醫(yī)院管理-中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范黃香妹

1、中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,溫州市中醫(yī)院 黃香妹,主 要 內(nèi) 容,護(hù)理文書(shū)的概念中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的演變過(guò)程中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的組成中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的格式及書(shū)寫(xiě)要求中醫(yī)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求文書(shū)書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng),護(hù)理文書(shū)概念,護(hù)理文書(shū)與病案護(hù)理文書(shū)：是指從病人入院建立護(hù)理文書(shū)之時(shí)起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室　并經(jīng)病案管理人員整理后　歸檔。,——護(hù)理文書(shū)概念解釋,關(guān)于護(hù)理文書(shū)概念的解釋?zhuān)?

2、 由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書(shū)，而這些文書(shū)一旦達(dá)到了具體護(hù)理行為的目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書(shū)：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等臨時(shí)文書(shū)：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等,中醫(yī)護(hù)理文書(shū)演變過(guò)程,第一次修訂： 1984年8月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。 《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程》第二次修訂： 1993年

3、10月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。 《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作規(guī)程》第三次修訂： 1999年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版 《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》,中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的組成,根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)暫行規(guī)定》的文件精神，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)，中醫(yī)護(hù)理文書(shū)主要包括：◆ 存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書(shū)：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單,——護(hù)理文書(shū)組成

4、,◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書(shū)：健康宣教單入院介紹輸液巡視卡臥床病人翻身卡,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與既往不同之處,基本要求不同明確了文書(shū)書(shū)寫(xiě)的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。規(guī)范了文書(shū)書(shū)寫(xiě)的用筆、用字、修改符等。護(hù)理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容。文書(shū)格式和內(nèi)容方面的不同與中醫(yī)古籍出版社出版的《中醫(yī) 護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》比較,體 溫 單—Ⅰ,手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次

5、手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。示例：1/5 2/6 1/6/10請(qǐng)假不寫(xiě)時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），在體溫單40—42℃之間相應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫(xiě)。常規(guī)體溫每日測(cè)試二次（7AM、3PM）。新入院病人當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。發(fā)熱病人每4小時(shí)測(cè)試一次。如病人體溫在38℃以下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后連測(cè)三次，再改常規(guī)測(cè)試。,體 溫 單—Ⅱ,呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰

6、的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。總出入量的記錄：將24小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后填寫(xiě)于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。入院、出院、手術(shù)等在42℃線(xiàn)下頂格書(shū)寫(xiě)，占一個(gè)空格。,醫(yī) 囑 單—Ⅰ,臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)時(shí)尚未執(zhí)行則失效。

7、需要時(shí)，護(hù)士執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫(xiě)明執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。如12小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后面用紅鋼筆寫(xiě)“取消”兩字標(biāo)明，并用紅鋼筆在其后簽全名。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行寫(xiě)明時(shí)間，護(hù)士于頭尾兩行簽字，中間可用“〞”標(biāo)記表示。注意：每項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的終止和臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均應(yīng)具體填寫(xiě)。,醫(yī) 囑 單—Ⅱ,凡已注明有效期的長(zhǎng)期醫(yī)囑，到期自動(dòng)停止。醫(yī)師在下醫(yī)囑時(shí)即注明停止日期時(shí)間。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑

8、時(shí)，在治療本上即注明停止的日期時(shí)間。,護(hù)理記錄單—概念,護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。,中醫(yī)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則,客觀性真實(shí)性時(shí)效性準(zhǔn)確性完整性特色性,護(hù)理記錄單—書(shū)寫(xiě)的基本要求Ⅰ,使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無(wú)漏項(xiàng)。無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際

9、通用的中、英文縮寫(xiě)。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。記錄之后如有空白（如空一格），要求用 雙斜線(xiàn)標(biāo)示（自右上至左下），兩線(xiàn) 之間約1.5公分，不能再加其他內(nèi)容。,,,,護(hù)理記錄單—書(shū)寫(xiě)的基本要求Ⅱ,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書(shū)寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)兩條橫線(xiàn)（修改符）后繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。 如：呼西 呼吸急促如本人書(shū)寫(xiě)后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在 錯(cuò)誤處使用

10、藍(lán)黑墨水筆畫(huà)修改符 后，在錯(cuò)誤處上方寫(xiě)上修改字詞， 并標(biāo)明時(shí)間。 如： 呼吸2004、5、19、9AM 呼西,,,,,護(hù)理記錄單—書(shū)寫(xiě)的基本要求Ⅲ,如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅鋼筆在修改處畫(huà)兩條橫線(xiàn)，修改處上方寫(xiě)上修改字詞、修改時(shí)間、修改者簽名。 如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改，且一頁(yè)不超過(guò)兩處。不得采

