yīng)和正常的感覺等。中風(fēng)患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致運動功能喪失，如不能進行科學(xué)有效的康復(fù)治療，就會陷入惡性循環(huán)。早期全面評定,評定原則,腦卒中患者一旦診斷明確，在24小時之內(nèi)，就應(yīng)當(dāng)進行康復(fù)評定， 最多不超過 3 天。此后，每周評定1次，重復(fù)進行。早期康復(fù)評定，有助于發(fā)現(xiàn)臨床診斷未明確的功能問題，也有利于判斷預(yù)后卻將來評價康復(fù)效果。有效的康復(fù)取決于對殘疾的正確評價。要使用標準

31、化的、統(tǒng)一的測量工具。腦卒中的評價量表非常多 , 醫(yī)生和治療師應(yīng)使用同一種評價工具 , 以便于交流和比較治療的有效性。在恢復(fù)期，對腦卒中患者要進行全面的評價。,恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具。腦卒中早期可使用簡單的評價工具 , 評價與康復(fù)治療同步進行。隨時間延長 , 評價內(nèi)容也要改變。如抑郁癥是腦卒中重要的并發(fā)癥 , 早期可不用評價 , 但恢復(fù)期就要全面評價。,評定內(nèi)容,軀體功能評定精神功能評定言語功能評定社會功能評定綜合評定合并癥的評定

32、功能恢復(fù)的預(yù)測療效評定結(jié)局評定,運動功能的評定感覺功能的評定平衡功能的評定ADL的評定反射的評定痙攣的評定,怎么樣，我走路的姿勢好看吧？！,運動功能評定,Brunnstrom評定量表Fugl—Meyer評定量表,Brunnstrom偏癱運動功能評定,一級：-上肢：弛緩，無隨意運動-手：弛緩，無隨意運動-下肢：弛緩，無隨意運動,Brunnstrom偏癱運動功能評定,二級：-上肢：開始出現(xiàn)共同運動或其成份，不一定引

33、起關(guān)節(jié)運動-手：無主動手指屈曲-下肢：最小限度的隨意運動，開始出現(xiàn)共同運動或其成份,Brunnstrom偏癱運動功能評定,三級：-上肢：痙攣加劇，可隨意引起共同運動，并有一定的關(guān)節(jié)運動-手：能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展-下肢：a.隨意引起共同運動或其成份 b.坐位或立位時，髖、膝、踝可屈曲,Brunnstrom偏癱運動功能評定,四級：-上肢：痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動

34、模式的運動。a.手能置于腰后部。b.上肢前屈90?（肘伸展）。c.屈肘90? ，前臂能旋前，旋后-手：能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展-下肢：開始脫離共同運動的運動。a.坐位，足跟觸地，踝能背屈。b.坐位，足可向后滑動，使屈膝大于90?,Brunnstrom偏癱運動功能評定,五級：-上肢：痙攣減弱，基本脫離共同運動，出現(xiàn)分離運動。a.上肢外展90? （肘伸展，前臂旋前）。b.上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）。c

35、.肘伸展位，前臂能旋前，旋后。-手： a.用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練。 能隨意全指伸開，但范圍大小不等。-下肢：從共同運動到分離運動： a.立位，髖伸展位能屈膝。 b.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。,Brunnstrom偏癱運動功能評定,六級：-上肢：痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏?。-手：a.能進行各種抓握；b.全范圍的伸指；c.可進行單個指活動，但比健側(cè)稍差。-下肢：協(xié)調(diào)運動大致正常。 a.立位髖

36、能外展并超過骨盆上提的范圍； b.坐位，髖可交替地內(nèi)、外旋、并伴有足內(nèi)、外翻。,痙攣的Ashworth評定,0：無肌張力的增加Ⅰ：肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放；Ⅰ+：肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力；Ⅱ：肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動；Ⅲ：肌張力嚴重增高：被動運動

37、困難；Ⅳ：僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動,感覺的評定,感覺分類1．淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。2．深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。3．復(fù)合覺：包括實體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺等各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。,檢查方法,淺感覺1)輕度觸覺：閉眼→棉花輕刷皮膚。順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。2)痛覺：對痛覺減退的病人，從障礙部

38、位→正常部位檢查；對痛覺過敏的病人，則從正常→障礙部位檢查，便于確定病變范圍。3)溫度覺：閉眼→兩支試管（冷5-10℃，熱40-45℃）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時間2-3s。,深感覺（本體感覺）1)位置覺：閉眼→將某部位肢體移到一個固定位 置，請病人說出這個位置或用另一部位模仿。2)運動覺：閉眼→將某部位肢體移到一個固定位 置，請病人說出肢體運動方向。3)震動覺：閉眼

