靜脈靶控輸注麻醉的實(shí)施方法及原則

1、靜脈靶控輸注麻醉的實(shí)施方法及原則靜脈靶控輸注麻醉的實(shí)施方法及原則【麻醉及疼痛專業(yè)討論版麻醉及疼痛專業(yè)討論版】起效時(shí)間和消退時(shí)間均很短的藥物最適合用于靶控輸注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理靶控輸注（TargetcontrolledinfusionTCI）是以藥代藥效動(dòng)力學(xué)理論為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)對藥物在體內(nèi)過程、效應(yīng)過程進(jìn)行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實(shí)現(xiàn)血藥濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值（靶濃度值），從而控制麻醉深度，并根據(jù)臨

2、床需要可隨時(shí)調(diào)整給藥系統(tǒng)。靶控輸注可以迅速達(dá)到并穩(wěn)定于靶濃度，誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、麻醉過程平穩(wěn)、還可以預(yù)測病人蘇醒和恢復(fù)時(shí)間，使用簡便、精確、可控性好。但由于藥代學(xué)模型的誤差、個(gè)體變異性的影響、輸注泵的精確度以及藥效學(xué)的相互作用也會(huì)影響靶控輸注的麻醉效果。根據(jù)靶濃度設(shè)定部位可以分為血漿靶控輸注和效應(yīng)室靶控輸注兩種模式資料來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。而根據(jù)調(diào)節(jié)機(jī)制又可以分為開放環(huán)路靶控和閉合環(huán)路靶控兩種模式。資料來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

3、適用于靶控輸注的藥物適用于靶控輸注的藥物鑒于靶控輸注的給藥模式，起效時(shí)間和消退時(shí)間均很短的藥物最適合用于靶控輸注，這可以用T12keo和T12cs等藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)加以說明。T12keo是指恒速給藥時(shí)，血漿和效應(yīng)室濃度達(dá)平衡的時(shí)間（效應(yīng)室藥物濃度達(dá)到血漿濃度50%所需的時(shí)間）。T12keo=0.693keo，其意義是可以決定起效快慢。如果持續(xù)輸注（或停止輸注）5個(gè)T12keo，可以認(rèn)為效應(yīng)室的藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)（或藥物基本消除）。資料

4、來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)時(shí)量相關(guān)半衰期（contextsensitivehalftimeT12cs）是指維持某恒定血藥濃度一定時(shí)間（血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后）停止輸注后，血藥濃度（作用部位藥物濃度）下降50%所需的時(shí)間。它不是定值，而是隨輸注劑量、時(shí)間的變化而變化。其意義是可以預(yù)測停藥后的血藥濃度。采用這兩個(gè)參數(shù)較短的藥物才能達(dá)到誘導(dǎo)、恢復(fù)都十分迅速的目的，又利于在麻醉過程中根據(jù)需要迅速調(diào)節(jié)麻醉深度，真正體現(xiàn)出靶控輸注的特點(diǎn)。目前臨床使用的麻醉藥物中，

5、以瑞芬太尼（Remifentanil）和異丙酚（propofol）的藥代動(dòng)力學(xué)特性最為適合。其他藥物如咪唑安定（azolam）、依托咪酯（Etoate）、蘇芬太尼（Sulfentanil）、阿芬太尼（Alfentanil）、芬太尼（Fentanyl）也可以用于靶控輸注，但是其效果不如前兩種最佳藥物。至于肌肉松弛藥由于其藥效與血漿濃度關(guān)系并不密切，而且藥代動(dòng)力學(xué)并非典型的三室模型，因此目前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測反饋調(diào)控輸注模

6、式為最佳。表1、2列出了常用靜脈麻醉藥物的兩個(gè)重要的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)和藥效和其血漿濃度的關(guān)系，在麻醉實(shí)施過程中實(shí)施者要熟悉這些藥物參數(shù)和要達(dá)到所需藥效的血漿濃度（血漿靶濃度）。停止輸注，當(dāng)血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡一致時(shí)再開始維持輸注。與血漿靶控相比，使用同一藥物時(shí)平衡時(shí)間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大。因此適合于T12keo大的藥物以及年輕體健的患者。開放環(huán)路(openloop)靶控是無反饋裝置的靶控，僅由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要

7、和患者生命體征的變化來設(shè)定和調(diào)節(jié)靶濃度。閉合環(huán)路(closedloop)則通過一定反饋系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)靶控裝置，根據(jù)反饋指標(biāo)的變化自動(dòng)調(diào)整輸注劑量和速度。這樣就提供了個(gè)體化的麻醉深度，克服了個(gè)體間在藥代學(xué)和藥效學(xué)上的差異，靶控目標(biāo)換成了病人的藥效反應(yīng)而不是藥物的濃度，最大程度地做到了按需給藥，從而避免了藥物過量或不足以及觀察者的偏倚。例如通過腦電監(jiān)測使用BIS指標(biāo)來反饋調(diào)控異丙酚(propofol)的靶控輸注，是目前比較成熟和成功的方法之一

8、。在使用閉合環(huán)路靶控輸注時(shí)要注意反饋指標(biāo)是否真實(shí)準(zhǔn)確，不可盲目相信單一指標(biāo)而忽略綜合評估，避免由于干擾因素造成麻醉深度不當(dāng)。根據(jù)所用藥物的靶濃度設(shè)定以及合并用藥，可以決定麻醉中是否保留患者的自主呼吸。如果靶濃度較大而且合并使用肌肉松弛藥則不應(yīng)保留自主呼吸，需進(jìn)行氣管內(nèi)插管并進(jìn)行控制呼吸；如果靶濃度較小而未使用肌肉松弛藥則可以保留自主呼吸，也可以放置喉罩以保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測呼吸頻率(RR)、通氣量(VT)、SpO2、PETCO

9、2等指標(biāo)。如果靶控裝置具有控制觸發(fā)功能則可以實(shí)現(xiàn)病人自控鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛。此時(shí)靶濃度不宜設(shè)置過高，應(yīng)留有病人自主控制的空間。具體實(shí)施步驟簡述如下：1.選擇適合的病例、手術(shù)以及藥物；2.選擇適合的靶控模式（血漿靶控或效應(yīng)室靶控）；3.正確設(shè)定病人的性別、年齡、體重；4.正確設(shè)定藥物的輸注模式（尤其是兒童或成人模式）和配置濃度；5.選擇適當(dāng)?shù)陌锌貪舛龋?.開始靶控輸注；7.麻醉過程中根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度；8.手術(shù)結(jié)束前選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)停止靶