女性高血壓特點(diǎn)及治療 2014

1、女性高血壓特點(diǎn)及治療20140530醫(yī)學(xué)界心血管頻道作者：孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科）女性在其一生中經(jīng)歷月經(jīng)、妊娠、生育、絕經(jīng)等不同的生理環(huán)節(jié)，在這些環(huán)節(jié)中女性的血壓都會產(chǎn)生一定的變化。高血壓對女性與男性一樣，都是一種最重要的心血管危險因素，都可以導(dǎo)致心腦血管事件。為了關(guān)注這樣一種特殊性別群體的高血壓患者的疾病進(jìn)程，我們需要了解女性高血壓的特征、機(jī)制及治療，并提出相應(yīng)管理策略。1女性高血壓的特點(diǎn)女性的血壓受年齡、月經(jīng)周期、生育及疾病

2、過程和特殊藥物等多方面影響，比男性高血壓更復(fù)雜。1.1基本特點(diǎn)成年女性早期的收縮血壓低于男性，而60歲以后則明顯高于男性，50歲以上女性高血壓的發(fā)病速度明顯增加。（1）女性服用避孕藥，女性高血壓患者服用避孕藥可以減弱降壓藥的降壓療效，而使血壓變得不容易控制，產(chǎn)生持續(xù)的血壓增高。（2）妊娠期高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，可以嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、孕婦年齡＜18歲或＞40歲、多胎妊娠、

3、妊娠期高血壓病史及有家族病史的妊娠患者，高血壓發(fā)生率明顯增加，從遺傳及免疫學(xué)角度分析妊娠高血壓產(chǎn)生的機(jī)制主要有以下原因：多基因遺傳導(dǎo)致母體對胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞抗原的低識別，造成防護(hù)性免疫反應(yīng)減弱和排斥反應(yīng)增強(qiáng)，使滋養(yǎng)細(xì)胞功能受損、浸潤能力下降和胎盤淺著床，進(jìn)而引起胎盤缺血缺氧以及局部細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)，使胎盤局部出現(xiàn)氧化應(yīng)激，表現(xiàn)為脂質(zhì)過氧化和釋放氧自由基，同時釋放大量炎癥因子，激活中性粒細(xì)胞，直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，最終引發(fā)妊娠期高血壓。

4、（3）更年期女性雌、孕激素水平開始降低。雌激素對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的產(chǎn)生有抑制作用。這可能與閉經(jīng)后血壓上升關(guān)系最為密切。雌激素水平降低后其對腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的抑制作用減弱，導(dǎo)致不同程度的血管收縮和RAS系統(tǒng)的活性增高，是產(chǎn)生絕經(jīng)期高血壓的重要原因。（4）絕經(jīng)前后的血壓變化可能還與體內(nèi)女性激素變化帶來的絕經(jīng)前后女性鹽敏感性變化有關(guān)。年輕的未使用口服避孕藥的女性，對鹽不敏感，而絕經(jīng)后女性鹽敏感性明顯增加。腎臟血液動力學(xué)

5、調(diào)解，與女性激素明顯相關(guān)。同時鈉的排泄也與女性激素有關(guān)。這一機(jī)制也可以解釋為什么老年女性患者利尿劑效果較好。男性與女性比較在一生中肱動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓均高于女性，但是隨著年齡增長脈壓（PP）、脈搏傳導(dǎo)速度（PWV）等會出現(xiàn)一些差異和變化。40歲以前，PP男性高于女性，55歲以后，女性高于男性。1.2血壓波動是女性高血壓的一個特點(diǎn)是到目前為止還沒有一個結(jié)論性的證據(jù)表明利尿劑引起的血糖增加使臨床事件發(fā)生率增加

6、。對于高血脂和糖尿病的女性高血壓患者使用利尿劑仍然能降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過阻斷兒茶酚胺對β腎上腺素能受體的作用，降低血管張力和心輸出量，來達(dá)到降壓效果。美國心臟病協(xié)會對于女性心血管疾病預(yù)防的指南中指出，β受體阻滯劑可以與ACEI或者ARB聯(lián)合，以便更好的控制血壓。對于高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛，急性冠脈綜合征和心力衰竭的患者，β受體阻滯劑被推薦作為一線的降壓藥物。對于妊娠期婦女，β受體阻滯劑是適用的。在

7、治療中具有α效應(yīng)的β受體阻滯劑（拉貝洛爾）在妊娠期的各個期均可以使用。ACEIACEI類藥物通過減少血管緊張素Ⅱ的生成，來降低收縮壓和舒張壓，降低終末器官的損害。因此，美國JNC7建議對于合并充血性心力衰竭、缺血性心臟病、慢性腎臟疾病和糖尿病腎病時推薦使用ACEI。這些患者聯(lián)合ACEI類藥物治療，可以使血壓降到＜13080mmHg目標(biāo)值。但是因為有很高的致畸性，對于打算懷孕和正在妊娠期的女性禁用。另外，相對于男性患者，女性患者使用ACE

8、I類降壓藥，干咳的副反應(yīng)發(fā)生率是男性的3倍。ARBARB類降壓藥選擇性的阻斷血管緊張素Ⅱ受體，阻斷血管緊張素Ⅱ的縮血管作用。降低收縮壓，舒張壓和中心靜脈壓，降低終末器官的損害，并且具有很好的耐受性。LIFE研究中指出，氯沙坦在女性高血壓患者中能更大的降低左心室體積。ARB類藥物還可以減少尿白蛋白，對高血壓合并糖尿病腎病和非糖尿病腎臟疾病患者適用。但對于妊娠及授乳期高血壓患者ARB仍是禁忌。直接腎素抑制劑腎素是血管緊張素Ⅱ合成的關(guān)鍵因素，

9、FDA批準(zhǔn)的新藥阿利吉倫是直接腎素抑制劑。臨床試驗表明，阿利吉倫能直接抑制腎素，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)。阿利吉倫單藥應(yīng)用或聯(lián)合鈣離子拮抗劑（CCBｓ），ACEI或ARB治療輕中度高血壓具有很好的降壓效果。阿利吉倫具有很好的耐受性，引起干咳的副反應(yīng)小。但是妊娠期婦女禁用。CCBCCB類藥物主要通過阻斷心臟和血管的L型鈣通道，降低外周阻力，減少心輸出量，降低血壓。臨床資料顯示，CCB單用或者聯(lián)合ACEI或ARB類藥物使用，能降低高