39、→將震動音叉放置病人身體骨骼 突出部位。,復(fù)合覺1）實體覺2）兩點分辨覺：人體不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大腦皮質(zhì)感覺（如：重量識別、皮膚書寫覺、及對某些質(zhì)地的感覺）,評分標準：0分——完全消失 1.25分——減弱或過敏 2.5分——正常左側(cè)10個測定點

40、，每個測兩種感覺，因此一側(cè)的最高分為2.5×10（觸）＋2.5×10（觸）＝50分，兩側(cè)合為100分，治療前后對比即知感覺的變化。,Fugl-Meyer平衡功能評測表,測試 評分標準1、無支撐坐位 0分：不能保持坐位

41、 1分：能坐但少于5分鐘 2分：能堅持坐位5分鐘2、健側(cè)“展翅”反應(yīng) 0分：肩部無外展肘關(guān)節(jié)無伸展 1分：反應(yīng)減弱 2分：正常反應(yīng)3、患側(cè)“展翅”反應(yīng) 評分同第2項4、支撐站位 0分：不能站立

42、 1分：他人最大支撐時可 站立 2分：一個人稍給支撐時 能站

43、立1分鐘,測試 評分標準5、無支撐站位 0分：不能站立 1分：不能站立1分鐘或身體搖晃 2分：可以不扶持站立1分鐘以上6、健側(cè)站立 0分：不能維持1-2秒 1分：平衡站穩(wěn)達4-9秒 2分：平衡站立超過10秒7、患側(cè)站立 評分

44、同第6項注：最大平衡積分14分,平衡功能障礙嚴重程度分級,級別 特 征 5 能單腿站立 4 能單腿跪立 3 雙腿前后分開站立時，身體重心能夠從 后向前移 2-Ⅲ 能雙足站立 2-Ⅱ 能雙膝跪

45、立 2-Ⅰ 能保持膝手位 1 能在伸直下肢時保持坐位（長坐位） 0 伸直下肢時不能坐（長坐位）,協(xié)調(diào)功能評定,協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、準確、有控制的運動能力。它要求有適當(dāng)?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。,協(xié)調(diào)性功能評定協(xié)調(diào)性：（不能，不準確，慢，正常）,步態(tài)功能評定,偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。,,,步行周期,（一）

46、支撐期1．步行周期足跟著地 2．全足底著地 3．重心轉(zhuǎn)移到同側(cè)4．足跟離地5．膝關(guān)節(jié)屈曲增大6．足尖離地,（二）擺動期1．足上提2．膝關(guān)節(jié)最大屈曲 3．髖關(guān)節(jié)最大屈曲 4．足跟著地,日常生活活動能力的評定,Barthel指數(shù)（ADL水平評定）,項目 分類和評分 評定日期大便 0-失禁，5-偶爾，10-能控制小便

47、 0-失禁，5-偶爾，10-能控制修飾 0-需要幫助，5-獨立如廁 0-依賴，5-部分幫助，10-自理吃飯 0-依賴，5-部分幫助，10-自理轉(zhuǎn)移 0-依賴，5-需二人幫助，能坐， 10-需一人幫助或指導(dǎo)，15-自理步行 0-不能，5-在輪椅上獨立行動，

48、 10-需一人幫助步行，15-獨立步行,項目 分類和評分 評定日期穿衣 0-不能，5-需要幫助，10-自理上樓梯 0-不能，5-需要幫助，10-自理洗澡 0-依賴，5-自理總分評分結(jié)果：60分以上者生活基本自理，40-60 分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完 全需要幫助。B

49、arthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治 療效益最大。,昏迷和腦損傷嚴重程度的評定嚴重認知障礙的評定,,,簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE),總分標準：文盲≥17分小學(xué)≥20分中學(xué)以上≥24分,腦卒中病損的綜合評定,知覺障礙的評定,Ⅰ失認癥單側(cè)忽略(右頂葉、丘腦）疾病失認（右頂葉）Gerstmann綜合征（左頂葉后部和顳葉交界處）視覺失認（枕葉副紋區(qū)）Ⅱ失用癥結(jié)構(gòu)性失用（非優(yōu)勢側(cè)頂枕交界處）運動性失用（同結(jié)構(gòu)性）意

50、念性失用（左頂葉后部、緣上回、胼胝體）意念運動性失用（緣上回運動區(qū)和運動前區(qū)、胼胝體）穿衣失用（右頂葉）,平分直線試驗刪字試驗畫空心十字試驗用火柴棒拼圖試驗邏輯活動試驗?zāi)》逻\動按口頭命令運動,失語癥的檢查包括口語表達聽語理解閱讀書寫,構(gòu)音障礙的評定包括反射呼吸唇頜軟腭喉舌言語,社會生活能力的評定就業(yè)能力的評定生活質(zhì)量的評定活動日常生活健康支持前景,QOL的定義,生命質(zhì)量（QOL）亦稱

