外科護理15肝膽、胰腺疾病病人的護理

1、1,第十五章 肝膽、胰腺疾病病人的護理,2,第一節(jié) 門靜脈高壓癥病人的護理,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．了解門靜脈高壓癥和原發(fā)性肝癌的病因、病理；2.掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理評估、常見護理問題/診斷、護理措施、健康教育。3.會正確制訂護理計劃并實施。,4,學(xué)習(xí)案例,病人，男性，47歲。因突然吐血2小時入院。病人2小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)吐血，為暗紅色，大約800 ml，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史，

2、酗酒20余年。入科時查體：T 39℃、P 110次/分、R 30次/分、BP 80/55 mmHg。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實驗室及輔助檢查：1．血常規(guī)示RBC 3.1×1012/L，HB 94g/L，PLT 4.8×109/L。2．肝功能示ALT 68 U/L，AST 66 U/L，TBIL 23.35&

3、#160;mmol/L，ALB 30 g/L，GLB 35 g/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考：1．對病人作出護理診斷。 2．如何對該患者進行健康教育。,5,門靜脈高壓癥：是門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹

4、水等一系列癥狀的臨床病灶。門靜脈正常壓力為13-24cmH2O，平均18cmH2O。我國90%以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。,6,一、門靜脈系統(tǒng)解剖1. 門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。2.門靜脈和肝動脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少，如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。3. 門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血液可發(fā)生逆流。4. 門

5、靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支。,7,1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→ 胃底、食道下段交通支→ 奇靜脈、半奇靜脈 → 上腔靜脈,2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→ 直腸下端肛管交通支 →直腸下靜脈 肛管靜脈→下腔靜脈,8,3.臍旁靜脈→ 前腹壁交通支 →腹上深靜脈→上腔靜脈、 腹下深靜脈→下腔靜脈,4.腸系膜上、下靜脈分支→ 腹膜后交通支→ 下腔靜脈,9,病因及分類,１、肝前型 ─ 門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型 ─ 約占95％,肝

6、臟本身的疾病使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型 ─ 肝靜脈流出道的阻塞 肝Ｖ或下腔Ｖ受阻,10,肝炎后肝硬化，肝小葉內(nèi)纖維組織增生， 形成再生結(jié)節(jié)和假小葉壓迫肝竇 門靜脈血流受阻 動靜脈交通支開放 （阻力↑） （血流↑）

7、 門靜脈高壓,病理生理,,,,,,11,病理生理,,①脾腫大、脾功能亢進②交通支擴張③腹水門靜脈血流受阻脾充血腫大纖維組織增生和脾髓細胞再生脾腫大和脾功能亢進,,,,12,,①脾腫大、脾功能亢進②交通支擴張③腹水食管下段和胃底靜脈曲張 — 急性大出血直腸上、下交通支擴張 — 繼發(fā)性痔前腹壁靜脈曲張 — 海蛇頭征,病理生理,13,,①脾腫大、脾功能亢進②

8、交通支擴張③腹水1、肝內(nèi)病變使淋巴回流受阻而從肝表面溢出；2、門靜脈壓力增高，門靜脈毛細血管濾過壓增加；3、肝功能受損，肝臟合成白蛋白功能減退，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致腹腔積液形成；4、肝功能不全時，繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素分泌增多，促使腎小管對鈉水重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留。,病理生理,14,（一）脾大、脾功能亢進（全血細胞↓） （二）嘔血、便血（易致休克和肝性腦病） （三）腹水 （四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ

9、怒 張、內(nèi)痔）,臨床表現(xiàn),15,,胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈,16,食道靜脈曲張,17,18,19,肝掌 、蜘蛛痣等,20,輔助檢查,1、血象：全血細胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長2、肝功能檢查：肝酶譜變化，血膽紅素增高3、Ｘ線食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。4、Ｂ超：有無肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ擴張（>1cm即可診斷)。5、纖維腹腔鏡 — 可見網(wǎng)膜血管增多、擴張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏

10、。是診斷食管胃底靜脈曲張直接而可靠的方法。,21,治 療 外科治療門靜脈高壓癥目的： ·治療和預(yù)防上消化道出血； ·降低門靜脈壓力； ·消除脾大和脾功能亢進； ·治療頑固性腹水。,22,一、食管—胃底靜脈曲張破裂出血治療（一）非手術(shù)治療： 1、絕對臥床、輸血、補液，防止誤吸 2、應(yīng)用止血藥物 3、三腔二囊管壓迫止血：可使80%食管胃底曲張靜脈出血

