靜脈輸液港臨床效果評(píng)價(jià)

1、靜脈輸液港臨床效果評(píng)價(jià),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科沈南平,靜脈輸液港介紹,1. 內(nèi)置式中央靜脈通路,2.由注射港體及靜脈導(dǎo)管兩部分組成,3.植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,4.適用于化療、腸外營養(yǎng)、輸血等的靜脈注射、補(bǔ)液、采血等的靜脈操作,,靜脈輸液港-內(nèi)置式中央靜脈通路,,靜脈輸液港的組成-注射港體及靜脈導(dǎo)管,,靜脈輸液港的位置-植入皮下,,靜脈輸液港優(yōu)點(diǎn),減少外周靜脈穿刺及輸液相關(guān)并發(fā)癥,感染

2、 栓塞 滑脫,減少外置式中央靜脈穿刺及輸液相關(guān)并發(fā)癥,疼痛 靜脈外滲 靜脈炎,靜脈輸液港評(píng)價(jià)指標(biāo),埋管天數(shù)臨床并發(fā)癥感染率阻塞率泵體損傷拔管原因,安置后常見并發(fā)癥,近期-氣胸-氣栓-縱膈血腫遠(yuǎn)期-感染-導(dǎo)管閉塞-血管栓塞 -導(dǎo)管破裂-導(dǎo)管移位,,感 染,中央靜脈感染率比較,中央靜脈導(dǎo)管－短期(no.BSI per 1000 device-days- 多用途或多腔中央靜

3、脈導(dǎo)管 30 (Dennis G. Maki, Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 2nd ed. 1994 American Society for Microbiology),中央靜脈導(dǎo)管-長期 (no.BSI per 1000 device-days) - 經(jīng)外周靜脈穿刺中央靜脈導(dǎo)管（PICC） 2 - 隧道式中央靜脈導(dǎo)管(Tunnel)

4、 2 - 皮下植入式輸液港（泵）（PORT-A） 0.4 (Dennis G. Maki, Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 2nd ed. 1994 American Society for Microbiology),中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染0.053%導(dǎo)致3-25%不明原因死亡每

5、年2,400 to 20,000死亡每個(gè)感染導(dǎo)致$3,700-$29,000花費(fèi)每年$ 296,000,000 至 2.3,000,000,000Ann Intern Med 2000; 133:395,中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥,局部感染導(dǎo)管相關(guān)性血行感染感染性血栓性靜脈炎心內(nèi)膜炎不穩(wěn)定感染（Metastatic infection）,中央靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素,缺乏經(jīng)驗(yàn)的穿刺技術(shù)頸內(nèi)和腹股溝靜脈穿刺原部位反復(fù)使用

6、導(dǎo)絲無菌屏障局限：皮膚消毒、敷料護(hù)理穿刺部位嚴(yán)重細(xì)菌繁殖導(dǎo)管接口污染導(dǎo)管放置時(shí)間>7天導(dǎo)管留置期間使用抗生素長期住院,中央靜脈導(dǎo)管感染影響因素,細(xì)菌內(nèi)在毒性病人狀態(tài)洗手、無菌技術(shù)依從性導(dǎo)管、敷料、消毒劑等材質(zhì),穿刺點(diǎn)感染診斷,分泌物紅腫熱痛無全身癥狀,穿刺點(diǎn)感染預(yù)防,嚴(yán)格局部無菌操作,穿刺點(diǎn)感染干預(yù)措施,報(bào)告靜脈小組成員和主治醫(yī)生根據(jù)成因和導(dǎo)管類型處理- 禁止使用中央靜脈- 培養(yǎng)- 抗生素

7、：局部、全身- 每日更換敷料- 拔除導(dǎo)管或更換,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染臨床定義 clinical definition,導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌/霉菌至少1個(gè)外周血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)感染的臨床癥狀除了導(dǎo)管，沒有其他明顯引起血行感染的感染源出現(xiàn)以下情況之一導(dǎo)管局部半定量或定量培養(yǎng)分離出和外周血培養(yǎng)相同的微生物同時(shí)定量培養(yǎng)，導(dǎo)管血和外周血結(jié)果之比 ? 5:1導(dǎo)管血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間差> 2 hrs,導(dǎo)管相關(guān)性血行感

