靶控輸注法ppt課件

1、TCI的臨床操作,什么是TCI,TCI (Target Control Infusion) 靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋詽M足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。,靶控輸注法(Target Controlled Infusion,TCI),TCI是一種靜脈給藥方法，并不是完全由微機(jī)控制的麻醉，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)臨床的各種需求來(lái)調(diào)節(jié)各種

2、藥物靶位濃度，并維持麻醉一定深度和穩(wěn)定。,依刺激強(qiáng)度和病人反應(yīng)調(diào)節(jié)血藥或效應(yīng)室濃度升高靶濃度時(shí)輸注速度加快，降低時(shí)停止輸注達(dá)到靶濃度后再以適當(dāng)輸注速度維持靶濃度維持穩(wěn)定、符合需要的靶濃度計(jì)算機(jī)輸注程序是根據(jù)不同藥物的藥代學(xué)和群體對(duì)藥物的反應(yīng)為基礎(chǔ)而編制的,靶控輸注法的優(yōu)點(diǎn),麻醉深度容易控制，麻醉過(guò)程較平穩(wěn)預(yù)測(cè)麻醉維持效果，預(yù)測(cè)清醒時(shí)間使用方便，操作簡(jiǎn)便靶濃度變化可以曲線來(lái)顯示輸注時(shí)間和藥量可以數(shù)據(jù)顯示輸注藥物中斷時(shí),可

3、自動(dòng)補(bǔ)償，節(jié)省時(shí)間年齡的影響、藥物相互作用等,靶 位 的 選 擇,三室藥代動(dòng)力學(xué)模型,血漿靶控輸注,以藥物的血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法開(kāi)始給予一定的負(fù)荷量，當(dāng)血漿計(jì)算濃度達(dá)到預(yù)定的靶濃度時(shí)即維持在這一濃度效應(yīng)室濃度逐漸升高，將較血漿濃度遲滯一定時(shí)間，最終與血漿濃度平衡一致,效應(yīng)室靶控輸注,以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法給予負(fù)荷量后暫時(shí)停止輸注，當(dāng)血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡一致時(shí)再開(kāi)始維持輸注,以血漿濃度為靶控濃度的特

4、點(diǎn),血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對(duì)緩慢所需臨床效應(yīng)產(chǎn)生滯后誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復(fù)好適用于老年、體弱、心功能較差的患者,以效應(yīng)室濃度為靶控濃度的特點(diǎn),效應(yīng)室濃度迅速達(dá)到設(shè)定值迅速產(chǎn)生預(yù)期的中樞的臨床效應(yīng)誘導(dǎo)時(shí)間短，預(yù)見(jiàn)性強(qiáng)血漿濃度超射對(duì)呼吸循環(huán)可產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好者,效應(yīng)室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?,20 ASA I/II 病人無(wú)

5、麻醉前用藥丙泊酚初始靶濃度: 5.4 µg/mlGroup 1 : 血漿靶濃度組Group 2 : 效應(yīng)室靶濃度組(keo = 0.63 min-1 = rapid transfer),Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92,Wakeling et al, Anesthesiology, 1999; 90: 92,效應(yīng)室或中央室靶控What predicts loss of

6、consciousness?,,結(jié)　　果,LOC時(shí)間:　血漿組－－3.0 min 　　效應(yīng)室組－－1.2 min估算的Ce at LOC = 4.5µg/ml in both groups達(dá)LOC時(shí)丙泊酚量 = 140mg in both groupsMAP的改變 similar in both groups,Wakeling et al, Anesthesiology, 1999; 90: 92,靶控泵的操作方法

7、,‘Diprifusor’TCI系統(tǒng),‘Diprifusor’ TCI 微處理器和藥代軟件,麻醉醫(yī)師選擇并輸入靶血藥濃度,含有Diprifusor的輸注泵,病人,麻醉醫(yī)師輸入病人數(shù)據(jù)（年齡、體重）,,,,‘Diprifusor’ TCI系統(tǒng),,,* 詳細(xì)信息請(qǐng)咨詢廠商,裝載Diprifusor的輸注泵,Graseby 3500ALARIS IVAC TIVA TCIVial Médical Master TCI,

8、Graseby 3500 TCI泵,*詳細(xì)信息請(qǐng)參閱廠商提供的使用指南,Graseby 3500 的面板設(shè)置,*詳細(xì)信息請(qǐng)參閱廠商提供的使用指南,靶 濃 度 的 選 擇,丙泊酚意識(shí)消失(Kenny GNC.BJA2003;90:127; 朝陽(yáng)醫(yī)院等多中心,2004),EC50 (EC05 – EC95) Cp 白人 5.2 (3.1 - 7.3) (µg/ml)

9、 國(guó)人 3.83 (2.86 - 4.80) Ce 白人 2.8 (1.5 - 4.1) (µg/ml) 國(guó)人 2.23 (1.29 - 3.18) BIS 白人 70.9 (88.8 - 52.9) 國(guó)人 57.9 AEPI 白人 54.3

