病歷書寫及各項制度

1、病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院科室制度陳秋燕,醫(yī)療文書的完成時間,危重病人搶救記錄（6小時內(nèi)）首次病程記錄（8小時內(nèi)）􀂾入院記錄（24小時內(nèi)）􀂾交班記錄（24小時內(nèi)）􀂾轉(zhuǎn)科記錄（24小時內(nèi)）􀂾手術記錄（24小時內(nèi)）􀂾死亡記錄（24小時內(nèi)）􀂾出院記錄（24小時內(nèi)）,病程記錄的間隔時間,危重病人：至少每天1次􀂾

2、重病人：至少2天1次􀂾病情穩(wěn)定的患者：至少3天1次􀂾病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少5天1次􀂾入院頭三天內(nèi)每天記錄病程,住院病歷內(nèi)容,患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史、個人史、過敏史、婚育史（女性月經(jīng)史）家族史體格檢查?？茩z查輔助檢查診斷,診斷的書寫,確診后入院者，應寫“診斷”。􀂾未確診入院者（需寫診療計劃），應寫“初步診斷”，確診后加“最后診斷”（用

3、紅色筆）住院或出院診斷與入院診斷完全不符，應加“修正診斷”（用紅色筆）􀂾“初步診斷”的書寫要嚴謹,首次病程記錄,病例特點（患者年齡，主訴，特殊家族史及既往史，專科檢查，輔助檢查）診斷及鑒別診斷 診療計劃,病程記錄的內(nèi)容,目前患者治療情況，主要癥狀，檢查腫瘤情況，輔助檢查結果及意義（主要內(nèi)容）詳細記錄上級醫(yī)師的查房意見􀂾治療方案的理由、效果和不良反應􀂾更改治療計

4、劃的動因􀂾增減或更改醫(yī)囑的理由􀂾記錄各種診療措施的操作過程􀂾與病人談話的內(nèi)容和他們的意見,常用的記錄,轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出記錄階段小結（每月一次）會診記錄搶救記錄24小時內(nèi)出入院記錄,醫(yī)囑要求,無雙證必須上級醫(yī)師簽名化療醫(yī)囑注意計量及用藥時間，有無化療適應癥禁忌癥。注意抗生素、激素的使用,三級查房,入院48小時內(nèi)有主治醫(yī)師的查房記錄􀂾每周2 次主

5、治醫(yī)師的查房記錄􀂾每周1 次主任醫(yī)師的查房記錄􀂾所有病程記錄都有主治以上醫(yī)師簽名,醫(yī)療文書的注意事項,記錄前后矛盾􀂾記錄與病人的實際情況不符􀂾病程記錄的連續(xù)性,病案書寫的基本要求􀂾,真實、準確、及時、完整􀂾用藍黑墨水或碳素墨水書寫病案􀂾修改錯字時應用雙線劃在該錯字上，禁止刮、粘和涂􀂾

6、禁止篡改病歷,主要制度,首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例會診制度術前討論制度死亡病例討論制度單病種診療規(guī)范制度,課外閱讀學習,實用臨床放射腫瘤學腫瘤放射治療學鼻咽癌 鼻咽癌研究臨床腫瘤學,掌握,間接鼻咽鏡、電子鼻咽鏡、鼻內(nèi)窺鏡急癥處理：前后鼻孔填塞，藥物處理鼻咽癌診斷、鑒別診斷鼻咽癌常用化療方案鼻咽癌放療，二維勾畫靶區(qū)，了解CT-sim,三維及調(diào)強系統(tǒng)鼻咽癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的處理,任務,執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大型設備上