51、生活質(zhì)量或生存質(zhì)量。至今尚無一個能被廣泛接受的明確定義，Walker認為：生命質(zhì)量是一個包括生理及心理特征及其受限程度的廣泛概念，它描述個人執(zhí)行功能并從中獲得滿足的能力Levi認為：生命質(zhì)量是對個人或群體所感受到的身體．心理．社會各方面良好的適應(yīng)狀態(tài)的一種綜合測量，是病人對生活環(huán)境的滿意程度和對生活的全面評價，包括認知．情感．行為方面，而測得到的結(jié)果是用幸福感．滿意感或滿足感來表示的。WHO將生命質(zhì)量定義為：不同的文化和價值體系中的

52、個體對與他們生活目標．期望．標準，以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的體驗，包括個體生理．心理．社會功能及物質(zhì)狀態(tài)４個方面。,目前比較一致的看法是：生命質(zhì)量是對由個人或群體所感受到軀體、心理、社會各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一個綜合測量，它是一種多維結(jié)構(gòu)，構(gòu)成主要有三個方面：（１）軀體健康：包括患病情況、慢性癥狀及自我評價的健康；（２）社會健康：涉及到社會網(wǎng)絡(luò)的大小、社會交往的頻率、社會參與的程度等；（３）心理健康：其相對要復(fù)雜些，包括焦慮、抑郁、認

53、知、幸福感、滿意度內(nèi)容。其中在癌癥醫(yī)療和研究中，生命質(zhì)量至少包括反映癌癥病人生活中功能的、經(jīng)濟的、社會的、心理的以及情緒的各個方面與疾病或治療相關(guān)癥狀控制的滿意程度。,QOL的特征,(1)QOL是一個綜合指標，包含了多方面的內(nèi)容，即是一個多維資料。(2)QOL多采用功能或行為術(shù)語來說明，即應(yīng)著重于具有某種狀態(tài)的人其行為能力如何，而不是臨床診斷和實驗室檢查結(jié)果。(3)在評價者方面，更多地采用自我評價，即由自己對自己的生命質(zhì)量作出評價，

54、這也強調(diào)了尊重被測試者心理反應(yīng)，不忽視社會環(huán)境對其影響。(4)反映QOL的指標常是主觀指標。在評價QOL時，沒有一個通用的客觀的參考標準，同時受個體經(jīng)濟文化背景和價值觀念的強烈影響。(5)QOL具有時變性，即隨時間的變化而變化。,用于QOL評價的幾種主要量表,QOL的測定通過各種量表進行。迄今為止，投入使用的量表達數(shù)百種之多，Hollen等根據(jù)QOL量表關(guān)注點的不同，將量表分為４類：（１）：一般健康量表：其關(guān)注點為所有人群。（２）疾

55、病專門化量表：如專門針對腫瘤患者或糖尿病患者的調(diào)查量表。（３）部門專門化量表：如專用于肺癌或乳腺癌等病種的量表。（４）治療量表：即用于評價不同治療方案的量表。量表的制作非常復(fù)雜，一般是由專門人士完成。其制作過程在此不再贅述。據(jù)MEDLINE光盤檢索結(jié)果顯示：在1987-1991年中應(yīng)用較多的量表包括疾病影響調(diào)查量表(Sickness Impact Profile, SIP)．行為狀態(tài)量表(Karnofsky Performance S

56、tatus, KPS)和癌癥患者生活功能指標量表(Functional Living Index-Cancer, FLIC)等；而在1995-1998年中使用較多的量表是EORTC－30和SF－36等量表。下面僅對KPS量表．FLIC量表．及SF－36量表進行簡介。,KPS量表,1949年Karnofsky等首次對癌癥患者進行身體機能測量，評價其化療前后的QOL變化及療效。KPS量表可用作QOL評定的總指標，但因其沒有把握QOL的整個要

57、領(lǐng)范圍，只能作為QOL評定的基礎(chǔ)，不能算作真正的QOL研究。該量表和簡化的Zubrod量表曾被廣泛地用于應(yīng)試病人的分層分析。,FLIC量表,1984年Schipper等建立患者自我評定的癌癥患者生活功能指標量表，包括22個項目，可用于所有癌癥患者QOL的評價，也可作為鑒定特異性功能障礙的篩選工具。,SF－36量表,是在MOS（Medical Outcomes Study）的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查量表。它包括11

