肝臟囊性病變的ct、mri

1、肝臟囊性病變的CT、MRI,衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科北京大學(xué)第五臨床學(xué)院 楊正漢,浙江省金華市放射學(xué)術(shù)會議（2003年9月20日－21日）,肝臟囊性病變種類很多，由于病因不同，其臨床意義及臨床治療方法會有很大差異，因而無創(chuàng)性地鑒別各類囊性局灶性病變非常重要。,背景資料,,近20年來，動態(tài)螺旋CT和快速磁共振成像及其他MR成像新技術(shù)如MRCP等不斷進(jìn)步，肝臟局灶病變的形態(tài)學(xué)及血液動力學(xué)特點的評價成為可能。,背景資料,,囊性病變,病變內(nèi)有

2、液性成分（漿液、粘液、血液、膽汁、壞死液化等）的囊腔 囊腔內(nèi)容物沒有血供 病變具有不同組織結(jié)構(gòu)的囊壁,,臨床鑒別要點病理學(xué)特征CT、MRI特點,肝臟囊性病變的分類,發(fā)育性囊性病變肝囊腫、多囊肝、膽管錯構(gòu)瘤、Caroli病腫瘤性囊性病變未分化胚胎肉瘤、膽管囊腺瘤、膽管囊腺癌、膽管囊性乳頭狀腫瘤、囊性肝細(xì)胞癌、囊性轉(zhuǎn)移瘤炎癥性囊性病變細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、肝臟結(jié)核、肝臟包蟲囊腫其他囊性病變包膜下的假性胰腺

3、囊腫、肝臟血腫、肝內(nèi)膽汁瘤,,第一部分發(fā)育性肝臟囊性病變Developmental Hepatic Cystic Lesion,1、單純性肝囊腫（Simple Hepatic Cyst）,起源：不明，最近研究認(rèn)為起源于錯構(gòu)組織。發(fā)病率：2.5％－20%臨床表現(xiàn)：無癥狀,,單純性肝囊腫,組織病理學(xué)特點與膽管不通囊液為漿液囊壁菲薄肉眼不易看到囊壁分兩層單層立方上皮（與膽管相似）薄層纖維基質(zhì),,CT、MRI特征圓形或類圓

4、形“無壁”，邊緣光滑銳利囊內(nèi)及囊壁無強化密度或信號均勻CT：低密度（0-15HU）T1WI：很低信號強度T2WI：很高信號強度,單純性肝囊腫,,MRI特征T2WI：很高信號強度長T2特性：隨TE延長，相對信號強度升高，這與實性病變明顯不同。,單純性肝囊腫,TE=85ms,TE=165ms,,2、多囊肝（Polycystic Liver Disease）,常染色體顯性遺傳疾病40％的多囊腎合并有多囊肝多囊肝可不合并多囊

5、腎常無癥狀，偶有肝功能異常嚴(yán)重病例可有肝腫大、肝功能衰竭、Budd-Chiari綜合征可采用穿刺酒精注射延緩病變的發(fā)展,,多囊肝,病理學(xué)及影像學(xué)特點單個病灶的病理學(xué)及CT、MRI表現(xiàn)與單純性肝囊腫一致。多發(fā)相對易出血（T1WI高信號）,,多囊肝、多囊腎,,3、膽管錯構(gòu)瘤（Bile Duct Hamartoma）,起源于未退化的胚胎膽管一般無癥狀影像學(xué)檢查、手術(shù)、尸檢時偶然發(fā)現(xiàn),,膽管錯構(gòu)瘤,病理學(xué)特點灰白結(jié)節(jié)直徑0.