11、得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息，故應(yīng)在監(jiān)護室監(jiān)護病情。放置三腔二囊管的時間不宜持續(xù)超過3-5天，否則可使食管或胃底黏膜因受壓太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。,治療原則,23,,24,三腔二囊管壓迫止血原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血的目的。三腔，一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底，一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段，一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止

12、血藥。,25,三腔二囊管止血法,26,4、內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑或套扎法治療，達到止血和預(yù)防再出血的目的。 5、放射介入治療：置入支架建立肝靜脈和門靜脈主要分支間的分流通道，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效、肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人。,治療原則,27,（二）手術(shù)治療：分兩類，通過各種不同分流手術(shù)，以降低門靜脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血目的。1、門體分流術(shù)：門腔靜脈分流

13、術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)。 因使從腸道吸收來的氨部分或全部地不經(jīng)肝臟解毒而直接進入體循環(huán)，故可引起肝性腦病。,治療原則,28,2、斷流術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)優(yōu)點：制止或預(yù)防曲張靜脈破裂出血，保持了門靜脈入肝血流，有利于維護術(shù)后肝功能。缺點：再出血率高于分流術(shù)，且胃粘膜病變發(fā)生率高。,治療原則,29,二、脾大合并脾功能亢進治療：脾切除術(shù)三、頑固性腹水治療：1、腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：使腹水隨呼吸運動節(jié)律性地流入上腔靜脈

14、2、肝移植（最有效方法）優(yōu)點：替換病肝，使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常。缺點：供肝短缺，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后需要終生服用免疫抑制劑。,治療原則,30,護理診斷及目標(biāo),1、恐懼—減輕或消失，情緒穩(wěn)定2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—糾正營養(yǎng)不良3、體液過多：腹水—減少或消失，尿量增加4、知識缺乏—了解相關(guān)知識5、術(shù)前潛在并發(fā)癥—及時發(fā)現(xiàn)有效控制6、術(shù)后潛在并發(fā)癥—及時發(fā)現(xiàn)有效控制,31,護理措施,（一）非手術(shù)治療病人的護理 1、

15、心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護理。 2、預(yù)防上消化道出血：合理休息、飲食護理、避免增加腹內(nèi)壓 3、減少腹水形成和積聚 （1）合理臥位：平臥位，若下肢水腫，可抬高下肢減輕水腫。 （2）限制液體和鈉攝入 （3）觀察腹水變化,32,護理措施,（4）用藥護理：利尿劑 4、改善營養(yǎng)、保護肝臟 5、急性出血病人的護理（二）手術(shù)治療病人的護理 1、術(shù)前護理門體靜脈分流術(shù)，術(shù)前2-3日口服腸道不吸收

16、的抗生素，術(shù)前1日晚做清潔灌腸。脾腎靜脈分流術(shù)前做腎功能檢查。,33,2、術(shù)后護理（1）臥位與活動：分流術(shù)后48小時內(nèi)平臥位或150低坡臥位，2-3日后改半臥位。臥床期間避免過度活動，術(shù)后一周下床活動。（2）觀察病情（3）營養(yǎng)與飲食：術(shù)后禁飲食2-3日（4）保護肝臟（5）引流管護理（6）并發(fā)癥護理：忌用肥皂水灌腸（7）預(yù)防感染,護理措施,34,案例解析,病人，男性，47歲。因突然吐血2小時入院。病人2小時前無明顯誘因開始

17、出現(xiàn)吐血，為暗紅色，大約800 ml，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史，酗酒20余年。入科時查體：T 39℃、P 110次/分、R 30次/分、BP 80/55 mmHg。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實驗室及輔助檢查：1．血常規(guī)示RBC 3.1×1012/L，HB 94g/L，PLT 4.8×

18、;109/L。2．肝功能示ALT 68 U/L，AST 66 U/L，TBIL 23.35 mmol/L，ALB 30 g/L，GLB 35 g/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考：1．對病人作出護理診斷。 2．如何對該患者進行健康教育。,35,案例解析,對病人作出護

