臨終病人的護(hù)理

1、臨終病人的護(hù)理,主講人：張暉,目錄,生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。 ----泰戈?duì)?一、臨終關(guān)懷,１、臨終：是臨近死亡的階段。指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無(wú)效治療時(shí)至病人臨床死亡的時(shí)間為臨終。,2.臨終關(guān)懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護(hù)，包括生理、心理、社會(huì)等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，

2、使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。,二、臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展,現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英國(guó)創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——圣．克里斯多弗臨終關(guān)懷院，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個(gè)國(guó)家,我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展,1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國(guó)

3、第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù).1993年成立“中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專業(yè)委員會(huì)”，2019年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”,天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心附屬的臨終關(guān)懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設(shè)的臨終關(guān)懷病房，鶴童公寓等。北京的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)比較著名的是朝陽(yáng)門醫(yī)院“臨終

4、關(guān)懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。浙江義烏市關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院 。南京鼓樓安懷醫(yī)院 。沈陽(yáng)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)主要為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房 。,松堂醫(yī)院的李偉院長(zhǎng)和臨終老人,三、臨終關(guān)懷的組織形式和理念,１、臨終關(guān)懷的組織形式（１）臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)（２）綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房 （３）居家照護(hù),２、臨終關(guān)懷的理念,＊以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù)＊以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量＊尊重臨終病人的尊嚴(yán)

5、和權(quán)利＊注重臨終病人家屬的心理支持,四、瀕死及死亡的定義,瀕死—即臨終指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動(dòng)的最后階段,傳統(tǒng)死亡,個(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。,腦死亡（brain death）,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對(duì)自身心肺功能停止的患者還可以依靠機(jī)器來(lái)維持。因此，只要

6、大腦功能保持完整性，一切生命活動(dòng)都有可能完全恢復(fù)。如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。,腦死亡（brain death）,1968年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為： 1．對(duì)刺激無(wú)感受性及反應(yīng)性；2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸； 3．無(wú)反射； 4．腦電波平直。 上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無(wú)改變，并

7、排除體溫過(guò)低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。,三、死亡過(guò)程的分期,瀕死期 1、尸冷(algor mortis) 分期 臨床死亡期 生物學(xué)死亡期 2、尸斑(livor mortis) 3、尸僵(rigor mortis)

8、 4、尸體腐敗(postmortem- decomposition),,,（一）瀕死期（agonal stage）,瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段。這時(shí)各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能

9、喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。 此期持續(xù)時(shí)間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療生命可復(fù)蘇反之，則進(jìn)入臨床死亡期,（二）臨床死亡期（clinical death）,此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長(zhǎng)達(dá)1h或更長(zhǎng),（三）生物學(xué)死亡期,此期是死亡過(guò)程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體不能復(fù)活。隨著此期的

10、進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。,尸 冷 因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。 尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1℃，10h為0.5 ℃，24h后與環(huán)境溫度相同。尸 斑-因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。 死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。尸 僵 -因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致

11、使肌肉收縮，尸體變硬。 死亡后1～3h開(kāi)始出現(xiàn)，４～６h擴(kuò)展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開(kāi)始緩解。尸體腐敗-因死亡后機(jī)體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。 死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。,臨終病人的生理變化及護(hù)理,臨終病人的生理反應(yīng)1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環(huán)功能減退4、胃腸蠕動(dòng)逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺(jué)、意識(shí)改變7、

12、臨近死亡的體征－臨終呼吸,護(hù)理措施,1、減輕疼痛2、改善呼吸功能3、促進(jìn)血液循環(huán)4、增進(jìn)食欲，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5、促進(jìn)患者舒適6、減輕感知覺(jué)改變的影響,WHO推薦三部階梯療法,三階梯止痛方法 階    梯 治  療  藥  物輕度疼痛 非阿片類止痛藥 士 輔助藥物

13、 中度疼痛 弱阿片類士非阿片類止痛藥 士 輔助藥物 重度疼痛 強(qiáng)阿片類士非阿片類止痛藥 士 輔助藥物,二、臨終病人的心理變化和護(hù)理,美國(guó)心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過(guò)研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段：1 、否認(rèn)期(denial)2 、憤怒期(anger)3 、協(xié)議期(bargaining)4 、憂郁期(depression)5 、接受期(acceptance),否認(rèn)期,憂郁期,協(xié)議期,憤怒期,

14、接受期,否認(rèn)期,患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我”或“不可能”?；颊呖赡軙?huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激 。,不，這不可能！一定是搞錯(cuò)了！,否認(rèn)期,護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽(tīng)其感受，坦誠(chéng)溫和地回答患者的詢問(wèn)。,憤怒期,在被證實(shí)診斷無(wú)誤后，患者情感上難