58、項共36個問題，分為8個維度，分別是生理功能(PF)．生理職能(RP)．身體疼痛(BP)．總體健康(GH)．活力(VT)．社會功能(SF)．情感職能(RE)．精神健康(MH)?？捎糜谌巳航】禒顩r監(jiān)測．療效評價及慢性病人的健康監(jiān)測等。其應(yīng)用領(lǐng)域相當(dāng)廣泛。,MOS SF-36量表 該量表是美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究(Medical Outcomes Study， MOS)組開發(fā)的一個普適性測定量表。該工作開始于80年代初期，形成了不同條目不同語言背景

59、的多種版本。1990～1992年，含有36個條目的健康調(diào)查問卷簡化版SF-36的不同語種版本相繼問世。其中用得較多的是英國發(fā)展版和美國標準版，均包含軀體功能、軀體角色(role-physical)、肌體疼痛、總的健康狀況、活力(vitality)、社會功能、情緒角色(role-emotional)和心理衛(wèi)生8個領(lǐng)域。其各領(lǐng)域的計分方法見表2。 表2　MOS SF-36（英國發(fā)展版）各領(lǐng)域及計分（粗分）方法 * 領(lǐng)域

60、 條目數(shù) 得分范圍 計分方法軀體功能PF (Physical Function) 10 10～30 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3I+3j 軀體角色RP (Role Physical) 4 4～8

61、 4a+4b+4c+4d 肌體疼痛BP (Bodily Pain) 2 2～12 7+8 總健康GH (General Health) 5 5～25 1+11a+11b+11c+

62、11d 生命力VT (Vitality) 4 4～24 9a+9e+9g+9I 社會功能SF (Social Function) 2 2～10 6+10

63、 情感角色RE (Role Emotional) 3 3～6 5a+5b+5c 心理健康MH (Mental Health) 5 5～30 9b+9c+9d+9f+9h　　*　條目2為自我報告的健康變化，

64、不參與量表得分的計算,肩關(guān)節(jié)半脫位的評定,檢查方法體征：患者取坐位，觀察肩峰下有無凹陷。檢查者用手指輕按凹陷部位，以1、1.5、2、2.5、3橫指為單位度量并記錄。X-Ray：測量肩峰與肱骨頭之間隙，雙側(cè)比較。,診斷標準-體征：肩峰下可觸及凹陷。-X線檢查：肩關(guān)節(jié)正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙超過14mm,或兩側(cè)間隙之差﹥10mm。,肩手綜合征的評定,常見于腦卒中發(fā)病早期，是自主神經(jīng)系統(tǒng)對于創(chuàng)傷所做出的異常反應(yīng)的結(jié)果。12%～25

65、%的中風(fēng)患者合并肩手綜合征。分期：急性期（Ⅰ期），營養(yǎng)障礙期（Ⅱ期），萎縮期（Ⅲ期）。,肩手綜合征的評定,Ⅰ期：肩痛，活動受限，同側(cè)手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反應(yīng)。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個月，以后或治愈或進入Ⅱ期；Ⅱ期：肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手的小肌有日益顯著的萎縮。手指ROM日益受限。此期亦持續(xù)3～6個月，如治療不當(dāng)將進入Ⅲ期；Ⅲ

66、期：手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)完全攣縮，X線可見廣泛骨質(zhì)疏松征，損害不可逆轉(zhuǎn)。,偏癱患者步行能力評定,級別 評價標準0級 不能站立、行走1級 室內(nèi)在他人扶持下可以步行10m以內(nèi)（室內(nèi)輔助下 步行）2級 室內(nèi)在他人監(jiān)護下步行20m（室內(nèi)保護步行）3級 室內(nèi)獨立步行50m以上，并可獨立上、下高18cm 的臺階

67、2次以上（室內(nèi)獨立步行）4級 持續(xù)步行100m以上，可跨越20cm高的障礙物和 上下10 層階梯，16cm高、25cm寬（建筑物內(nèi)步行） 5級 持續(xù)步行200m以上，可獨立上下階梯（ 16cm高、 25cm寬），步行速度達到20m/min以上（室外獨 立步行）,說明,評定時患者可使用各種拐杖和支具；1～4級步行速度不限；建筑物內(nèi)步行是指患者具備在醫(yī)院

68、、電影院、劇場、商店、飯店、辦公樓等建筑物內(nèi)步行的能力；5級能力者具備到社會環(huán)境中活動的能力，如乘公共汽車、地鐵及橫穿馬路等。,上肢功能恢復(fù)的預(yù)測,上肢有功能的實用手的預(yù)測： N 3＋N:Brunnstrom恢復(fù)級M:發(fā)病后月數(shù)0.5≤m≤4＊答數(shù)＞1，表示將來有可能恢復(fù)為完全有實用意義的有功能的手。,上肢殘疾手的預(yù)測： N