19、理診斷。1．恐懼 與突然大量嘔血、便血及病情惡化有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收障礙等有關(guān)。3．體液過多：腹水 與門靜脈壓力增高、低蛋白血癥及繼發(fā)性醛固酮增加等有關(guān)。4．知識缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的有關(guān)知識。5．術(shù)前潛在并發(fā)癥 失血性休克、肝性腦病。6．術(shù)后潛在并發(fā)癥 術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。,36,案例解析,如何對該患者進行健康教育。1．生活指導(dǎo) 告知

20、病人要規(guī)律生活，按時作息，保證足夠的睡眠時間，避免過度操勞，還要保持心情舒暢，避免情緒波動。進食富含營養(yǎng)和易消化的軟食，以改善營養(yǎng)狀況和肝功能。不吃粗糙、干硬、過熱、刺激性食物，禁煙酒，少喝咖啡或濃茶等，避免用力排便、劇烈咳嗽，以免誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血。脾大、脾功能亢進者應(yīng)做好自我保護，以防意外損傷后出血不止或脾破裂；有出血傾向者用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血。 2．用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用保肝藥物，避免使用對肝臟有損害的

21、藥物，定期復(fù)查肝功能。,37,思考題,門靜脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)哪一項是錯誤的  Ａ.脾腫大  Ｂ.脾功能亢進 Ｃ.食道靜脈曲張  Ｄ.嘔血  Ｅ.血小板增多 Ｅ.血小板增多,38,思考題,門靜脈高壓癥腹水原因，下列哪一項是錯誤的  Ａ.門靜脈系統(tǒng)毛細血管的濾過壓增加  Ｂ.肝功能損害，血漿白蛋白減少  Ｃ.體內(nèi)醛固酮增加

22、 Ｄ.體內(nèi)抗利尿激素增加  Ｅ.以上都不是 Ｅ.以上都不是,39,思考題,門靜脈高壓癥的術(shù)后護理，錯誤的是   Ａ.密切觀察有無內(nèi)出血或休克發(fā)生  Ｂ.警惕腸系膜血管血栓形成  Ｃ.注意觀察處理脾切除發(fā)熱  Ｄ.分流術(shù)后早期下床活動  Ｅ.注意病人意識，防治肝性腦?。?分流術(shù)后早期下床活動,40,第二節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護理,41,學(xué)習(xí)

23、目標(biāo),1.了解原發(fā)性肝癌的病因。2.熟悉原發(fā)性肝癌的早期表現(xiàn)并學(xué)會診斷。3.掌握原發(fā)性肝癌的手術(shù)前護理及手術(shù)后護理措施。,42,概念：指原發(fā)于肝細胞 或肝內(nèi)膽管細胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。本病以40～49歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1。,的癌腫。,,我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。,43,病 因,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素,2、肝硬化：肝炎后

24、、酒精性肝硬化,3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素,4、遺傳因素,黃曲霉毒素藻類毒素華支睪吸蟲感染化學(xué)因素和藥物：有機磷農(nóng)藥、亞硝胺類等,44,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 肝硬化進展為肝癌的危險因素： 年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒 國際上公

25、認的公式 肝炎 ? 肝硬化 ? 肝癌,45,病 理,大體形態(tài)分型：結(jié)節(jié)型：單個或多個大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，多伴有肝硬化。巨塊型：常單發(fā)，也可由多個結(jié)節(jié)融合而成，癌塊直徑較大，易出血壞死，但肝硬化程度輕微。,46,彌漫型：結(jié)節(jié)大小均等，呈灰白色密布于全肝，病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。,47,組織學(xué)類型： 肝細胞型 90% 膽管細胞型 10% 混合型：罕見,48,轉(zhuǎn)移途徑,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（血行

26、轉(zhuǎn)移）：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦 等 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔直接蔓延：鄰近組織和器官，如膈、胸膜等,49,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認為3-6月 現(xiàn)在認為

27、至少24個月 AFP??亞臨床?臨床癥狀?晚期?死亡 10月 8月 4月 2月,50,肝癌的癥狀,肝區(qū)疼痛：最常見，持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。肝大：為中晚期肝癌的主要體征，質(zhì)地較硬，表面高低不平，觸之有結(jié)節(jié)感或可觸及腫塊。消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、乏力、黃疸、營養(yǎng)不良、晚期病人呈惡病質(zhì),51,肝癌的癥狀,肝硬化征象：脾大、腹水