10、 　 (68.6 - 40.0),,,,,,,泵的操作,開(kāi)機(jī)按下 ON 鍵泵自檢顯示 普通,普通模式,選擇普通模式按下功能鍵 NORMAL（普通）顯示 單位 確認(rèn) 排氣 總量,,裝注射器,將推進(jìn)器打開(kāi)并滑動(dòng)到泵的最右邊用左手拉起注射器夾，然后滑動(dòng)注射器進(jìn)入凹槽中。使注射

11、器滑進(jìn)注射器尺寸檢測(cè)桿下。慢慢放下注射器夾 右手將推進(jìn)器向左推，直到接觸到注射器合上推進(jìn)器,,,普通模式操作,設(shè)定速度 ml/hr排氣PURGE累加數(shù)清零RESET按START鍵,普通模式操作中,更改 總量箭頭閃爍運(yùn)行中更改數(shù)據(jù)，按CHANGE鍵進(jìn)入，按START鍵確認(rèn),使用TCI 模式,開(kāi)機(jī) 按TCI 功能鍵,,使用TCI 模式,顯示（初始化中)

12、然后安裝專(zhuān)用的注射器（含藥物和識(shí)別標(biāo)志）藍(lán)色代表1%，紅色代表2%,識(shí)別標(biāo)志,,使用 TCI 模式,顯示泵會(huì)自動(dòng)識(shí)別藥物濃度Diprivan 1% 或 2%,LOAD SYRINGE 裝注射器 CHECK SYRINGE TAG PLACEMENT 檢查注射器識(shí)別標(biāo)志位置,使用TCI 模式,顯示

13、請(qǐng)確認(rèn)正確的藥物濃度,CONFIRM DRUG （確認(rèn)藥物） DIPRIVAN 1％ YES NO 是 否,使用TCI 模式,確認(rèn)后輸入病人年齡，按enter（輸入）,DIPRIVAN 1%AGE（年齡）＝ 40 YEARS（歲）

14、 ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量,使用TCI 模式,然后輸入病人體重，按enter（輸入）,DIPRIVAN 1%WEIGH（體重）＝ 70 kg（公斤） ENTER PURG

15、E TOTAL 輸入 排氣 總量,使用TCI 模式,最后輸入目標(biāo)血藥濃度，按enter（輸入）,DIPRIVAN 1%TARGET（靶標(biāo)）＝ 4.0 μg/ml（微克/毫升） ENTER PURGE TOTAL

16、 輸入 排氣 總量,使用TCI 模式,總量累加器清零,DIPRIVAN 1% TOTALISER RESET,使用TCI 模式,顯示待運(yùn)行畫(huà)面按start（開(kāi)始）鍵開(kāi)始注射,DIPRIVAN 1%Initial bolus: 6.4ml, 19s PRES

17、S START TO RUN INFO CHANGE 查看 更改,使用TCI 模式,顯示進(jìn)入運(yùn)行模式,DIPRIVAN 1% STARTING TCI 啟動(dòng)中,DIPRIVA

18、N 1% DIPRIVAN 1%,,使用TCI 模式,泵自動(dòng)操作達(dá)到目標(biāo)設(shè)定顯示 查看 總量按上下鍵改變目標(biāo)值,,使用TCI 模式,暫停，按stop（停止）鍵一下， 會(huì)繼續(xù)計(jì)算目標(biāo)濃度可更換新注射器繼續(xù) 運(yùn)行，按 start終止運(yùn)行，長(zhǎng)按stop（停止）鍵， 顯示：按Y

19、ES確認(rèn)，按NO回到 暫停狀態(tài),TARGET：0.0CALCULATED： ▼ 1.8 ug/ml ▼ ‘START’ TO CONTIUE AT 4.0 ug/ml ↑ ↓ INFO TOTAL

20、 查看 總量,TARGET：0.0 END THIS PATIENT 終止病人注射嗎 YES NO 是

21、 否,使用TCI 模式,在運(yùn)行或暫停情況下，按TOTAL（總量）鍵，進(jìn)入總量查詢：,DIPRIVAN 1% TOTALS： 7.9ml, 79.0mg BOLUS: 6.4 ml 64.000 ml 19 s

22、HOLD 保持,使用TCI 模式,在運(yùn)行或暫停情況下，按INFO（查看）鍵，進(jìn)入效應(yīng)部位濃度、達(dá)標(biāo)所需時(shí)間和病人參數(shù)查詢：,READING EFFECT SITE CONCENTRATION 讀取效應(yīng)部位濃度

23、 INFO 查看,,EFFECT SITE CONCENTRATION ： 3.0µg/ml INFO

24、 查看,,使用TCI 模式,繼續(xù)按INFO（查看）鍵：,TARGET 4.0 CALCULATING TIME TO TARGET 計(jì)算達(dá)標(biāo)時(shí)間 INFO 查看,TARGET 4

