伴有心血管疾病哮喘的治療

1、伴有心血管疾病哮喘的治療,南京醫(yī)科大學(xué)一附院 戴山林,支氣管哮喘,病因繁多發(fā)病機(jī)制復(fù)雜治療困難,患病率常見病病死率,,,,支氣管哮喘,一個(gè)新理論二大類平喘藥三支“槍”四級(jí)分級(jí)法五種治療藥物六部分綜合防治方案,,哮喘治療,目標(biāo) 控制癥狀、減少發(fā)作，而不是根治只要正確地應(yīng)用現(xiàn)有的藥物，絕大多數(shù)哮喘患者是可以達(dá)到上述目標(biāo)的。,哮喘治療,特殊情況下的哮喘的治療 老

2、年哮喘 兒童哮喘 妊娠、哺乳期和月經(jīng)期哮喘 夜間哮喘 運(yùn)動(dòng)性哮喘 藥物誘發(fā)的哮喘 伴有心血管疾病的哮喘 伴有胃食管反流哮喘,伴有心血管疾病的哮喘,老年哮喘多見同時(shí)患有高血壓和（或）冠心病多為高危病人 致命性心律失常 AMI 腦血管意外易誤診誤治,

3、哮喘合并冠心病,老年哮喘中伴有CHD者可高達(dá)80%兩種疾病間的關(guān)系 哮喘的基本病理特點(diǎn)：變態(tài)反應(yīng)性炎癥 多種、 大量炎癥細(xì)胞 → 炎性介質(zhì) → 多系統(tǒng)多器官 的過敏反應(yīng) 血循環(huán)和心臟局部肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)均可參與心 血管變化,哮喘伴CHD的癥狀特點(diǎn),可呈無癥狀性冠心病常表現(xiàn)為一種疾病加重伴隨另一種病的緩解

4、心肌梗塞后哮喘癥狀加重----心肌梗塞后綜合癥的表現(xiàn)之一,支氣管哮喘合并高血壓病,兩種疾病同時(shí)發(fā)生------增高趨勢(shì)兩種疾病間的關(guān)系------觀點(diǎn)不一 兩種獨(dú)立的病理過程 “ 癥狀性高血壓 ”“ 肺源性高血壓”,哮喘并發(fā)高血壓的可能機(jī)制,哮喘患者β受體功能抑制 α受體功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素和擬交感類藥物所致藥源性高血壓低O2血癥的一種代償反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)性癥狀性高血壓 周圍血管阻

5、力與肺動(dòng)脈壓升高 丘腦下部和腎臟靜脈淤血 低氧血癥和血管活性物質(zhì) 血游離激肽濃度增高 心肌動(dòng)力過度 心排血量增多

6、 外周血管阻力增加 高血壓,,伴有心血管疾病哮喘的治療原則,兼顧兩種疾病并有所側(cè)重重視預(yù)防措施和非藥物療法,藥物選擇,茶堿類 ◆用于哮喘治療已有60多年歷史，因其治療窗窄、血藥濃度差異大，毒性也較大等缺點(diǎn)，目

7、前對(duì)輕中度哮喘，尤其是兒童已不作為首選。 ◆ 近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用氨茶堿治療重癥哮喘發(fā)作的療效尚有爭(zhēng)議 ◆重新評(píng)價(jià)茶堿在支氣管哮喘中的地位 ◆有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用,引起茶堿血藥濃度降低的藥物,β受體激動(dòng)劑 茶堿與β受體激動(dòng)劑合用時(shí)，發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)較多。與異丙腎上腺素、沙丁胺醇合用