11、用刀刮、膠貼、涂黑等方法涂去原來(lái)的字跡。,,,護(hù)理記錄單—書(shū)寫(xiě)的基本要求Ⅳ,實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書(shū)寫(xiě)者前方畫(huà)一斜線(xiàn)后簽修改者全名。試用期護(hù)士必須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，并在書(shū)寫(xiě)者前方畫(huà)一斜線(xiàn)后簽修改者全名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,護(hù)理記錄單—書(shū)寫(xiě)的基本要求Ⅴ,應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理的方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，

12、及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間順序記錄下來(lái)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū) 寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。,護(hù)理記錄單—分類(lèi),一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單,一般患者護(hù)理記錄單,指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、辨證施護(hù)措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。,一般患者護(hù)理

13、記錄單—記錄內(nèi)容,▲ 記錄的主要內(nèi)容： — 患者生命體征變化、病情變化； — 發(fā)生的事件； — 異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查； — 相應(yīng)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果。,一般患者護(hù)理記錄單—記錄頻次,根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天應(yīng)每班書(shū)寫(xiě)病情小結(jié)。急診病人應(yīng)連續(xù)記錄2天。手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記一次一般情況下每周至少記

14、錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。,一般患者護(hù)理記錄單—示例,新入、轉(zhuǎn)入病人— 主訴（原因+主要的痛苦+時(shí)間）+入院診斷+入院時(shí)間+住院方式 +生命體征+現(xiàn)在主要癥狀+既往史+過(guò)敏史+護(hù)理措施手術(shù)病人— 術(shù)前一天：預(yù)定的手術(shù)日期、時(shí)間（醫(yī)囑）+麻醉方式+手術(shù)名稱(chēng) +術(shù)前準(zhǔn)備情況+現(xiàn)在臨床癥狀、體征— 手術(shù)當(dāng)天：準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù)日期、時(shí)間+實(shí)施麻醉方式+手術(shù)名稱(chēng)

15、 +返回病房的時(shí)間+生命體征+患者返回病室狀況+創(chuàng)口情況 +引流情況+護(hù)理措施,一般患者護(hù)理記錄單—示例,出院記錄— 入院診斷+入院時(shí)間+出院情況+ 出院時(shí)間+出院指導(dǎo),危重患者護(hù)理記錄單,指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、T、P、R、BP等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)

16、士簽名等。,危重患者的定義,凡屬于病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，稱(chēng)為危重病人。病危、病重、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜或新開(kāi)展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時(shí)可能變化者。,危重患者護(hù)理記錄單—記錄內(nèi)容,▲ 記錄的主要內(nèi)容 — 患者生命體征變化、病情變化； — 發(fā)生的事件； — 異常化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查； — 相應(yīng)治療、護(hù)理措施、效果； — 各班小結(jié)。,危重患者護(hù)

17、理記錄單—適用范圍,根據(jù)醫(yī)囑和病情需建立危重患者護(hù)理記錄單病危、病重患者；隨時(shí)需要搶救患者；新開(kāi)展的大手術(shù)；,,重癥、各大手術(shù)后， 病情隨時(shí)可能變化者。,危重患者護(hù)理記錄單—記錄要求,日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄；當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)；病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療、護(hù)理措施和效果。出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、顏色、性質(zhì)等。每班應(yīng)有交班小結(jié)；每班

18、小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)。,危重患者護(hù)理記錄單—記錄頻次,詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；日間至少每2小時(shí)記錄一次；夜間至少每4小時(shí)記錄一次；其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)， 至少每日測(cè)量4次；病情隨時(shí)有變化， 隨時(shí)記錄。,危重患者護(hù)理記錄單—示例,交班小結(jié)— T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP

19、最高值與最低值 神志+現(xiàn)在的異常癥狀、體癥+實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果+需交接的治療、護(hù)理措施 小結(jié)內(nèi)容出入量　　日間小結(jié)　　　小夜班小結(jié) 大夜班小結(jié)　24小時(shí)總結(jié) 3500 3051,,,,,,,注意事項(xiàng)—Ⅰ,非本院正式護(hù)士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審核后簽名。如需重寫(xiě)，應(yīng)保留原始記錄。執(zhí)行人既是記錄人，任何

20、情況下不得替別人簽名。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)師記錄、醫(yī)囑統(tǒng)一。醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)。除搶救外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)理記錄應(yīng)清楚、完整，不得缺項(xiàng)。,注意事項(xiàng)—Ⅱ,避免出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句。記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間相符。準(zhǔn)確計(jì)算出入量。 入量：食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應(yīng)時(shí)間內(nèi)輸液、輸 血量。 出量：尿量、大便量、嘔吐量、出血量、汗液、呼吸蒸發(fā)、各