25、.0 TIME TO TARGET ： HH：MM：SS 時(shí) 分 秒 INFO 查看,,,使用T

26、CI 模式,繼續(xù)按INFO（查看）鍵，計(jì)算降低效應(yīng)部位濃度所需時(shí)間：,CALCULATING TIME TO 計(jì)算時(shí)間到 1.0 INFO CHANGE 查看 更改,TIME TO： 時(shí)間是

27、 1.0 HH：MM：SS INFO CHANGE 查看 更改,,使用TCI 模式,需要改變降低的目標(biāo)濃度，按CHANGE（更改）鍵：用數(shù)字鍵盤(pán)輸入所需濃度值，按ACCEPT（確認(rèn)）五秒鐘不輸入新的數(shù)值或按RETURN（返回）

28、鍵會(huì)回到上一畫(huà)面,TIME TO： 時(shí)間到 1.0 ACCEPT RETURN 確認(rèn) 返回,丙

29、泊酚TCI的實(shí)施,麻醉誘導(dǎo)術(shù)前藥無(wú)術(shù)前藥 4-8 ug/ml有術(shù)前藥 2-6 ug/ml年齡20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml,丙泊酚TCI的實(shí)施,麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在 3-6 ug/ml ，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術(shù) 1.5-4.5 ug/ml大手術(shù) 3-6 ug/ml不同人群推薦維持用靶濃度ASAⅠ-Ⅱ 3.5-5.3

30、 ug/ml心臟病人或ASA Ⅲ-Ⅳ 2.8-3.4 ug/ml年齡>55歲 3.5 ug/ml術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低,丙泊酚TCI的實(shí)施,蘇醒睜眼 1 – 1.5 ug/ml 定向力恢復(fù) <1.2 ug/ml 清醒濃度與輸注時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，清醒時(shí)血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。,TCI的停藥原則,Propofol＋Rem

31、ifentanil： 手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥； 手術(shù)結(jié)束前15分，BIS 60-70 Propofol Cp<2?g/ml,remifentanil<2ng/ml對(duì)呼吸和意識(shí)不影響Propofol+Sufentanil: 手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)，suf Ce減0.08－0.06ng/ml Sufentanil Ce<0.08ng/ml，不影響意識(shí)的恢復(fù),報(bào)警信息（部分）,CLAMP OPENED.

32、（推進(jìn)器松脫）OCCLUSION.（堵塞）EMPTY/OCCLUSION.（注射器空/堵塞）ENDED(KVO=0.5).（結(jié)束）LOW BATTERY.（電池電力不足）FAULT.（故障） NOT INFUSING.（非注射狀態(tài)）< 3 mins to END.（三分鐘內(nèi)結(jié)束）< 2 ml to END. （剩余2 ml 結(jié)束）NEARLY EMPTY.（排空預(yù)警）AC MAINS FAILURE.（外

33、部交流電源失效）,病人隨機(jī)分為‘Diprifusor’ TCI (n=283) 和手控組 (n = 279)資料來(lái)源于6個(gè)國(guó)家， 29個(gè)中心絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生以前未用過(guò) TCI 研究調(diào)查了 ‘Diprifusor’ TCI 或手控法給藥的使用傾向性,Servin FS. Anaesthesia 1998; 53(Suppl.): 82.,Diprifusor/TCI 與手控輸注相比,在歐洲的多中心研究,Servin F. An

34、aesthesiology 1997; 87(No 3A): A311(Abstract),,,,,,,,,,,,0%,25%,50%,75%,100%,,,,,,,,,表達(dá)傾向性的麻醉醫(yī)生比例（ n=28）,,‘Diprifusor’ TCI,,人工控制輸注,,無(wú)差別,,整體傾向性,初始靶濃度/輸注速度的設(shè)置,整體簡(jiǎn)便性,麻醉深度調(diào)節(jié)方便,7,p < 0.05,p < 0.05,p < 0.05,p < 0.

35、05,93,7,93,0,18,57,25,4,79,18,接下頁(yè) ...,歐洲多中心研究：對(duì)‘Diprifusor’ TCI系統(tǒng)或人工輸注傾向性的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估結(jié)果,‘Diprifusor’ TCI 或人工控制輸注使用者的問(wèn)卷調(diào)查,歐洲多中心研究：‘Diprifusor’ TCI系統(tǒng)組麻醉控制更容易更精確，表現(xiàn)為手術(shù)切皮時(shí)病人體動(dòng)發(fā)生率降低。,維持期手術(shù)刺激引發(fā)體動(dòng)的發(fā)生率比較,Servin FS. Anaesthesia 1998;

36、 53(Suppl.): 82.,‘Diprifusor’ TCI 是易被麻醉醫(yī)生掌握接受的技術(shù)作為使用得普利麻® 的麻醉來(lái)說(shuō)，‘Diprifusor’ TCI 和手控方式給藥臨床特點(diǎn)非常相似使用者的整體傾向性：大部分麻醉醫(yī)生(93%)傾向于使用‘Diprifusor’ TCI 系統(tǒng)且認(rèn)為其應(yīng)用更方便 (89%),‘Diprifusor’ TCI: 結(jié)論,Servin FS. Anaesthesia 1998; 53