8、會(huì)增加茶堿的清除率和生物利用度，使茶堿的作用減弱。茶堿與沙丁胺醇、特布他林合用還可引起低血鉀，甚至心律失常。鈣通道阻滯劑 硝本地平、維拉帕米等影響肝臟代謝，使茶堿的清除率增加，血藥濃度降低。長(zhǎng)期口服心痛定的病人靜注茶堿后，其茶堿血藥濃度明顯低于未用心痛定者。,引起茶堿血藥濃度升高的藥物,β受體阻滯劑 心得安可抑制氨茶堿的代謝，延長(zhǎng)體內(nèi)氨茶堿的半衰期。合用時(shí)引起氨茶堿的血藥濃度升高美西律 茶堿與美西律合用時(shí)

9、，可使茶堿的血藥濃度明顯升高，易發(fā)生茶堿中毒,茶堿與雙嘧達(dá)莫（潘生?。?潘生丁 系非硝酸酯類冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，具有擴(kuò)張冠狀血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成和輕度抗凝作用?？捎糜诠谛牟?，并用作抗血小板凝聚藥，防治血栓形成和彌漫性血管內(nèi)凝血,茶堿與雙嘧達(dá)莫（潘生?。?茶堿對(duì)細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶有抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)cAMP和cGMP水平增加茶堿阻斷腺苷受體 腺苷可促進(jìn)氣道肥大細(xì)胞釋放組胺和白三烯雙嘧達(dá)莫通過抑制腺苷環(huán)化酶，阻止腺苷分解，

10、使內(nèi)源性腺苷增加而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，與茶堿合用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用,β受體阻滯劑,是CHD、高血壓和心衰的有效藥物支氣管哮喘病人禁用或慎用能否應(yīng)用需認(rèn)真分析，仔細(xì)權(quán)衡利弊,交感神經(jīng),心臟損害,交感神經(jīng),疾病進(jìn)展,,,神經(jīng)激素激活,腎素血管緊張素Ⅱ 醛固酮,心衰時(shí)神經(jīng)激素的激活,,,,,,β受體阻滯劑,在心衰治療中，藥物的神經(jīng)內(nèi)分泌和生化效應(yīng)較血液動(dòng)力學(xué)更為重要。90年代初，Katz就預(yù)言到2001年治療心力衰竭可能有一百八十度的轉(zhuǎn)彎

11、，β受體阻滯劑在2001年可能成為耐受此類藥物的心衰患者的第一線治療藥，負(fù)性肌力藥物替代正性肌力藥物。,β受體阻滯劑治療心衰的病生基礎(chǔ),保護(hù)心肌作用阻斷ß受體,減少去甲腎上腺素的過度刺激,有利于減輕心肌增生,肥厚和減少氧自由基的產(chǎn)生隨去甲腎上腺素水平下降,心肌細(xì)胞膜內(nèi)Ca2+含量降低,阻止細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷,減輕心肌損傷,有可能延緩心肌細(xì)胞的死亡和凋亡。,β受體阻滯劑治療心衰的病生基礎(chǔ),減少心律失常的發(fā)生通過阻斷

12、兒茶酚胺的作用,使心肌自律性減弱,傳導(dǎo)延長(zhǎng)抑制觸發(fā)活動(dòng)與折返機(jī)制而控制心律失常減少心律失常的發(fā)生,β受體阻滯劑治療心衰的病生基礎(chǔ),降低心肌耗氧量,改善心功能降低周圍循環(huán)阻力,減輕心臟后負(fù)荷,改善心臟收縮功能心率減低,氧耗量降低,心肌能量?jī)?chǔ)備上升延長(zhǎng)心室舒張期,改善心室舒張功能,增加冠脈流量,改善心肌供血。,已證實(shí)對(duì)擴(kuò)張性心肌病和冠心病心衰 患者有效對(duì)心梗后早期有心衰者，猝死率降低47％無心衰者，猝死率僅降低