28、、側(cè)支循環(huán)形成 轉(zhuǎn)移灶癥狀： 至肺：胸痛、血性胸水 至骨骼、脊柱：局部壓痛、神經(jīng)受壓癥狀。,52,53,黃 疸,腹水 、癌結(jié)節(jié),54,實驗室和其它檢查,1、甲胎蛋白（AFP）： ◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā) ◆正常值：< 25ug / L ◆診斷標(biāo)準(zhǔn)： ● AFP≥500ug/L 持續(xù)4月 ● AFP≥200ug/L 持續(xù)8周

29、 ● AFP由低濃度逐漸升高不降 ● 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤,55,2、血清酶學(xué)測定：為輔助指標(biāo)3、B超：是原發(fā)性肝癌定位診斷的首選方法，診斷正確率達90%，能發(fā)現(xiàn)直徑為2-3CM或更小的病變。4、CT和MRI能檢出直徑1CM左右的小肝癌，診斷符合率達90%以上。5、放射性核素掃描6、X線腹部透視或攝片7、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影8、肝活組織檢查,實驗室和其它檢查,56,診斷——臨床診斷,早期：A

30、FP+超聲波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪 肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 肝臟進行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。,57,治 療,手術(shù)治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。 肝切除術(shù)適用于早期病例最有效。手術(shù)禁忌證：明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚

31、期癥狀。,58,治 療,非手術(shù)治療 肝動脈栓塞化療（TAE）：為不能手術(shù)切除肝癌病例的首選治療措施。局部治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波 放射治療 中草藥 全身化療 生物治療,59,護理診斷及目的1、預(yù)感性悲哀—正確面對疾病、治療和預(yù)后，并參與治療和護理的決策2、疼痛—減輕或緩解3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—較好的維持或改善4、潛在并發(fā)癥—及時發(fā)現(xiàn)有效處理,60,護理措施,非手術(shù)治療病人的護理1、心理護理2、

32、營養(yǎng)支持和保肝3、控制疼痛4、預(yù)防感染5、經(jīng)股動脈穿刺肝動脈插管化療病人的護理插管前護理：心理護理、皮膚護理、局麻藥物過敏試驗，以及用品準(zhǔn)備,61,插管后護理： a.妥善固定和維護導(dǎo)管 b.遵循無菌操作原則 c.沖洗導(dǎo)管防止堵塞 d.觀察并發(fā)癥，妥善處理 e.拔除導(dǎo)管后壓迫穿刺點15分鐘，且臥床24小時，防止局部形成血腫。,62,6、并發(fā)癥護理（1

33、）肝癌結(jié)節(jié)破裂：原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥。突然出現(xiàn)腹痛，且伴腹膜刺激征，高度懷疑此癥。少數(shù)出血可自行停止，多數(shù)需手術(shù)止血。（2）上消化道出血：晚期肝癌伴肝硬化的常見并發(fā)癥。（3）肝性腦?。阂娪诟喂δ苁Т鷥?shù)脑l(fā)性肝癌病人，預(yù)防為主。,63,手術(shù)治療病人的護理1、術(shù)前護理：同非手術(shù)治療病人，額外應(yīng)做好交叉配血、術(shù)中化療藥物準(zhǔn)備等2、術(shù)后護理：同門靜脈高壓手術(shù)后護理。額外注意24小時內(nèi)不宜多活動，避免劇烈咳嗽和用力動作；實施半肝以

34、上切除者，應(yīng)間歇給氧。,64,保健指導(dǎo),1．保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。 2．按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。 3．全面攝取營養(yǎng)，增強抵抗力 4．定期復(fù)診。,65,預(yù) 防,一級預(yù)防 防治病毒性肝炎 預(yù)防糧食霉變 改進飲水水質(zhì) 二級預(yù)防： 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,66,思考題,與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有關(guān)的肝病是 A.乙型肝炎

35、 B.脂肪肝 C.肝血管瘤 D.肝囊腫 E.肝膿腫A.乙型肝炎,67,思考題,肝葉切除病人術(shù)后護理中錯誤的是 A.應(yīng)專人護理 B.常規(guī)吸氧 ． C.鼓勵早期下床活動 D.術(shù)后取平臥位 E.術(shù)后給予靜脈補充營養(yǎng) C.鼓勵早期下床活動,68,思考題,對診斷原發(fā)性肝癌具有較高特異性的檢查是