8、染監(jiān)督定義 surveillance definition,放置超過48hrs的導(dǎo)管出現(xiàn)細(xì)菌/真菌出現(xiàn)下列情況之一一個(gè)或一個(gè)以上血培養(yǎng)出現(xiàn)確認(rèn)的病原體，而該病原體與其他部位感染無關(guān)病人至少出現(xiàn)以下一個(gè)癥狀或體癥T>38ºC, 寒戰(zhàn), 或低血壓，并出現(xiàn)以下情況之一兩個(gè)或兩個(gè)以上不同部位血培養(yǎng)出現(xiàn)常規(guī)皮膚菌群從至少一處經(jīng)靜脈導(dǎo)管抽取的血培養(yǎng)出現(xiàn)常規(guī)皮膚菌群，并且醫(yī)生制定了正確了抗生素治療血抗原試驗(yàn)陽性，并且出

9、現(xiàn)的癥狀和體癥和其他感染無關(guān),導(dǎo)管感染診斷,實(shí)際導(dǎo)管感染：導(dǎo)管血培養(yǎng)（＋）懷疑導(dǎo)管感染：導(dǎo)管血培養(yǎng)（－）- 外周血（＋）：發(fā)熱，無其它感染灶- 外周血（－）：發(fā)熱，無其它感染灶,導(dǎo)管感染細(xì)菌污染來源,病人皮膚操作者雙手導(dǎo)管接口、置入部位污染的藥液其它感染灶,導(dǎo)管感染的途徑,導(dǎo)管穿刺部位皮膚表面微生物進(jìn)入皮下導(dǎo)管至導(dǎo)管尾端繁殖,導(dǎo)管感染的主要細(xì)菌,金黃色葡萄球菌 Port輸注TPN更容易感染假絲酵母菌 革蘭氏陰性

10、桿菌，尤其糖非發(fā)酵桿菌目正成為是腫瘤病人使用port感染的主要微生物：嗜麥芽窄食假單胞菌鮑曼氏不動(dòng)桿菌,導(dǎo)管感染預(yù)防,洗手插針前需評(píng)估局部皮膚是否有紅、腫、熱、痛及分泌物等感染癥狀最大無菌屏障局部皮膚消毒方法：1％有效碘3遍，需要充分待干，再酒精脫碘范圍超過敷料大小敷料透氣、可視半封閉的輸液系統(tǒng)，全封閉的TPN輸液系統(tǒng)每班均需評(píng)估敷料、肝素帽、輸液導(dǎo)管等，如有潮濕、積血、污染等情況及時(shí)更換輸液接口處更換輸液器時(shí)需要用

11、酒精棉球包裹擦拭15秒種靜脈輸液港qod更換敷料和肝素帽，qw更換靜脈輸液港針頭,導(dǎo)管感染預(yù)防－文獻(xiàn),抗生素膜或抗生素滲透性導(dǎo)管（洗必泰－磺胺嘧啶銀或二甲胺四環(huán)素－利福平）含有碘化酒精的抗感染腔室的接口 非濾過抗黏附光滑導(dǎo)管 每2天1小時(shí)肝素和萬古霉素混合的抗生素封管－血液腫瘤病人化療引起的低白細(xì)胞血癥時(shí)期,導(dǎo)管感染干預(yù),報(bào)告靜脈小組成員和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑，經(jīng)導(dǎo)管使用抗生素直至連續(xù)血培養(yǎng)陰性（一）兩次，并且無發(fā)熱癥狀如果抗生素

