新編臀位分娩

1、臀位助娩術(shù),歙縣人民醫(yī)院 方小蘭,一、概述,臀位是產(chǎn)科常見的異常胎位，占足月胎兒的的3％－4％。國外報(bào)道，臀位圍產(chǎn)死亡率為頭位的5.5倍。,二、分類（根據(jù)兩下肢所取的姿勢）,（1）完全臀先露(混合臀先露),（2）單臀或腿直伸臀先露,（3）單足先露,（4）雙足先露,（1）完全臀先露（混合臀先露）,臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn),一、胎臀娩出銜接:以粗隆間徑銜接，骶骨位于右前方；下降：前髖較快內(nèi)旋轉(zhuǎn)：前髖到盆底遇到阻力后向母體右前方行45度內(nèi)旋轉(zhuǎn)位

2、于恥骨聯(lián)合后方下降：后髖娩出前髖娩出胎體外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方,臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn),二、胎肩娩出銜接:以雙肩徑銜接于骨盆右斜徑或橫徑下降：內(nèi)旋轉(zhuǎn)：雙肩到盆底遇到阻力時(shí)，前肩向右轉(zhuǎn)45度直恥骨弓下，使雙肩徑出口前后徑一致下降：后肩、后上肢娩出前肩、前上肢娩出胎體外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方,臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn),三、胎頭娩出銜接:以矢狀縫銜接于骨盆左斜徑或橫徑下降、俯曲內(nèi)旋轉(zhuǎn)：枕骨到盆底遇到阻力時(shí)，胎頭向左轉(zhuǎn)45度使枕

3、骨朝向恥骨聯(lián)合，下降、俯曲：骸、面、額部娩出枕部自恥骨弓下娩出,,1、依據(jù)；根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次骨盆類型、胎兒大小胎兒是否存活、臀先露類型、有無合并癥等于臨產(chǎn)初期作出正確判斷.,,三、分娩期處理（分娩方式選擇）,,2、陰道分娩的指征：1.骨盆正常2.全臀位或單臀，胎頭無仰伸3.胎兒體重估計(jì)≤3500g4.橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)后順勢行臀位牽引術(shù)或雙胎第二胎為臀位者5.產(chǎn)力良好，無胎兒窘迫及胎膜早破者6.檢查宮頸口近開全或完全開

4、大 7、無禁忌癥而孕婦及其家屬要求實(shí)施行者,,3、選擇剖宮產(chǎn)的指征:1、有臀位難產(chǎn)、死產(chǎn)史2、預(yù)計(jì)胎兒體重超過3500g3、足先露或胎頭過度仰伸4、骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常5、產(chǎn)程異常，經(jīng)加強(qiáng)宮縮后無改善者6、胎兒窘迫，臍帶脫垂或臍帶隱性脫垂臍帶先露，宮口未開全而胎心尚好者7、妊娠合并癥或并發(fā)癥如重度子癇前期、心臟病等。8、早產(chǎn)兒9、高齡初產(chǎn)，多年不孕后妊娠,三、分娩期處理（第一產(chǎn)程）,1、側(cè)臥；少作肛查，不灌腸，盡量避

5、免胎膜破裂；2、一旦破膜應(yīng)立即聽胎心；胎心有改變應(yīng)行陰道檢查；3、若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，需立即行剖宮產(chǎn)；4、若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強(qiáng)宮縮；,,5、“堵”會(huì)陰 當(dāng)宮口開大4-5cm時(shí)，胎足即可經(jīng)陰道口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道能充分?jǐn)U張，用一無菌巾堵住外陰。 每10-15分鐘聽胎心一次或持續(xù)胎心監(jiān)護(hù) 注意宮口是否開全（宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂） 6、做好搶救新生兒窒息準(zhǔn)備,