36、 A.放射性核素肝掃描 B.B超 C.CT D.血清甲胎蛋白測定 E.選擇性肝動脈造影D.血清甲胎蛋白測定,69,第三節(jié) 膽管疾病的特殊檢查及相應(yīng)護理,70,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.了解肝膽基本檢查適用范圍。2.掌握肝膽基本檢查護理。,71,一、影像學(xué)檢查（一）B超 是診斷膽管疾病首選的、最常見的檢查方法 (1) 監(jiān)測直徑2mm以上大小的結(jié)石 （2）診斷

37、膽道結(jié)石：膽囊結(jié)石>95%， 肝外膽管 70%左右，肝內(nèi)膽管>60% （3）鑒別黃疸原因：阻塞性黃疸 >90% （4）診斷其他膽道疾?。喝缒懩已?、膽道蛔蟲 （5）手術(shù)中B型超聲檢查：引導(dǎo)穿刺、取石,72,73,護理： 1、病人檢查前8小時禁飲食，前1日晚餐進清淡素食。 2、檢查優(yōu)先B超檢查 3、腸道內(nèi)氣體過多應(yīng)使用緩瀉劑或灌腸排便 4、鎮(zhèn)靜,74,,（二） C

38、T、MRI檢查,CT、MRI：無損傷的檢查方法，能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，判斷結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況，準(zhǔn)確性較高。 MRI還可三維顯示膽道內(nèi)情況。CT檢查護理要點： 1、檢查前1日作碘過敏試驗，以備檢查時造影 2、檢查前2日進食少渣、產(chǎn)氣少的食物檢查前4消失禁飲食。 3、先做CT檢查再行鋇餐檢查。MRI檢查護理要點：排除禁忌、解釋說明、事先鎮(zhèn)靜,75,（三）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）,是診斷膽管疾病的有

39、效方法，可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況，病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。為有創(chuàng)性檢查，有可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。禁忌：有凝血機制異常、碘過敏、心功能不全、急性膽管感染列為檢查禁忌。,76,（三）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）,護理要點： 1、檢查前：有出血傾向者給維生素K1，檢查前3日用抗生素，檢查前24小時做碘及普魯卡因過敏試驗，檢查前1日晚服緩瀉劑，檢查日晨禁飲食。

40、 2、檢查中：合適臥位 3、檢查后:觀察生命體征，腹部情況，有引流者做好引流管護理，抗菌和止血藥物應(yīng)用。,77,（四）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,是診斷膽管疾病的重要手段，鑒別黃疸的原因、梗阻的部位、結(jié)石的分布、膽管狹窄的位置等。禁忌：患急性胰腺炎、碘過敏者為檢查禁忌。護理要點： 1、檢查前：禁飲食6-8小時、碘過敏試驗、提前15分鐘給予地西泮、哌替啶及阿托品肌內(nèi)注射。 2、檢查后：若無特殊情況，可于造影后

41、2小時進食；造影后1-3小時及第2日晨應(yīng)做血淀粉酶測定。,78,（五）術(shù)中及術(shù)后膽管造影,了解膽管有無殘余結(jié)石、狹窄、異物及膽總管下端或膽-腸吻合口是否通暢。護理要點： 1、檢查前：檢查前一餐禁食，并排空大便。 2、檢查后：盡量抽出造影劑，防止膽管感染。,79,80,（六）放射性核素掃描,適用于肝內(nèi)外膽管及肝臟病變的檢查。護理要點：1、飲食指導(dǎo)：少量素食，不宜進食高脂肪餐，急性膽囊炎者，檢查前應(yīng)禁食2小時。2、腸

42、道準(zhǔn)備：對腸道內(nèi)氣體較多者，應(yīng)行清潔灌腸。,（七）其他的放射學(xué)檢查 包括腹部平片、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、低張十二指腸造影等。臨床上已較少應(yīng)用。,81,二、膽管鏡檢查（一）術(shù)中膽管鏡檢查的護理1、檢查前：器械消毒滅菌，調(diào)試好后備用2、檢查后：器械再次消毒滅菌，收藏保管。膽管鏡檢查后于膽總管內(nèi)放置T形管引流。（二）術(shù)后膽管鏡檢查的護理1、檢查前：用藥2、檢查后：觀察有無并發(fā)癥,82,第四節(jié) 膽石癥和膽管感染

