胰腺囊性病變的影像診斷‘

1、胰腺囊性病變的影像診斷,天津腫瘤醫(yī)院放射科鮑潤賢,分類,胰腺假性囊腫 1.典型炎癥后胰腺假性囊腫 2.慢性胰腺炎基礎(chǔ)上的胰腺假性囊腫 3.無急性胰腺炎發(fā)作史的胰腺假性囊腫 胰腺囊性腫瘤 1.漿液性囊腺瘤 2.粘液性囊性腫瘤 3.導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMT) 4.實性及乳頭上皮性腫瘤（SPEN) 5

2、.囊性島細胞瘤,胰腺假性囊腫,最常見，約占全部胰腺囊性病變的85％－90％富含淀粉酶液體的局限積聚，位于胰腺組織內(nèi)或鄰近胰腺，圍有纖維性壁，不具有上皮性內(nèi)襯CT所見為圓或卵圓形液體積聚，有菲薄不太明顯的壁或厚壁而有強化大多數(shù)為急或慢性胰腺炎的并發(fā)癥，或繼發(fā)于胰腺外傷或手術(shù)臨床表現(xiàn)包括（a）發(fā)生在急性胰腺炎后（圖1－4）；（b）在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上的急性發(fā)作（圖5）；（c）無胰腺炎史的假性囊腫,平掃CT顯示胰腺水腫，境界模糊，胰尾

3、周圍積液（箭）伴胰周炎性改變，符合急性胰腺炎,一月后，強化CT顯示囊性腫塊，胰周炎性改變明顯減輕,2年后CT隨訪，顯示單房性低密度液體積聚，有境界清晰薄壁,63歲女性，上腹痛,強化CT見胰腺水腫及胰周炎性改變，符合急性胰腺炎,2月后CT隨訪顯示較厚壁的囊腫（箭），代表一成熟的假性囊腫,4個月后CT見假性囊腫吸收,31歲男性，左上腹痛,35歲急性胰腺炎患者的感染性壞死及胰腺膿腫，有腹痛及輕度白細胞增多(a) 增強CT顯示不均低密

4、度液體積聚（箭），3周保守治療后爆發(fā)高燒及明顯白細胞增高(b) 3周保守治療后CT見積液增大，含高密度殘屑（箭），穿刺證實有感染，穿刺引流后癥狀消失(c) 2月后CT隨訪見積液縮?。?45歲男性，曾有上腹痛發(fā)作，但無提示感染的臨床發(fā)現(xiàn)強化CT掃描見囊性腫塊，內(nèi)含高密度區(qū)（箭），符合新鮮出血診斷：胰腺出血性假性囊腫,增強CT見胰管擴張（箭），輕度胰腺萎縮，符合慢性胰腺炎診斷,強化CT掃描示胰頭圓形低密度腫塊（彎箭），代表假

5、性囊腫。胰管有擴張（直箭）,強化CT示胰腺鈣化（箭），符合慢性胰腺炎,42歲男性，有酒精性胰腺炎史。慢性胰腺炎伴胰內(nèi)假性囊腫,典型炎癥后胰腺假性囊腫,臨床表現(xiàn)有急性胰腺炎CT上胰周有炎癥改變，隨后演變?yōu)橐戎芤后w積聚，有壁或包膜（圖1）急性發(fā)作后4－6周發(fā)生假性囊腫如囊腫小于6cm直徑或患者無癥狀，可保守治療，因假性囊腫可自行吸收（圖2）單房性假性囊腫多于多房性假性囊腫囊壁呈薄或厚壁，壁厚均勻，壁有強化（待續(xù)）,假性囊腫的合并

6、癥包括：感染；出血；破裂；及造成腹部其他臟器的梗阻假性囊腫的繼發(fā)感染是一可怕的并發(fā)癥，有高的致殘率和死亡率如無臨床資料，X線上鑒別單純無合并癥的假性囊腫與感染性壞死、胰腺膿腫或出血很難（圖3、4）,慢性胰腺炎基礎(chǔ)上的胰腺假性囊腫,慢性胰腺炎最常見是由嗜酒引起慢性胰腺炎亦可伴發(fā)于高脂血癥或甲旁亢.創(chuàng)傷.及胰導管慢性阻塞假性囊腫可發(fā)生于慢性胰腺炎，被意外發(fā)現(xiàn)，無急性胰腺炎史；或在突然加重時出現(xiàn)假性囊腫當伴發(fā)于實質(zhì)鈣化或?qū)Ч芙Y(jié)石.導