6、,三、分娩期處理（第二產(chǎn)程）,1、術(shù)前準(zhǔn)備： 1）消毒會(huì)陰 2）洗手、戴無菌手套、穿手術(shù)衣 4）產(chǎn)科鋪巾 5）導(dǎo)尿、排空膀胱 6) 雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉 7) 做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備 8) 準(zhǔn)備好后出頭產(chǎn)鉗,二、第二產(chǎn)程（助產(chǎn)方法）,一、自然分娩（極少見如經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆腔寬大）二、臀位助產(chǎn) 1、堵臀法 2、扶著法三、臀位牽引術(shù),將左手

7、、中指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手持側(cè)切剪自會(huì)陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45度方向切開會(huì)陰，切口長約4—5cm，陰道黏膜與皮膚切口長度一致。,,一、初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰正中左側(cè)切開術(shù),助產(chǎn)方法,,宮縮時(shí)，協(xié)助胎臀自然娩出至臍部。臍部娩出后2—3分鐘娩出胎頭，最長不超過8分鐘。,二、臀位助產(chǎn)（娩臀）,,助產(chǎn)方法------牽引軀干：助產(chǎn)者雙手拇指置胎兒骶骨兩側(cè)，余四指置胎兒腹側(cè)髖部，握胎兒臀部及骨盆（圖2-37-24）向下牽引軀干，將胎背逐漸轉(zhuǎn)向

8、產(chǎn)婦一側(cè)。此時(shí)術(shù)者應(yīng)注意勿握胎兒胸腹部，以免內(nèi)臟損傷,,二、臀位助產(chǎn)（娩肩和上肢）,,出肩與上肢有兩種術(shù)式：一、滑脫法：助產(chǎn)士右手握住胎兒雙足向上提（圖2-37-25）.,,左手食中指伸入陰道內(nèi)，觸摸到胎兒后上肢肘關(guān)節(jié)部，使后上肢從胎兒胸前滑出（圖2-37-26）,,二、旋轉(zhuǎn)胎體法術(shù)者雙手緊握胎兒髖部，將胎體向軀干背側(cè)方向旋轉(zhuǎn)，使前肩前臂從恥骨弓下娩出（圖2-37-27）。,,當(dāng)娩另一胎肩和上肢時(shí)，則向相反方向旋轉(zhuǎn)即可完成。,臀位

9、助產(chǎn)（娩胎頭）,Mauriceau 手法　助產(chǎn)者一只手的示指和無名指放在胎兒的顴骨上（新教材已經(jīng)改了)不能伸入口中，防止引起上頜骨骨折，屈曲胎頭，將胎兒身體放在同側(cè)手掌和前臂上（圖17－12），雙腿騎跨在前臂上。,助產(chǎn)者另一只手的兩只手指鉤住胎兒頸部，并抓住胎肩，向下牽引，直到枕骨下部出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下方。同時(shí)由助手在恥骨上方輕柔加壓幫助胎頭俯屈。然后，向母親腹部方向抬起胎兒身體，隨后胎兒口、鼻、額部，最后胎兒枕部成功娩出。,必須強(qiáng)調(diào)，

10、使用這種手法時(shí)，助產(chǎn)者雙手同時(shí)協(xié)調(diào)地在胎兒頸部和上頜部兩個(gè)地方輕柔地施加持續(xù)向下的牽引力。同時(shí)，一名助手在恥骨上方施加適當(dāng)?shù)膲毫τ兄谔ヮ^娩出。,單臀臀位助產(chǎn)（2.扶持法）,由于胎臀及下肢可良好的擴(kuò)張產(chǎn)道，因此不必采取堵的辦法。關(guān)鍵在于保持胎兒小腿伸直折疊于肢體上，壓住交叉在胸前的雙臂使之不能上舉，盡量讓其自然進(jìn)行，不要過早干涉分娩。,單臀臀位助產(chǎn)（2.扶持法),宮縮不佳可靜脈點(diǎn)滴縮宮素加強(qiáng)宮縮胎臀顯露后，不要勾出胎足