43、病人的護理,83,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．熟悉膽石癥及膽道感染的病因、病理生理、健康教育。2．掌握膽石癥及膽道感染臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理評估、常見護理問題/診斷、護理措施。3．能正確制訂相關(guān)護理計劃并實施。,84,學(xué)習(xí)案例,病人，男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。 病人于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐

44、出胃內(nèi)容物,體溫升高急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。入科時查體：T 38.9℃，P 110次/分，R 32次/分，BP 110/80 mmHg。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。實驗室及輔助檢查：1．血常規(guī)及生化檢查示Hb 96.1g/L，WBC 18.9×109/L，AST 211U/L，B

45、UN 9.9 mmol/L，TBIL 30 ?mol/L，DBIL 12 ?mol/L，血鈣1.75 mmol/L。2．臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。3．B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7 cm×3 cm×2 cm大小，壁厚0.4 cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9 cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，

46、尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。診斷為：1．急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎。2．膽囊炎、膽石癥。思考：1．對該病人膽道疾病部分作出正確的護理診斷。 2.如可以進行手術(shù)治療，應(yīng)如何進行術(shù)前準(zhǔn)備。,85,結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管，可引起膽管梗阻和膽汁滯留→膽囊炎和膽管炎結(jié)石、梗阻、感染互為因果,86,膽石的成因 1．膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染 膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β

47、-葡萄糖醛酸酶 可溶性的結(jié)合膽紅素水解 非水溶性游離膽紅素 + 鈣 膽紅素鈣（沉淀形成膽紅素結(jié)石）,,,,,87,2．膽管異物： 蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘渣：作為核心形成結(jié)石 3．代謝異常

48、 膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂 正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)膽固醇代謝失調(diào)：膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（膽固醇結(jié)石）,88,結(jié)石的成分及類型 1．膽固醇結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一 可呈多面體、球形或橢圓形 切面呈放射狀排列紋路 X線檢

49、查多不顯影,89,2．膽色素結(jié)石占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一，可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎。 松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石 剖面呈層狀，可有或無核心 X線檢查常不顯影,90,3．混合性結(jié)石占所有膽石的比例： 6%（其中60%發(fā)生在膽囊） 組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀 含鈣較多，X線檢查可

50、顯影,91,一 膽囊結(jié)石及膽囊炎,92,膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。主要見于成人（女性>男性）膽囊炎：發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為急性和慢性膽囊炎。,93,病因 1.  膽囊結(jié)石：膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變→膽固醇結(jié)石 2. 膽囊炎： 急性膽囊炎病因（1）膽囊管梗阻;（2）致

51、病菌入侵；（3）創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激 慢性膽囊炎：繼發(fā)于急性膽囊炎,94,病理 1. 急性單純性膽囊炎：膽囊黏膜充血水腫，滲出增加。 2．急性化膿性膽囊炎：囊壁水腫、增厚和血管擴張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。 3．急性壞疽性膽囊炎：膽囊缺血、壞疽 4. 膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎 5. 慢性膽囊炎：膽囊壁瘢痕化、增厚，膽囊萎縮，黏膜消失，失去濃縮和排出膽汁的生理功能。,95,臨床表現(xiàn)單純性結(jié)石，

52、無梗阻及感染，常無臨床癥狀。結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：1、常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作2、膽絞痛為典型表現(xiàn)，右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背或胛部，伴惡心、嘔吐，嚴重者畏寒、發(fā)熱3、Mirizzi綜合征：是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及合并炎癥致肝總管狹窄引起膽管炎、梗阻性黃疸為特征的臨床綜合征,96,97,4、膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液

53、體透明無色，稱為“白膽汁”。5、其他：膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻等,98,急性膽囊炎主要表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物或在夜間發(fā)作。疼痛常發(fā)射至右肩、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等。查體：右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。Murphy征檢查：醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋緣部，以左拇指指腹勾壓于腹直肌外緣與肋弓下緣交界處（膽囊點），囑患者緩慢深吸氣，如在吸氣過程中患者膽囊處出現(xiàn)疼痛，為膽囊觸