6、1-1.5厘米散布全肝病灶內(nèi)部為囊液混有組織碎屑周圍繞以單層的膽管上皮,,膽管錯構(gòu)瘤,CT、MRI特征密度/信號與肝囊腫相近病灶小于1.5厘米外形不規(guī)則遍布全肝無“中心點”征與膽管不通增強大多數(shù)不強化少數(shù)有均勻強化偶有周邊強化（周圍肝組織強化）,,,,,,膽管錯構(gòu)瘤,,膽管錯構(gòu)瘤,膽管錯構(gòu)瘤,膽管錯構(gòu)瘤,4、Caroli?。–aroli Disease）,罕見的常染色體隱性遺傳疾病膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率高于一般人

7、群分兩型：單純型（少見）、復(fù)雜型（合并肝外膽管畸形及肝臟纖維化等）臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右上腹痛、發(fā)熱、偶有黃疸,,Caroli病,病理學(xué)特點以肝內(nèi)膽管囊狀擴張及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石為特征囊狀擴張的膽管與膽樹交通部分囊狀擴張的膽管腔內(nèi)有門靜脈分支,,Caroli病,病理學(xué)特點以肝內(nèi)膽管囊狀擴張及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石為特征囊狀擴張的膽管與膽樹交通部分囊狀擴張的膽管腔內(nèi)有門靜脈分支部分囊腔內(nèi)有纖維血管間隔,,Caroli病,CT、MRI特征

8、大小不一的水樣密度/信號圓形類園病灶擴張的囊腔常有扭曲的管道感與膽樹相通肝內(nèi)膽管囊狀擴張但膽道無梗阻“中央點”征增強后中央點明顯強化肝內(nèi)膽管結(jié)石MRCP較好顯示全貌,,Caroli病,,Caroli病,,Caroli病,Caroli病,膽影葡胺增強,第二部分腫瘤性肝臟囊性病變Neoplastic Hepatic Cystic Lesions,1、未分化胚胎肉瘤（Undifferentiated Embryonal S

9、arcoma）,肝臟罕見惡性腫瘤大多見于兒童和少年，平均發(fā)病年齡12歲，偶見于青年人臨床表現(xiàn)：腹部巨大無痛性腫塊，偶有疼痛,,未分化胚胎肉瘤,病理學(xué)特點腫塊巨大，直徑常為10-25厘米邊界清楚，偶有假包膜83％為實性，但粘液樣基質(zhì)富含水分腫塊內(nèi)可有出血和鈣化,,未分化胚胎肉瘤,CT、MRI特點腫塊巨大，邊界清楚密度/信號不均勻腫塊大部成低密度、T1WI低信號、T2WI高信號CT偶見鈣化MRI可示出血增強：周邊實性

10、部分不均勻強化，延時掃描明顯,,未分化胚胎肉瘤,,2、膽管囊腺瘤（Biliary Cystadenoma）,罕見肝臟腫瘤，約占膽管源性囊性腫塊的5％85％發(fā)生于肝內(nèi)膽管生長緩慢，但屬癌前病變好發(fā)于中年女性，平均年齡38歲55％在右葉，30％在左葉，15％同時累及左右葉臨床表現(xiàn)：腫塊占位效應(yīng)有關(guān)（間隙性腹痛、黃疸）,,膽管囊腺瘤,病理學(xué)特點腫塊大小不定（1.5－35厘米）邊界清楚，有厚層纖維包膜囊壁內(nèi)襯單層粘液分泌細(xì)胞囊

11、內(nèi)液體可為蛋白性或粘液性，偶可膠樣、膿性或血性（外傷）囊內(nèi)有纖維間隔,,膽管囊腺瘤,CT、MRI特點孤立性多房性囊性腫塊邊界清楚，有纖維包膜囊液CT低密度、T1WI（低、等、高）信號、T2WI高信號有纖維間隔和壁結(jié)節(jié)偶有包膜鈣化包膜、間隔及壁結(jié)節(jié)有輕－中度強化,,膽管囊腺瘤,,膽管囊腺瘤,膽管囊腺瘤,3、膽管囊腺癌（Biliary Cystadenocarcinoma）,與膽管囊腺瘤為同源性腫瘤，可能由囊腺瘤發(fā)展而來，有時