13、13％，兩者有顯著差異（BHAT試驗(yàn)）。與ACE-I相同，對(duì)NE水平較高者效果更佳,負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑,由于β-阻滯劑的長(zhǎng)期效益，可減少心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)性，因而建議：所有NYHA II 級(jí)、III級(jí)病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用β-阻滯劑，除非有禁忌證。而且應(yīng)及早使用，不要等到其它療法無效時(shí)才用。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-阻滯劑。,β受體阻滯劑對(duì)于呼吸道的作用,β受體阻滯劑對(duì)于正常人支氣管平滑肌和肺功能的影響甚微，但在

14、哮喘病人則可導(dǎo)致嚴(yán)重的支氣管痙攣β受體阻滯劑導(dǎo)致支氣管痙攣的機(jī)制 可能與β受體介導(dǎo)的控制氣道口經(jīng)緊張度大小有關(guān)β受體阻滯劑導(dǎo)致支氣管痙攣反應(yīng)的強(qiáng)弱取決于支氣管反應(yīng)性的高低、 β受體阻滯劑的選擇性個(gè)體差異大,β受體阻滯劑對(duì)于呼吸道的作用,可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，甚至致死。有人報(bào)告，噻嗎心安滴眼液也可引起哮喘急性發(fā)作?，F(xiàn)在已知其發(fā)病機(jī)理與膽堿能神經(jīng)突觸前膜上少量起調(diào)節(jié)作用的β2受體被阻斷，使神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放量顯著增加有關(guān),β受

15、體阻滯劑的選擇,對(duì)于伴有氣流阻塞的心梗病人應(yīng)用β受體阻滯劑利大于弊，此時(shí)禁忌證是相對(duì)的對(duì)于高血壓和ISD病人可選用血管擴(kuò)張劑（鈣阻滯劑或α受體拮抗劑）替代β受體阻滯劑的治療,交感神經(jīng)興奮,b1受體,b2受體,a1受體,心臟毒性,,,,,,,,,,美托洛爾比索洛爾,心得安,卡維地洛,β-受體阻滯劑作用機(jī)制,β受體阻滯劑所致支氣管痙攣的處理,哮喘合并心梗病人 減量或停藥 吸入抗

16、 膽堿能藥物,阿司匹林,有助于ISD等心腦血管病的防治哮喘病人慎用,阿司匹林哮喘,哮喘患者中10%~30%不能耐受阿司匹林，口服阿司匹林后1~2h發(fā)生鼻炎和哮喘癥狀，女性多見，多在30~40歲發(fā)病。阿司匹林哮喘患者多數(shù)亦不能耐受其他NSAID 對(duì)阿司匹林服用禁忌但心血管疾病較重者可用噻氯匹定（抵克力得）、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑,普羅帕酮,具有Ⅰ類抗心律失常作用外，也有比

17、較明顯的Ⅱ類抗心律失常作用短時(shí)間內(nèi)靜脈注射可能迅速產(chǎn)生明顯的β受體阻滯作用，使原有支氣管哮喘史的病人誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，造成嚴(yán)重缺氧致死,硝酸鹽制劑,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的同時(shí)也可能舒張肺循環(huán)血管、降低肺動(dòng)脈高壓 硝酸甘油類制劑具有擴(kuò)張氣道平滑肌的作用 適用于哮喘伴有ISD病人 不良反應(yīng) ： 心率增加及擴(kuò)血管后引起肺通氣/血流比例失調(diào)、血壓下降,擬交感神經(jīng)制劑,可加重高血壓，對(duì)抗許多降壓藥的作用聯(lián)合應(yīng)用α腎上腺素制劑和

18、β2受體激動(dòng)劑，能引起明顯的高血壓反應(yīng)麻黃堿是最易引起加壓反應(yīng)的支氣管舒張劑，不宜用于伴有高血壓的哮喘病人,表 支氣管舒張劑對(duì)血壓的影響,↑：增高；↓：降低；—：不定；* 霧化吸入； ** 口服、靜脈或皮下給藥,腎上腺素皮下注射,哮喘發(fā)作時(shí)，未測(cè)血壓即注射腎上腺素有一定的危險(xiǎn)性因老年哮喘病人常常伴有高血壓、冠心病和心律失常，應(yīng)慎用此藥。即使無明確的上述疾病，必要時(shí)也只應(yīng)給予1：1000的腎上腺素0.3ml皮下注射1次，不可反