54、痛。如因劇烈疼痛而致患者吸氣中止，稱為Murphy征陽性。,99,慢性膽囊炎表現(xiàn)常不典型多數(shù)病人有典型膽絞痛病史有右上腹部和肩部隱痛，伴厭油膩食物、腹脹、噯氣等消化道癥狀。查體：右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，Murphy征可呈陽性。,100,輔助檢查1.B超：診斷膽囊結(jié)石的首選方法。急性膽囊炎可見膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石 慢性膽囊炎顯示膽囊壁增厚， 膽囊腔縮小或萎縮，排空功能 減弱或消退，常伴有膽囊結(jié)石 影像。2.實驗

55、室檢查 血常規(guī)： WBC↑、中性粒細胞↑ 生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑3.其他檢查,,101,治療原則 （一）非手術(shù)療法： 1．禁食、胃腸減壓，補液 2．解痙止痛：禁用嗎啡 3．控制感染 4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 5．口服消炎利膽藥 6. 溶石療法：療效尚不確定,102,（二）手術(shù)治療 1．膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥： a、膽囊造影時膽囊不顯影； b、結(jié)石直徑＞2CM；

56、 c、膽囊萎縮或瓷樣膽囊； d、B超顯示膽囊局限性增厚； e、病程超過5年，年齡在50歲以上女性； f、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。,103,手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首先方法。經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）臨床上95%的膽囊切除術(shù)均通過腹腔鏡完成。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法。,104,LC優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間短，切口瘢痕小LC禁

57、忌：a、不能排除膽囊癌變； b、合并膽管狹窄； c、腹腔內(nèi)嚴重感染； d、凝血功能障礙及出血傾向； e、妊娠； f、既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。,105,腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）,用擴張器（鉗）取膽囊法 A擴張鉗擴大戳孔 B擴張器擴大戳孔,縮小膽囊體積后再拖出膽囊A吸凈膽囊內(nèi)膽汁 B取出膽囊內(nèi)結(jié)石,106,LC手術(shù)程序,107,LC手術(shù)程序,108,“鑰匙

58、孔”手術(shù),LC腹壁切口,109,2、膽囊炎：急性膽囊炎多需急癥手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：a、發(fā)病在48-72小時以內(nèi)者； b、經(jīng)非手術(shù)治療無效者； c、伴急性并發(fā)癥者。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù)的目的是膽管減壓和引流膽汁。膽囊造口后3個月病情穩(wěn)定時再行膽囊切除術(shù)。,110,若病人存在如下情況，應(yīng)在膽囊切除術(shù)同時行膽總管探查+T形管引

59、流術(shù)。 a、有黃疸史； b、膽總管內(nèi)觸及結(jié)石或術(shù)前B超顯示膽總管、肝總管結(jié)石； c、膽總管擴張，直徑＞1cm； d、膽總管內(nèi)抽出膿性膽汁或有膽紅素沉淀； e、合并慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。,111,護理診斷及目標(biāo)1、疼痛：腹痛—疼痛減輕2、體溫過高—體溫恢復(fù)正常3、有體液不足的危險—及時補充體液4、潛在并發(fā)癥—預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)有效處理,112,護理措施1、非手術(shù)治療病人的護理適當(dāng)休息、合理飲食控制感染、

60、補充體液觀察病情對癥護理：止痛、降溫溶石、排石和利膽 副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復(fù)發(fā)。,113,2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)病人的護理（1）術(shù)前護理心理護理臍部護理：清潔，防止發(fā)生皮膚破潰和滲液等（2）術(shù)后護理臥床與活動：同全麻術(shù)后護理，術(shù)后第一日即可下床活動，以促進腸蠕動的恢復(fù)。給氧、監(jiān)測生命體征,114,觀察并發(fā)癥：腹部并發(fā)癥、腹部外并發(fā)癥疼痛護理：一般持

61、續(xù)約10小時，24小時后明顯減輕，多不需特殊處理。飲食：早進食，以清淡易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的飲食為宜。3、經(jīng)腹膽囊切除術(shù)病人的護理,115,二 膽管結(jié)石及急性膽管炎,116,膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）—膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）—膽固醇結(jié)石按發(fā)病部位分：肝外膽管結(jié)石—多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石—廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以肝左葉多見。,117,病理膽道梗阻：梗