12、鑒別困難。與囊腺瘤的不同點年齡偏大信號、密度更不均勻囊壁厚薄不一，實性腫塊部分更多間隔厚或明顯厚薄不一囊壁息肉樣或帶蒂腫塊多見、明顯囊壁結(jié)節(jié)強化更為明顯,,膽管囊腺癌,,膽管囊腺癌,4、膽管乳頭狀腫瘤（Papillary Neoplasms of Bile Ducts）,膽管少罕見腫瘤良性（乳頭狀瘤）或惡性（乳頭狀癌）大部分發(fā)生于肝內(nèi)膽管大體分型：限于腔內(nèi)膨脹生長的乳頭狀腫塊或結(jié)節(jié)腔內(nèi)寬基底腫塊或斑塊狀腫塊沿

13、著膽管生長的多發(fā)乳頭狀結(jié)節(jié)（乳頭狀瘤?。┱骋焊叻置谌轭^狀腫瘤（粘液乳頭狀瘤或癌）常表現(xiàn)為肝內(nèi)囊性腫塊乳頭狀瘤可惡變，乳頭狀癌手術(shù)療效明顯好于一般的膽管細(xì)胞癌,,膽管乳頭狀腫瘤,臨床特點中老年（40-70歲）好發(fā)，男性略多于女性癥狀和體征缺乏特征常無癥狀或僅有上腹部疼痛不適少數(shù)有梗阻性黃疸腫瘤標(biāo)記物常無明顯升高,,膽管乳頭狀腫瘤,,大體病理學(xué),腔內(nèi)膨脹生長的乳頭狀腫塊或結(jié)節(jié),腔內(nèi)寬基底腫塊或斑塊狀腫塊,多發(fā)乳頭狀結(jié)節(jié)（乳頭狀

14、瘤?。?膽管乳頭狀腫瘤,,組織病理學(xué),膽管上皮細(xì)胞向乳頭狀增生，包繞纖維血管蒂及軸心。病變主要向腔內(nèi)生長，部分可浸潤膽管壁，少有向肝實質(zhì)浸潤,膽管粘液乳頭狀腫瘤影像學(xué)特點,,囊性病變，邊界清楚，無明確的壁 囊內(nèi)軟組織腫塊影，乳頭狀或不規(guī)則 腫塊輕中度強化，囊壁無強化 臨近膽管非梗阻性擴張 上游膽管擴張，甚至下游膽管擴張 膽管內(nèi)可有粘液栓 影像學(xué)表現(xiàn)類似胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腫瘤除非出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，良惡性難以區(qū)別（良性可

15、惡變，惡性程度低）,平掃,動脈期,門脈期,平衡期,動脈期,門脈期,動脈期,門脈期,T2WI,T1WI,女性，40歲,膽管內(nèi)粘液高分泌乳頭狀癌,ERCP,粘液清除后ERCP,膽管粘液乳頭狀腫瘤與膽管囊腺腫瘤不同,,粘液乳頭狀腫瘤的囊是擴張的膽管由于腫瘤膨脹生長由于粘液張力膽管囊腺腫瘤的囊即是腫瘤，囊壁為腫瘤上皮和纖維組織構(gòu)成,影像學(xué)表現(xiàn)也不相同,5、囊性肝細(xì)胞癌（Cystic Hepatocellular carcinoma）,囊性

16、肝細(xì)胞癌少見，囊變多為繼發(fā)的壞死（生長不均勻、全身治療、局部治療）局部介入治療（碘油化療栓塞、熱療、冷凍、酒精注射）常造成局部組織凝固性壞死。診斷的要點為：肝硬化背景、腫塊實性部分仍具有肝細(xì)胞癌的影像學(xué)特征、治療史。,,肝細(xì)胞癌栓塞化療后發(fā)生凝固性壞死,,肝細(xì)胞癌TAE治療后發(fā)生凝固性壞死,6、囊性轉(zhuǎn)移瘤（Cystic Metastases）,肝臟囊性轉(zhuǎn)移瘤常見于富血供腫瘤快速生長造成壞死和囊變（胰島細(xì)胞瘤、肉瘤、黑色素瘤等）腫