7、管擴張及實質(zhì)萎縮時，診斷較易（圖5）如不伴慢性胰腺炎征象，則與IPMT極難鑒別,無急性胰腺炎發(fā)作史的假性囊腫,意外發(fā)現(xiàn)的胰腺囊腫常小于有癥狀的胰腺囊腫胰腺囊腫需與囊性腫瘤鑒別，即使有胰腺炎但在臨床和影像學上無近期發(fā)作證據(jù)時無胰腺炎病史及影像學證據(jù)的假性囊腫需用US,CT,內(nèi)窺鏡US抽吸或活檢，或至少隨訪,77歲婦女，無胰腺炎病史，意外發(fā)現(xiàn)的胰腺假性囊腫（a) 多層2.5mm強化掃描顯示橢圓形低密度腫塊，無囊內(nèi)分隔或壁結(jié)節(jié)（箭

8、）,(b) 冠狀面重建，顯示此囊性腫塊與胰實質(zhì)的關(guān)系,胰腺囊性腫瘤,漿液性囊腺瘤粘液性囊性腫瘤導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（intraductal papillary mucinous tumor，IPMT)實性及乳頭上皮性腫瘤（solid and papillary epithelial neoplasm，SPEN)囊性島細胞瘤,漿液性囊腺瘤,亦稱微囊腺瘤多見于婦女，60歲以上者無癥狀或訴腹痛，體重減輕腫瘤由多發(fā)不等大小囊腫（

9、0.2至2.0cm）組成，最大可達1.4至27cm中心瘢痕伴鈣化為其特征囊腫呈蜂窩狀，符合無數(shù)囊腫（圖7）CT上，按囊腫大小及纖維組織量，亦可呈實性（圖8） （待續(xù)）,增強CT見胰頭及勾突蜂窩樣低密度腫塊（箭），蜂窩樣表現(xiàn)乃系多數(shù)微小囊性結(jié)構(gòu)所致,B超顯示腫塊呈低回聲，乃系小囊之間界面所致，腫塊后方有回

10、聲增強,標本切面可見無數(shù)小囊,45歲女性，右上腹痛。漿液性囊腺瘤,75歲男性意外發(fā)現(xiàn)的漿液性囊腺瘤,1.25mm多層強化CT掃描顯示胰尾分葉狀低密度腫塊（白箭），纖細分隔內(nèi)可有強化的血管影（黑箭）從外圍進入腫塊,冠狀面重建顯示腫瘤（箭）與正常胰管（箭頭）之間無明顯交通,無癥狀者常不需手術(shù)，因罕見惡變巨囊或少囊的漿液性囊腺瘤很難與粘液性囊腺瘤鑒別位于胰頭，分葉狀，壁無強化可有別于粘液性囊腺瘤分葉狀輪廓亦有別于假性囊腫,超聲及C

11、T掃描顯示胰頭界清囊性腫塊，內(nèi)有分隔，分隔有鈣化（箭）,56歲婦女，有上腹痛，少囊性（oligocystic）漿液囊腺瘤,內(nèi)窺鏡胰管造影見胰管被腫塊壓迫移位,標本示分葉狀，多分隔的囊性腫塊,粘液性囊性腫瘤,在胰腺囊性腫瘤中最常見囊壁有產(chǎn)生粘液的柱狀細胞單房或多房從囊壁有時可見一乳頭狀贅生突向腔內(nèi)增強的多個分隔及實性壁結(jié)節(jié)為其典型表現(xiàn)（圖10）10％－25％有邊緣鈣化，有別于漿液性囊腺瘤的中心性鈣化內(nèi)鏡US檢測囊內(nèi)分隔及小的