62、阻近側(cè)的膽管擴張，管壁增厚，膽汁淤積。繼發(fā)性感染：引起膿毒癥肝細胞損害：最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。膽源性胰腺炎：膽石嵌頓于膽總管壺腹部引起。 肝內(nèi)膽管結(jié)石還可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄、膽囊炎或肝膽管癌等病理變化。,118,膽管結(jié)石的表現(xiàn)取決于有無梗阻和感染Charcot三聯(lián)征：是膽總管結(jié)石繼發(fā)感染癥狀 腹痛：劍突下或右上腹陣發(fā)性、刀割樣絞痛，向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。 寒戰(zhàn)高熱：多腹痛后出現(xiàn)，體溫高達3

63、9℃-40℃馳張熱。 黃疸：呈間歇性和波動性,臨床表現(xiàn),119,消化道癥狀：多伴惡心、嘔吐腹部體征：劍突下和右上腹部深壓痛，肝區(qū)可有叩擊痛,臨床表現(xiàn),120,1. 實驗室檢查 白細胞增高，中性粒細胞比例升高 血清膽紅素、尿膽紅素增高，尿膽原減少或消失，糞中尿膽原減少2. 影像學(xué)檢查 B超：首先的檢查方法。顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和膽管擴張影像。 PTC、ERCP檢查：顯示結(jié)石的部位、數(shù)量、

64、大小及膽管梗阻的部位和程度等。,輔助檢查,121,治療原則 原則：以手術(shù)治療為主。取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。 1、手術(shù)治療：是膽管結(jié)石及急性膽管炎的主要治療方法。,122,常用手術(shù)方法A、膽總管切開取石加T管引流術(shù) 適用于單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變者；若膽囊有結(jié)石和膽囊炎可行膽囊切除術(shù)。有條件，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留,123,B、膽腸吻合術(shù)適應(yīng)癥肝外膽管

65、結(jié)石，膽總管直徑≥2cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)方法解決；上端膽管無狹窄結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應(yīng)切除膽囊C、肝胰壺腹括約肌成型術(shù)：適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴張程度輕，不宜行膽腸吻合者,124,D、經(jīng)內(nèi)鏡肝胰壺腹括約肌切開取石術(shù)適用于膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄者。E、高位膽管切開取石術(shù)適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石2、非手術(shù)治療控制感染、取石溶石、中西醫(yī)結(jié)合治療,125,護理診斷及目標(biāo)1、疼痛：腹痛—

66、腹痛逐漸消失2、體液不足—糾正，脫水癥狀和體征消失3、體溫過高—體溫恢復(fù)正常4、潛在并發(fā)癥—預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)有效處理,126,護理措施1、非手術(shù)治療病人的護理適當(dāng)休息、合理飲食控制感染、補充體液觀察病情對癥護理：止痛、降溫溶石、排石和利膽 副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復(fù)發(fā)。,127,2、手術(shù)治療病人的護理術(shù)前護理：同膽囊結(jié)石及膽囊炎術(shù)后護理：同腹部外科手術(shù)后一

67、般護理 觀察腹腔引流管引流液的性質(zhì)和量 重點T形管的護理放置T形管的目的：引流膽汁，引流殘余結(jié)石，亦可經(jīng)T形管溶石、造影等；支持膽管，避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。,128,膽道T管引流注意事項：手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻。預(yù)防感染：引流袋和腹外引流管的高度不可超過腹部引流管口水平。

68、術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸，血白細胞及膽紅素正常，膽汁引流量減少至每日200ml以下，色澤清亮?xí)r，可考慮拔管。,129,拔T管注意事項拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管引流2-3日造影證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物時，夾閉T形管1-2日，無不適即可拔除。長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應(yīng)推遲拔管時間拔管切忌粗暴有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石,130,案例解析,病人，男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛

69、，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。 病人于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物,體溫升高急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。入科時查體：T 38.9℃，P 110次/分，R 32次/分，BP 110/80 mmHg。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音

70、界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。實驗室及輔助檢查：1．血常規(guī)及生化檢查示Hb 96.1g/L，WBC 18.9×109/L，AST 211U/L，BUN 9.9 mmol/L，TBIL 30 ?mol/L，DBIL 12 ?mol/L，血鈣1.75 mmol/L。2．臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。3．B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7 cm&