17、塊較大者粘液腺癌轉(zhuǎn)移（結(jié)腸－直腸癌、卵巢癌）卵巢癌轉(zhuǎn)移常為腹膜及肝臟表面的種植,,乳腺癌肝臟轉(zhuǎn)移,卵巢癌肝表面種植轉(zhuǎn)移,胰頭癌肝轉(zhuǎn)移,小腸平滑肌瘤肝轉(zhuǎn)移,淋巴瘤累及肝臟,第三部分炎癥性肝臟囊性病變Inflammatory Lesions,1、肝膿腫（Hepatic Abscess）,病原體：細(xì)菌（產(chǎn)氣芽胞桿菌、大腸桿菌）；阿米巴變形蟲；霉菌性（白色念珠菌）。臨床表現(xiàn)：細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)較重（發(fā)熱、右上腹痛、白細(xì)胞升高等）糞

18、便及血液檢查有助于鑒別診斷,,肝膿腫,病理學(xué)特點各種病因的肝膿腫基本病理變化相近中央壞死－膿液壁三層：肉芽組織、增生纖維組織層、炎性充血層,,肝膿腫,典型CT、MRI表現(xiàn)早期膿腔常呈蜂窩狀膿液信號/密度均勻膿液CT低密度、T1WI低信號、T2WI高信號膿腔外形不規(guī)則腔內(nèi)含氣對診斷有幫助增強三層膿腫壁結(jié)構(gòu)肉芽組織層強化明顯纖維組織層強化不明顯周圍炎性水腫充血帶動脈期一過性明顯強化（雙靶征）,,細(xì)菌性肝膿腫,阿米巴

19、肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,結(jié)腸憩室炎感染繼發(fā)細(xì)菌性肝膿腫,肝膿腫,CT、MRI特點周圍水腫充血帶（雙靶征）的顯示，MRI明顯優(yōu)于CT,2、肝臟包囊蟲?。↖ntrahepatic Hydatid Cyst）,病原體：細(xì)粒棘球絳蟲牧區(qū)流行病，經(jīng)污染食物或與犬親密接觸而感染臨床要點：嗜酸性細(xì)胞升高；血清學(xué)檢查陽性。,,肝臟包囊蟲病,病理學(xué)特點壁分三層外層－受壓的肝組織中層－外囊（半透明的薄層間隔膜）內(nèi)層－內(nèi)囊（生發(fā)層）

20、成熟的囊以周邊形成子囊為特征周邊常有鈣化,,肝臟包囊蟲病,CT、MRI特點邊界清楚的囊性腫塊50％－70％可見囊壁鈣化75%可見子囊外囊在T1WI、T2WI上均呈低信號囊液T1WI低信號，T2WI很高信號子囊T2WI上信號明顯低于大囊,,第四部分其他原因的肝臟囊性病變Miscellaneous Lesions,1、肝臟的胰腺假性囊腫（Hepatic Extrapancreatic Pseudocyst）,肝臟的胰腺假

21、性囊腫少見常位于肝左葉（小網(wǎng)膜囊積液經(jīng)肝胃韌帶直接蔓延）臨床要點：急性胰腺炎的其他臨床表現(xiàn)血、尿淀粉酶升高,,肝臟的胰腺假性囊腫,CT、MRI特點位于肝包膜下邊界清楚，有薄層纖維包膜囊液CT低密度、T1WI低信號、T2WI高信號包膜有強化,,2、肝臟血腫（Hepatic Hematoma）,三大病因手術(shù)外傷腫瘤出血（肝細(xì)胞腺瘤）臨床癥狀取決于出血量、出血部位、出血時間,,肝臟血腫,CT、MRI特點CT、MR

22、I檢查有助于病因診斷CT、MRI表現(xiàn)取決于出血與檢查的時間間隔急性、亞急性出血CT密度高于一般囊性病變MRI更適合于肝臟出血及其病因的檢查亞急性出血在T1WI呈高信號，T2WI上中等信號,,肝臟血腫,CT平掃,CT平掃,CT增強,CT增強,3、膽汁瘤（Biloma）,病因（膽道系統(tǒng)的破裂）自發(fā)性外傷性醫(yī)源性（手術(shù)、介入）病理學(xué)特點膽汁外溢刺激肝臟組織產(chǎn)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，形成邊界清楚的假包膜,,膽汁瘤,CT、MRI特點