19、復(fù)使用。,注意降壓藥對(duì)支氣管哮喘的影響,當(dāng)高血壓患者接受胍乙啶、利血平治療時(shí)，如因哮喘癥狀再給予腎上腺素或麻黃堿類藥物，可使血壓進(jìn)一步升高胍乙啶和利血平也因能耗竭神經(jīng)末梢中去甲腎上腺素的儲(chǔ)存，阻斷擬交感神經(jīng)藥物對(duì)呼吸道的作用，而使支氣管哮喘的癥狀惡化甲基多巴能強(qiáng)化麻黃堿的加壓作用，麻黃堿則因可影響腎上腺素能神經(jīng)對(duì)降壓藥物的攝取而阻斷甲基多巴的降壓作用。,β2受體激動(dòng)劑,氣道SM和肥大細(xì)胞只有β2受體，腎上腺素能激動(dòng)劑中古老的腎上

20、腺素、麻黃素和非選擇性β受體激動(dòng)劑如異丙腎上腺素，因兼有腎上腺素能α1受體和（或）β1受體激動(dòng)作用，易引起心血管副作用，已被高選擇性的β2激動(dòng)劑所代替,老年人對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療的反應(yīng)性不如年輕人。如果療效不滿意，不應(yīng)一味增加給藥次數(shù)，而應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥?？鼓憠A藥與β2受體激動(dòng)劑作用互補(bǔ)。用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病史。,β2受體激動(dòng)劑靜注后，可促使血漿中鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)而使血鉀降低。因此，除應(yīng)測(cè)定血中電解質(zhì)濃度外，對(duì)于原有低血鉀或需

21、給予洋地黃的病人應(yīng)慎用。,β2受體激動(dòng)劑,目前使用最廣、較安全的哮喘治療藥物仍可能興奮心臟β1受體伴有心血管疾病的哮喘病人應(yīng)用β2激動(dòng)劑可能發(fā)生 心律失?；蛐募∪毖夏瓴∪嘶蚝嫌冒辈鑹A者尤應(yīng)注意 吸入給藥可減少不良反應(yīng) 吸入大量β2受體激動(dòng)劑可產(chǎn)生β1效應(yīng)，對(duì)心梗病 人不利,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,ACEI與其它一線降壓藥物一樣均有使血壓全面平穩(wěn)下降的優(yōu)點(diǎn)，并不增加心血管危險(xiǎn)能對(duì)心腦腎起到全面的保護(hù)作

22、用是目前WHO/ISH與JNVC及中國(guó)高血壓聯(lián)盟推薦的一線降壓藥,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACE－I的臨床應(yīng)用可以認(rèn)為是近10多年來充血性心力衰竭治療中的最重要進(jìn)展，ACE抑制劑是三聯(lián)療法的根本。許多大型臨床試驗(yàn)已證明其不僅能緩解心力衰竭的癥狀，且可降低心衰病人的死亡率和提高生存率。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,對(duì)COPD及結(jié)締組織病引起的肺動(dòng)脈高壓有效對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓無明顯療效副作用------

23、刺激性干咳Kanfman等: ACEI不會(huì)使哮喘癥狀加重，也不會(huì)使氣道反應(yīng)性增高伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的,鈣離子拮抗劑,主要用于治療高血壓和冠心病在支氣管哮喘治療學(xué)中的地位有爭(zhēng)議主要適應(yīng)證 伴高血壓、冠心病、心律失常的支氣管哮喘抗哮喘的作用強(qiáng)度 硝苯吡啶＞維拉帕米＞硫氮卓酮降肺動(dòng)脈壓的作用因鈣拮抗劑種類不同有很大差異 常用硝苯地平（Nifedipine）,利尿劑