11、?？蓪⑻ケ诚蛏嫌檬职殉謨蓚?cè)，拇指在腿部其余四肢在髖部，不使胎體下沉。,單臀臀位助產(chǎn)（2.扶持法）,如分娩至臍部停止前進(jìn)時(shí)，應(yīng)向上向外牽引胎體，并保持雙腿貼緊胎體不致胎足脫出陰道口外。由于胎兒雙上肢被壓迫在大腿下交叉于胸前，提拔胎體與雙大腿時(shí)，將上肢同時(shí)拔出，肩娩出無困難。繼續(xù)將胎體及雙腿向恥骨聯(lián)合方向提舉，胎體可保持俯屈經(jīng)陰道順利娩出,臀位牽引術(shù),在胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂等緊急情況下，宮頸口已開全或近開全時(shí)實(shí)施。因胎臀未良好的擴(kuò)張

12、陰道，增加了分娩的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率，因此應(yīng)盡量避免實(shí)施，并告知家屬。,后出胎頭困難的處理,1、不可強(qiáng)行牽引而使胎頭更加仰伸，此時(shí)助手可在恥骨聯(lián)合上稍加壓迫使胎頭俯屈，按后出胎頭的手法娩出胎頭。2、如仍不能俯屈娩入盆時(shí)，可將胎頭枕部轉(zhuǎn)向一側(cè)成為枕橫位，促使胎頭雙頂徑通過骨盆入口橫徑，入盆后按后出胎頭的手法娩出胎頭。,3、產(chǎn)鉗助娩后出胎頭　可以用特殊產(chǎn)鉗娩出臀先露胎兒的后出胎頭，可以選擇使用Piper產(chǎn)鉗，如圖17－13所示。當(dāng)Ma

13、uriceau手法不能順利完成時(shí)也可以使用Piper產(chǎn)鉗。只有在輕柔牽引同時(shí)恥骨上加壓后，胎頭已經(jīng)進(jìn)入骨盆腔，并且已經(jīng)銜接時(shí)才能使用產(chǎn)鉗。用毛巾懸吊胎兒身體有助于保持胎兒上肢不防礙操作。,A.將左葉Piper產(chǎn)鉗扣住后出胎頭。用一條熱毛巾將胎兒身體向上抬。B.上右葉產(chǎn)鉗。C.產(chǎn)鉗助產(chǎn)后出胎頭。注意移動(dòng)方向（箭頭）。,后出胎頭困難的處理,后出胎頭困難若因軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張所致，切忌繼續(xù)牽拉，可用安定10mg靜脈推注，使宮頸放松或立即給予全身

14、麻醉。,并發(fā)癥在臀位助娩過程中，母體有可能出現(xiàn)產(chǎn)道損傷，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染，胎兒有可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、脊柱損傷、臀叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷、骨折、窒息等。,1. 產(chǎn)力要好，發(fā)生宮縮乏力，可酌情加催產(chǎn)素靜滴。2. 產(chǎn)程中應(yīng)盡量保持胎膜完整，除非在胎兒即將娩出時(shí)，一般不作人工破膜。出現(xiàn)胎膜破裂時(shí)應(yīng)及時(shí)聽胎心并作陰道檢查了解有無臍帶脫垂。 3. 臀位助娩時(shí)一定要注意「堵」得充分、適當(dāng)。堵臀法掌握不當(dāng)，堵臀時(shí)間不夠，可使宮頸陰道擴(kuò)張不

15、充分，臀部未降至盆底，此時(shí)進(jìn)行臀位陰道助產(chǎn)，可造成胎兒損傷及胎體胎頭娩出困難。反之，堵臀時(shí)間過長，宮頸及陰道早已充分?jǐn)U張，胎臀已達(dá)盆底，如繼續(xù)阻止娩出，會(huì)造成宮縮過強(qiáng)，胎盤缺血、缺氧而使胎兒窒息，嚴(yán)重時(shí)可使子宮下段過度擴(kuò)張而發(fā)生破裂。,注意事項(xiàng),4. 初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰較緊者作側(cè)斜會(huì)陰切開術(shù)。5. 娩出時(shí)嚴(yán)格按照臀位分娩機(jī)制，并準(zhǔn)備好搶救新生兒的器械及藥物。6. 胎兒的臍部娩出到胎頭娩出時(shí)間不可超過 8 分鐘，否則易于致成死