15、以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無(wú)助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平,憤怒期,護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無(wú)助，而不是針對(duì)護(hù)士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會(huì)，給患者寬容、關(guān)愛(ài)和理解，盡量滿足合理需要但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生,協(xié)議期,患者承認(rèn)已存在的事實(shí)，但祈求奇跡發(fā)生。為了延長(zhǎng)生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)。此期患者對(duì)自己的病情抱有希

16、望，能配合治療,協(xié)議期,護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。,憂郁期,當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無(wú)法阻止死亡來(lái)臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感 出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。,憂郁期,護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來(lái)宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向,接受期,這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，

17、完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對(duì)周圍事物喪失興趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài),接受期,護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對(duì)患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開(kāi)人間,以上是庫(kù)柏勒-羅斯研究中發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律，她認(rèn)為臨終時(shí)的心理反應(yīng)是因人而異的。 因此，在實(shí)際工作中，用護(hù)士的愛(ài)心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。,三、臨終病人家屬

18、的護(hù)理,臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：１.個(gè)人需求的推遲或放棄２.家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)３.壓力增加，社會(huì)性互動(dòng)減少,臨終患者家屬的反應(yīng),臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀在他們感覺(jué)到自己的親人即將離去時(shí)，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過(guò)程。他們?cè)诟星樯想y以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動(dòng)上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。當(dāng)看到親人死亡不可避免時(shí)，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。,護(hù)理措施,滿足家屬照顧患者的需要；鼓

19、勵(lì)家屬與患者在一起表達(dá)情感；傾聽(tīng)患者家屬的感覺(jué)；向家屬介紹患者情況；指導(dǎo)家屬對(duì)患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實(shí)際困難。 PS:護(hù)士耐心、關(guān)懷的態(tài)度和支持性行為，有利于家屬面對(duì)自己的失落和悲哀過(guò)程，使其內(nèi)心感到平靜。,死亡后的護(hù)理,患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對(duì)死者家屬的護(hù)理。良好的尸體護(hù)理既是對(duì)死者的尊重，也是對(duì)家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。 尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患

20、者死亡，醫(yī)生開(kāi)具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行。尸體護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣。,準(zhǔn)備用具,尸體識(shí)別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節(jié)油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風(fēng)有傷口者備換藥敷料，必要時(shí)備隔離衣、手套等,填寫尸體識(shí)別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋 ，維護(hù)死者隱私，避免影響病友情緒 。勸慰家屬暫離病房 。撤去一切治療用物 （如輸液管，氧氣管，導(dǎo)尿管等）。放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟

21、枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變 閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少量棉花，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住,用棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道 ，可防止體液外溢，但棉花勿外露 擦凈全身，梳理頭用松節(jié)油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應(yīng)拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎穿上衣褲，撤去大單，將一張尸體識(shí)別卡系在尸體右手腕部移尸體于平車上，

22、蓋上大單，將另一張尸體識(shí)別卡交于太平間工作人員由太平間工作人員將尸體送往太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第2張尸體鑒別卡系在尸屜外面，便于識(shí)別尸體,處理床單位，如為傳染患者，按終末消毒處理 在體溫單40~42℃之間記錄死亡時(shí)間，按出院病歷排列順序，送住院處辦理手續(xù) 清點(diǎn)遺物交還家屬，家屬不在，應(yīng)由兩人清點(diǎn)，列出清單，交護(hù)士長(zhǎng)保管,,,喪親者的護(hù)理,失去親人是生活中最強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，直接影響其身心健康。當(dāng)他們意識(shí)到親人確實(shí)死亡，震驚、痛苦

23、、氣憤、空虛等情緒伴隨而來(lái)，家屬在悲痛的心情下處理死者的后事隨著時(shí)間的流逝他們能從悲哀中解脫出來(lái)做好死者家屬的護(hù)理，使其縮短哀傷期，重新健康快樂(lè)的生活是十分重要的,護(hù)理措施,做好尸體護(hù)理，體現(xiàn)對(duì)死者的尊重，對(duì)生者的撫慰。在條件允許的情況下，提供宣泄感情的場(chǎng)所與環(huán)境，鼓勵(lì)家屬宣泄感情 。針對(duì)其心理反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)，精神支持，生活指導(dǎo)與建議。通過(guò)信件、電話等，對(duì)死者家屬進(jìn)行隨訪。,,你是重要的 因?yàn)槟闶悄慵词够畹阶詈笠豢?/p>