靜脈輸液港臨床效果評價

1、靜脈輸液港臨床效果評價,上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心血液腫瘤科沈南平,靜脈輸液港介紹,1. 內(nèi)置式中央靜脈通路,2.由注射港體及靜脈導管兩部分組成,3.植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,4.適用于化療、腸外營養(yǎng)、輸血等的靜脈注射、補液、采血等的靜脈操作,,靜脈輸液港-內(nèi)置式中央靜脈通路,,靜脈輸液港的組成-注射港體及靜脈導管,,靜脈輸液港的位置-植入皮下,,靜脈輸液港優(yōu)點,減少外周靜脈穿刺及輸液相關并發(fā)癥,感染

2、 栓塞 滑脫,減少外置式中央靜脈穿刺及輸液相關并發(fā)癥,疼痛 靜脈外滲 靜脈炎,靜脈輸液港評價指標,埋管天數(shù)臨床并發(fā)癥感染率阻塞率泵體損傷拔管原因,安置后常見并發(fā)癥,近期-氣胸-氣栓-縱膈血腫遠期-感染-導管閉塞-血管栓塞 -導管破裂-導管移位,,感 染,中央靜脈感染率比較,中央靜脈導管－短期(no.BSI per 1000 device-days- 多用途或多腔中央靜

3、脈導管 30 (Dennis G. Maki, Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 2nd ed. 1994 American Society for Microbiology),中央靜脈導管-長期 (no.BSI per 1000 device-days) - 經(jīng)外周靜脈穿刺中央靜脈導管（PICC） 2 - 隧道式中央靜脈導管(Tunnel)

4、 2 - 皮下植入式輸液港（泵）（PORT-A） 0.4 (Dennis G. Maki, Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 2nd ed. 1994 American Society for Microbiology),中央靜脈導管相關性血行感染,中央靜脈導管相關性血行感染0.053%導致3-25%不明原因死亡每

5、年2,400 to 20,000死亡每個感染導致$3,700-$29,000花費每年$ 296,000,000 至 2.3,000,000,000Ann Intern Med 2000; 133:395,中央靜脈導管相關性感染并發(fā)癥,局部感染導管相關性血行感染感染性血栓性靜脈炎心內(nèi)膜炎不穩(wěn)定感染（Metastatic infection）,中央靜脈導管感染危險因素,缺乏經(jīng)驗的穿刺技術頸內(nèi)和腹股溝靜脈穿刺原部位反復使用

6、導絲無菌屏障局限：皮膚消毒、敷料護理穿刺部位嚴重細菌繁殖導管接口污染導管放置時間>7天導管留置期間使用抗生素長期住院,中央靜脈導管感染影響因素,細菌內(nèi)在毒性病人狀態(tài)洗手、無菌技術依從性導管、敷料、消毒劑等材質(zhì),穿刺點感染診斷,分泌物紅腫熱痛無全身癥狀,穿刺點感染預防,嚴格局部無菌操作,穿刺點感染干預措施,報告靜脈小組成員和主治醫(yī)生根據(jù)成因和導管類型處理- 禁止使用中央靜脈- 培養(yǎng)- 抗生素

7、：局部、全身- 每日更換敷料- 拔除導管或更換,導管相關性血行感染臨床定義 clinical definition,導管內(nèi)出現(xiàn)細菌/霉菌至少1個外周血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)感染的臨床癥狀除了導管，沒有其他明顯引起血行感染的感染源出現(xiàn)以下情況之一導管局部半定量或定量培養(yǎng)分離出和外周血培養(yǎng)相同的微生物同時定量培養(yǎng)，導管血和外周血結(jié)果之比 ? 5:1導管血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間差> 2 hrs,導管相關性血行感

8、染監(jiān)督定義 surveillance definition,放置超過48hrs的導管出現(xiàn)細菌/真菌出現(xiàn)下列情況之一一個或一個以上血培養(yǎng)出現(xiàn)確認的病原體，而該病原體與其他部位感染無關病人至少出現(xiàn)以下一個癥狀或體癥T>38ºC, 寒戰(zhàn), 或低血壓，并出現(xiàn)以下情況之一兩個或兩個以上不同部位血培養(yǎng)出現(xiàn)常規(guī)皮膚菌群從至少一處經(jīng)靜脈導管抽取的血培養(yǎng)出現(xiàn)常規(guī)皮膚菌群，并且醫(yī)生制定了正確了抗生素治療血抗原試驗陽性，并且出

9、現(xiàn)的癥狀和體癥和其他感染無關,導管感染診斷,實際導管感染：導管血培養(yǎng)（＋）懷疑導管感染：導管血培養(yǎng)（－）- 外周血（＋）：發(fā)熱，無其它感染灶- 外周血（－）：發(fā)熱，無其它感染灶,導管感染細菌污染來源,病人皮膚操作者雙手導管接口、置入部位污染的藥液其它感染灶,導管感染的途徑,導管穿刺部位皮膚表面微生物進入皮下導管至導管尾端繁殖,導管感染的主要細菌,金黃色葡萄球菌 Port輸注TPN更容易感染假絲酵母菌 革蘭氏陰性

