甲狀腺瘤治療指南

1、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病。流行病學(xué)研究顯示生活在非缺碘地區(qū)的人群中有5%的女性和1%的男性有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。1996年美國甲狀腺學(xué)會(ATA)發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌治療指南在過去的十年間又有很多有關(guān)診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的最新證據(jù)不斷涌現(xiàn)。為此ATA指定工作組重新斟酌了當(dāng)前這兩種疾病的臨床診療策略并按循證醫(yī)學(xué)原則制定了新版臨床指南。[Thyroi

2、d200616(2)]甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)是一種可觸及的甲狀腺內(nèi)孤立病變超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開。有些可觸及病變并沒有相應(yīng)的影像學(xué)異常而另一些不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)則很容易在超聲或其他可顯示解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)分析中被發(fā)現(xiàn)。不可觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。通常來講僅需對直徑1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估因為這些結(jié)節(jié)可能惡變。當(dāng)超聲檢查結(jié)果可疑或患者有頭頸部放射線照射史或有甲狀腺癌陽性家族史時也應(yīng)對直徑1cm時應(yīng)檢查血清

3、促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下則應(yīng)行放射線核素甲狀腺掃描以確定結(jié)節(jié)為功能性結(jié)節(jié)、等功能結(jié)節(jié)(“溫結(jié)節(jié)”)或無功能結(jié)節(jié)。功能性結(jié)節(jié)極少為惡性因此無需對這類結(jié)節(jié)作細(xì)胞學(xué)評估。如血清TSH未被抑制應(yīng)行診斷性甲狀腺超聲檢查該檢查有助于明確:是否確實存在與可觸及病變相吻合的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)的囊性部分是否50%結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺后側(cè)等問題。后兩種情況會降低細(xì)針抽吸活檢(FNA)的精確度。即便TSH升高也建議行FNA因為正常甲狀腺組織與橋本甲狀腺炎

4、累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時均會升高這項指標(biāo)對甲狀腺癌既不敏感也不特異。血清降鈣素是一項有意義的指標(biāo)常規(guī)檢測血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌從而改善這類患者的總體生存率。在未經(jīng)刺激的情況下血清降鈣素100pgml則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。FNA是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且效價比最高的方法。傳統(tǒng)上FNA活檢結(jié)果可分為4類:無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性。無法確診是指活檢結(jié)

5、果不符合現(xiàn)有特定診斷標(biāo)準(zhǔn)此時需在超聲引導(dǎo)下再行活檢。一些在反復(fù)活檢過程中始終無法根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果確診的囊性結(jié)節(jié)很可能在手術(shù)時被確診為惡性。甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性危險與孤立結(jié)節(jié)相同。應(yīng)行超聲檢查確定多發(fā)性結(jié)節(jié)的形態(tài)如僅對“優(yōu)勢”結(jié)節(jié)或最大的結(jié)節(jié)做針吸活檢則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示固體結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲和結(jié)節(jié)間豐富的血供則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。即便甲狀腺結(jié)節(jié)被診斷為良性也需對患者進(jìn)行隨訪因為FNA的假陰性率可達(dá)5%這部分患者雖少但不

6、可忽視。良性結(jié)節(jié)的直徑會越來越小而惡性結(jié)T2原發(fā)腫瘤直徑為2~4cm。T3原發(fā)腫瘤直徑4cm腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)或有少量延伸至甲狀腺外。T4a腫瘤蔓延至甲狀腺包膜以外并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)。T4b腫瘤侵犯椎前筋膜或包裹頸動脈或縱隔血管。TX原發(fā)腫瘤大小未知但未延伸至甲狀腺外。N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a腫瘤轉(zhuǎn)移至VI區(qū)[氣管前、氣管旁和喉前(Delphian)淋巴結(jié)]N1b腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)、對側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)NX術(shù)中

7、未評估淋巴結(jié)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶MX未評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶分期患者年齡45歲患者年齡≥45歲Ⅰ期任何T、N和M0T1N0M0Ⅱ期任何T、N和M1T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0ⅣA期T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣC期任何T任何NM1注:經(jīng)AJCC許可使用原引于AJCC癌癥分期手冊第六版(2002年)分化型甲狀腺癌

8、的長期隨訪對分化型甲狀腺癌患者長期隨訪的目標(biāo)就是對可能復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行密切監(jiān)測以便盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶早期檢出復(fù)發(fā)灶有助于對患者實施有效的治療。隨訪的內(nèi)容依患者病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)危險的大小各不相同。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)國際抗癌聯(lián)合會(UICC)TNM分期雖可預(yù)測患者的死亡危險但不能預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)危險。要評估患者預(yù)后并確定治療方案就要按復(fù)發(fā)危險程度將患者分為3個水平:低危患者:在初次手術(shù)治療并清除殘留病灶后沒有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶所有肉眼

9、可見的腫瘤均已被切除腫瘤未侵入局部組織且沒有高侵犯性的病理表現(xiàn)或侵襲血管。如果使用131I那么在初次手術(shù)后進(jìn)行全身放射碘掃描(RxWBS)時甲狀腺床外無131I攝取。中?；颊?在初次手術(shù)時肉眼可見腫瘤侵入甲狀腺旁軟組織或腫瘤有侵犯性的病理表現(xiàn)或侵入血管。高?；颊?在初次手術(shù)時肉眼可見腫瘤侵入周邊組織腫瘤切除不完整、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或在甲狀腺殘余病灶清除術(shù)后行131I掃描時可見甲狀腺床外有碘攝取。在接受了甲狀腺全切或近全切除術(shù)的患者中同時具備下