12、實性壁結(jié)節(jié)優(yōu)于CT (待續(xù)）,67歲婦女，意外發(fā)現(xiàn)的粘液性囊腺瘤增強CT掃描見胰尾囊性分葉狀腫塊，有少許分隔,65歲婦女，意外發(fā)現(xiàn)的粘液性囊腺瘤,增強掃描見胰頭卵圓形低密度腫塊（箭），伴隱約見分隔,B超顯示復合性囊性腫塊，有分隔（箭）手術(shù)證實為粘液性囊腺瘤,38歲婦女，右上腹痛,增強CT見胰尾界清.圓形低密度腫塊（箭），有纖細分隔（箭頭）,內(nèi)

13、鏡B超顯示腫塊內(nèi)多個分隔,60歲男性意外發(fā)現(xiàn)的粘液性囊腺癌,增強CT見胰頭多房性囊性腫塊（箭），有分隔,內(nèi)鏡B超示復合實囊性腫塊,手術(shù)證實：粘液性囊腺癌,腫瘤呈圓或卵圓形，表面光滑沿內(nèi)壁常有繼發(fā)性小囊（圖11）偶爾與胰導管有交通可為良性和惡性，單憑影像難鑒別(圖12）粘液性囊性腫瘤應(yīng)手術(shù)切除，因均具潛在惡性,47歲婦女，有左上腹痛增強CT掃描胰尾巨大囊性腫瘤伴邊緣一簇小囊（箭）,粘液性囊腺瘤,52歲婦女，上腹痛強化CT顯示

14、胰尾薄壁囊腫，盡管無胰腺炎病史，薄壁囊腫仍被考慮可能為假性囊腫，但在外側(cè)有細小壁結(jié)節(jié)箭），最初被忽略,手術(shù)證實為粘液性囊腺癌,導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMT）,特征為胰導管上皮乳頭狀增生及產(chǎn)生粘液主導管或側(cè)支導管囊樣擴張并含稠粘粘液分泌患者有非特異性腹部癥狀有時血淀粉酶升高典型地發(fā)生在老年，男性更多見可分為主導管型、分支導管型及混合型，各具不同影像學表現(xiàn)（待續(xù)）,典型部位（勾突），典型表現(xiàn)（導管葡萄樣囊樣擴張）及ERC

15、P上見與導管相交通，可區(qū)別于其他囊性病變分支導管型的典型表現(xiàn)為：勾突分支的導管明顯擴張并充滿粘液導管與囊性病變間的交通可在薄層CT、MR及MR胰膽管造影片上見到（圖15）,多發(fā)分支胰管型IPMT,增強CT見胰頭胰體多發(fā)囊性腫塊（直箭）胰管擴張（彎箭）,冠狀面重建顯示囊性腫塊與擴張的胰管之間有交通（箭）,分支胰管型IPMT,,MR胰膽管片顯示胰囊性腫塊（箭），與胰導管間有無交通不清,軸位T2W MR顯示腫塊與胰管間有交通（箭

16、頭）,主胰管和分支胰管混合型IPMT55歲男性，腹痛,ERCP顯示主胰管及分支胰管擴張，導管內(nèi)因粘液而造成充盈缺損（箭）,MR膽胰管造影顯示主胰管擴張及充盈缺損（箭），胰頭及勾突部分支胰管亦擴張,76歲男性，發(fā)熱及梗阻性黃疸,增強CT顯示明顯擴張的分支胰管伴壁增厚（箭）,內(nèi)窺鏡B超見擴張的分支胰管伴結(jié)節(jié)樣壁增厚，提示為復合性實囊性腫塊。針吸針頭（箭）,手術(shù)證實為導管內(nèi)乳頭狀粘液性腺癌,實性及乳頭上皮性腫瘤（SPEN）,亦稱

17、實性及假乳頭狀腫瘤、乳頭及囊性腫瘤或?qū)嵞倚阅[瘤低惡性潛勢，預后良好典型地見于年輕女性亞裔及黑人好發(fā)大多數(shù)有非特異性體征和癥狀，包括惡心、嘔吐及腹痛或脹滿 （待續(xù)）,腫瘤較大、界清、緩慢生長腫瘤內(nèi)部從純囊性至完全實性常圍有厚、界清的邊緣內(nèi)部結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)取決于腫瘤的出血及壞死程度,增強CT見胰頭囊實混合性腫塊（箭）,軸位T1W MR高信號強度區(qū)由于腫塊內(nèi)出血（箭）,32歲婦女，上腹痛標本顯示實性腫塊，有不規(guī)則