10、桿菌，尤其糖非發(fā)酵桿菌目正成為是腫瘤病人使用port感染的主要微生物：嗜麥芽窄食假單胞菌鮑曼氏不動桿菌,導管感染預防,洗手插針前需評估局部皮膚是否有紅、腫、熱、痛及分泌物等感染癥狀最大無菌屏障局部皮膚消毒方法：1％有效碘3遍，需要充分待干，再酒精脫碘范圍超過敷料大小敷料透氣、可視半封閉的輸液系統(tǒng)，全封閉的TPN輸液系統(tǒng)每班均需評估敷料、肝素帽、輸液導管等，如有潮濕、積血、污染等情況及時更換輸液接口處更換輸液器時需要用

11、酒精棉球包裹擦拭15秒種靜脈輸液港qod更換敷料和肝素帽，qw更換靜脈輸液港針頭,導管感染預防－文獻,抗生素膜或抗生素滲透性導管（洗必泰－磺胺嘧啶銀或二甲胺四環(huán)素－利福平）含有碘化酒精的抗感染腔室的接口 非濾過抗黏附光滑導管 每2天1小時肝素和萬古霉素混合的抗生素封管－血液腫瘤病人化療引起的低白細胞血癥時期,導管感染干預,報告靜脈小組成員和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑，經(jīng)導管使用抗生素直至連續(xù)血培養(yǎng)陰性（一）兩次，并且無發(fā)熱癥狀如果抗生素

12、使用后血培養(yǎng)連續(xù)兩次，或不穩(wěn)定，外科手術拔管,,阻 塞,阻塞的診斷,沖洗困難或不能沖洗能沖洗但不能抽出回血能抽出回血但不能沖洗X光造影攝片顯示阻塞物,阻塞的類型及危險因素,血栓性纖維蛋白的累積以及血液存留導管末端位置不對或移位高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加非血栓性營養(yǎng)液或脂肪乳劑藥物不相合導致沉淀機械性導管受折或壓迫導管移位,阻塞的預防,肝素正壓封管每月沖洗靜脈輸液港一次靜脈給藥，則給藥前后沖洗模式：生理鹽水—給

13、藥—生理鹽水—肝素液（SASH）抽血，則抽血前后沖洗模式：棄血－血標本－生理鹽水－肝素液 抽血后用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗兩個藥物之間必須用生理鹽水10ml沖洗用藥前檢查回血,阻塞的干預,尿激酶注射以緩解因血塊所導致的靜脈輸液港阻塞劑量：5000u/ml，使用1.5ml（7500u）用法：使用5ml注射器抽取尿激酶，使用溫和的推入及抽取方式緩慢地將藥物推入，推入后使藥物留在管道內(nèi)1小時，隨后以5ml注射器將尿激酶抽出如

14、仍然無法抽出回血，則可用5ml生理鹽水沖洗管道（但勿壓力過大）如管道仍然不通，可使用第二劑尿激酶生物制劑注意藥物反應,,泵 體 損 傷,靜脈輸液后局部皮膚或組織水腫局部疼痛、胸痛、胸悶等不適主訴X光造影攝片顯示造影劑從損傷處滲出導管或泵體,泵體損傷診斷,注射器壓力,1毫升注射器能產(chǎn)生200 psi 壓力硅膠導管的破損壓力是20-40 psi聚亞安酯導管的破損壓力是140 psi,泵體損傷預防,使用靜脈輸液港專用針勿移

15、動或搖動穿刺針勿使用小于5毫升以下的注射器勿用力推入液體密切觀察患兒局部是否有紅、腫、痛等藥物外滲的現(xiàn)象，并觀察是否有胸悶、胸痛及呼吸急促等癥狀兩種藥物之間以生理鹽水沖洗管道,泵體損傷干預,停止使用靜脈輸液港報告靜脈小組成員和醫(yī)生外科手術干預或取出,,常規(guī)維護,靜脈輸液港導管維護,插針敷料更換抽血給藥沖洗阻塞的處理,沖洗,每次輸液結(jié)束需用肝素封管常規(guī)每個月肝素沖洗一次靜脈輸液港24小時連續(xù)使用，則間隔12小時用

16、生理鹽水沖洗一次嬰兒小于一歲并體重超過3公斤沖洗肝素量是要注意肝素濃度10u/ml-100u/ml,沖洗肝素濃度選擇,每月沖洗或每日沖洗一次 >2歲，100u/ml肝素沖洗5ml <2歲，100u/ml肝素沖洗3ml每日沖洗超過一次， 10u/ml肝素沖洗10ml肝素使用24小時最大劑量40u/kg如有出血傾向或肝功能異常請示醫(yī)生或資深護士后使用肝素,抽血程序,10ml生理鹽水沖洗抽取3ml血后丟

17、棄抽取所需要的血量用脈沖方式?jīng)_洗10ml生理鹽水，正壓狀態(tài)下夾管,靜脈輸液港通暢檢查,輸液前檢查回血如無回血，沖洗2-3ml生理鹽水，再抽回血如仍不能抽出回血，可讓患兒深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手，再次嘗試抽取回血如再不能抽出回血，適當改變針頭位置如無回血禁忌用化療藥推注靜脈用化療藥物時應每ml均抽回血檢查,靜脈輸液港通暢檢查,出現(xiàn)推注阻力先檢查夾子是否關著讓患兒深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手適當改變針頭位置