24、 ------高血壓一線降壓藥,適應(yīng)癥：輕 / 中度高血壓 老年人高血壓，收縮期高血壓， 心力衰竭禁 用：痛風(fēng)限 制：血脂異常，糖尿病，妊娠 小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng),利尿劑,緩解心衰的“ 充血癥狀”,療效確切而迅速減少靜脈血流,降低前負(fù)荷,又可減少心肌耗氧。,利尿劑,為治療高血壓病、心衰的有效藥物

25、宜間歇口服溫和利尿劑強(qiáng)力利尿?qū)е旅撍吞狄赫吵韺?duì)支氣管哮喘有害 合并感染時(shí)可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓哮喘治療過程中，為糾正心功能不全等原因，使用利尿劑可導(dǎo)致磷丟失增多吸入速尿具有平喘作用,糖皮質(zhì)激素,最有效的抗炎藥物，可有效地控制慢性哮喘的癥狀、緩解急性哮喘發(fā)作全身用GCs不良反應(yīng)多,全身用GCs有關(guān)心血管方面的不良反應(yīng),水鈉潴留 大劑量甲潑尼龍靜注時(shí)要求緩慢給藥，一般在1h以上；如給藥速度太快，可因水鈉

26、潴留與血鉀突然下降而導(dǎo)致急性心功能不全代謝障礙、血壓升高等,抗膽堿藥,年齡偏大或哮喘病史較長(zhǎng)患者合并有心血管病的哮喘 患者合并有COPD的哮喘患者非過敏哮喘，或有吸煙史的患者用β2受體激動(dòng)劑后心慌手抖明顯而不能耐受或因其他原因禁用β2受體激動(dòng)劑的患者對(duì)激素療效較差的哮喘患者對(duì)β2受體激動(dòng)劑及其他支氣管舒張劑反應(yīng)較差的哮喘患者可加用抗膽堿藥,硫酸鎂藥理機(jī)制,導(dǎo)瀉作用利膽作用過量的鎂離子可直接舒張血管平滑肌、引起交感神經(jīng)

27、節(jié)傳替障礙，而使血管擴(kuò)張、血壓下降解痙平喘作用 對(duì)鈣離子有競(jìng)爭(zhēng)抑制 減少乙酰膽堿對(duì)終極去極化作用，減低肌纖維膜的興奮性而使氣道SM舒張 抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物效應(yīng) 由于鎂離子可激活A(yù)C，提高cAMP，并有直接松馳氣道SM的作用 對(duì)鎂離子水平偏低的頑固或重癥哮喘應(yīng)用有加強(qiáng)平喘作用,硫酸鎂可用于,高血壓腦病及其它藥物治療無效的頻發(fā)心絞痛患者試用于重度哮喘發(fā)作的治療 ① 靜脈滴注后10min左

28、右可使急性哮喘癥狀減輕，肺通氣功能改善 ②與氨茶堿合用可提高療效，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生率 ③ 并非所有患者有效，不主張常規(guī)用于支氣管哮喘的治療,硫酸鎂在治療哮喘中的不良反應(yīng),發(fā)生率低 如面色潮紅、輕度嗜睡、全身發(fā)熱、 乏力、胸悶、心率減慢、出冷汗、 血壓輕度下降、頭暈、靜

29、脈注射處 滲漏燒灼感等,硫酸鎂使用的禁忌證,伴有腎功能不全呼吸衰竭低血壓的患者應(yīng)禁用或慎用,α受體阻滯劑,哌唑嗪 具有某些磷酸二酯酶抑制劑作用，對(duì)哮喘病人有 益，故適用于伴有高血壓的哮喘病人的治療,銀杏葉提取物,功效：拮抗血小板活化因子、清除氧自由基、抗炎、抗 過敏、擴(kuò)血管等。主治：冠心病、哮喘、高