12、使用后血培養(yǎng)連續(xù)兩次，或不穩(wěn)定，外科手術(shù)拔管,,阻 塞,阻塞的診斷,沖洗困難或不能沖洗能沖洗但不能抽出回血能抽出回血但不能沖洗X光造影攝片顯示阻塞物,阻塞的類型及危險(xiǎn)因素,血栓性纖維蛋白的累積以及血液存留導(dǎo)管末端位置不對(duì)或移位高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加非血栓性營養(yǎng)液或脂肪乳劑藥物不相合導(dǎo)致沉淀機(jī)械性導(dǎo)管受折或壓迫導(dǎo)管移位,阻塞的預(yù)防,肝素正壓封管每月沖洗靜脈輸液港一次靜脈給藥，則給藥前后沖洗模式：生理鹽水—給

13、藥—生理鹽水—肝素液（SASH）抽血，則抽血前后沖洗模式：棄血－血標(biāo)本－生理鹽水－肝素液 抽血后用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗兩個(gè)藥物之間必須用生理鹽水10ml沖洗用藥前檢查回血,阻塞的干預(yù),尿激酶注射以緩解因血塊所導(dǎo)致的靜脈輸液港阻塞劑量：5000u/ml，使用1.5ml（7500u）用法：使用5ml注射器抽取尿激酶，使用溫和的推入及抽取方式緩慢地將藥物推入，推入后使藥物留在管道內(nèi)1小時(shí)，隨后以5ml注射器將尿激酶抽出如

14、仍然無法抽出回血，則可用5ml生理鹽水沖洗管道（但勿壓力過大）如管道仍然不通，可使用第二劑尿激酶生物制劑注意藥物反應(yīng),,泵 體 損 傷,靜脈輸液后局部皮膚或組織水腫局部疼痛、胸痛、胸悶等不適主訴X光造影攝片顯示造影劑從損傷處滲出導(dǎo)管或泵體,泵體損傷診斷,注射器壓力,1毫升注射器能產(chǎn)生200 psi 壓力硅膠導(dǎo)管的破損壓力是20-40 psi聚亞安酯導(dǎo)管的破損壓力是140 psi,泵體損傷預(yù)防,使用靜脈輸液港專用針勿移

15、動(dòng)或搖動(dòng)穿刺針勿使用小于5毫升以下的注射器勿用力推入液體密切觀察患兒局部是否有紅、腫、痛等藥物外滲的現(xiàn)象，并觀察是否有胸悶、胸痛及呼吸急促等癥狀兩種藥物之間以生理鹽水沖洗管道,泵體損傷干預(yù),停止使用靜脈輸液港報(bào)告靜脈小組成員和醫(yī)生外科手術(shù)干預(yù)或取出,,常規(guī)維護(hù),靜脈輸液港導(dǎo)管維護(hù),插針敷料更換抽血給藥沖洗阻塞的處理,沖洗,每次輸液結(jié)束需用肝素封管常規(guī)每個(gè)月肝素沖洗一次靜脈輸液港24小時(shí)連續(xù)使用，則間隔12小時(shí)用

16、生理鹽水沖洗一次嬰兒小于一歲并體重超過3公斤沖洗肝素量是要注意肝素濃度10u/ml-100u/ml,沖洗肝素濃度選擇,每月沖洗或每日沖洗一次 >2歲，100u/ml肝素沖洗5ml <2歲，100u/ml肝素沖洗3ml每日沖洗超過一次， 10u/ml肝素沖洗10ml肝素使用24小時(shí)最大劑量40u/kg如有出血傾向或肝功能異常請(qǐng)示醫(yī)生或資深護(hù)士后使用肝素,抽血程序,10ml生理鹽水沖洗抽取3ml血后丟

17、棄抽取所需要的血量用脈沖方式?jīng)_洗10ml生理鹽水，正壓狀態(tài)下夾管,靜脈輸液港通暢檢查,輸液前檢查回血如無回血，沖洗2-3ml生理鹽水，再抽回血如仍不能抽出回血，可讓患兒深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手，再次嘗試抽取回血如再不能抽出回血，適當(dāng)改變針頭位置如無回血禁忌用化療藥推注靜脈用化療藥物時(shí)應(yīng)每ml均抽回血檢查,靜脈輸液港通暢檢查,出現(xiàn)推注阻力先檢查夾子是否關(guān)著讓患兒深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手適當(dāng)改變針頭位置