外科護(hù)理第章乳腺疾病病人的護(hù)理

1、第13章 乳腺疾病病人的護(hù)理,首都鐵路衛(wèi)生學(xué)校 李勝萍 制作,,第一節(jié) 急性乳腺炎,學(xué)習(xí)要點(diǎn),1. 急性乳腺炎病因。2. 急性乳腺炎臨床表現(xiàn)和治療原則。3. 急性乳腺炎常見的護(hù)理問題和主要的護(hù)理措施。4. 急性乳腺炎病人的健康教育。,概述,急性乳腺炎是乳房的急性化膿性炎癥，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期，常為初產(chǎn)婦。致病菌多為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為化膿性鏈球菌。炎癥初期乳房?jī)?nèi)可以是一個(gè)或多個(gè)炎性病灶，進(jìn)一步發(fā)展形成膿腫。感染嚴(yán)重的并發(fā)全

2、身感染。,【護(hù)理評(píng)估】,（一）致病因素產(chǎn)后急性乳腺炎的發(fā)生在全身抵抗能力下降的基礎(chǔ)上，主要有以下兩方面病因1．乳汁淤積　乳汁淤積有利于入侵細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。2．細(xì)菌入侵　乳頭皮膚破損是造成細(xì)菌入侵乳房的主要途徑。細(xì)菌從乳頭入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺組織及其間的結(jié)締組織；細(xì)菌也可直接侵入乳管，上行至腺小葉，從而引起急性化膿性感染。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體狀況1．局部表現(xiàn)　患側(cè)乳房首先出現(xiàn)脹痛，局部紅、腫、熱、痛，觸診腫塊有壓痛。膿腫

3、形成時(shí)腫塊可有波動(dòng)感，深部膿腫的波動(dòng)感不明顯，但乳房腫脹明顯，有局部深壓痛。膿腫破潰時(shí)，可見膿腫液自皮膚或乳頭排出；常伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大和觸痛。2．全身表現(xiàn)　病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，食欲減退等癥狀。,【護(hù)理評(píng)估】,（三）輔助檢查 １．實(shí)驗(yàn)室檢查　血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高２．診斷性穿刺　深部膿腫可在乳房壓痛明顯出處穿刺，抽出膿液即確診。（四）心理社會(huì)狀況　在發(fā)病期間，病人由于乳房疼痛引起心情煩躁，食

4、欲減退，睡眠不佳。有些病人擔(dān)心嬰兒的喂養(yǎng)困難、乳房的功能、形態(tài)的改變，可以出現(xiàn)焦慮的情緒變化,【護(hù)理問題】,１．體溫過高　與乳腺炎癥有關(guān)２．疼痛　與炎癥乳房腫脹乳汁淤積有關(guān)。３．知識(shí)缺乏　缺乏哺乳和急性乳腺炎預(yù)防知識(shí)。,【治療原則】,（一）局部治療 １．非手術(shù)治療　炎癥早期停止患乳哺乳，排空乳汁。采取局部熱敷、理療或外敷藥物等措施促進(jìn)炎癥的吸收２．手術(shù)治療:　一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)切開引流。定時(shí)換藥，保持傷口清潔，保持引流通暢，促進(jìn)

5、傷口愈合。（二）全身治療１．抗生素藥物治療　應(yīng)用足量有效的抗生素，首選青霉素。由于藥物可以分泌到乳汁，因此要避免使用對(duì)嬰兒有不良影響的抗生素，如氨基糖甙類、磺胺類和甲硝唑等藥物。２．中藥治療　服用清熱解毒類藥物３．回乳　感染嚴(yán)重出現(xiàn)乳瘺者應(yīng)采取措施終止乳汁分泌。常用方法乙烯雌酚1～2mg，口服每日3次，共2～3日。還可以用炒麥芽60g，每日一劑水煎，分兩次服，共2～3日。,【護(hù)理措施】,（一）局部治療的護(hù)理指導(dǎo)病人停止患乳哺乳

6、，可用吸奶器吸空乳房。用寬松的乳罩托起兩側(cè)乳房，以減輕疼痛。局部使用50%硫酸鎂熱濕敷或外敷魚石脂軟膏，觀察局部炎癥發(fā)展的情況。膿腫切開后按時(shí)換藥，保持引流通暢。（二）全身治療的護(hù)理１．休息與營(yíng)養(yǎng)　注意休息，適當(dāng)活動(dòng)。多飲水，進(jìn)食易消化富含蛋白質(zhì)和維生素的飲食。進(jìn)食少者，可靜脈補(bǔ)充液體。２．遵醫(yī)囑按時(shí)用藥　注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。３．對(duì)癥護(hù)理　高熱病人給予物理降溫或藥物降溫。疼痛嚴(yán)重者給與鎮(zhèn)靜止痛劑,【健康教育】,１．預(yù)防

7、乳頭破損　妊娠后期每日用溫水擦洗并按摩乳頭，然后用75%酒精擦拭乳頭。２．矯正乳頭內(nèi)陷　在分娩前3～4個(gè)月開始矯正，可用手指在乳暈處向下按壓乳房組織同時(shí)將乳頭向外牽拉，每日做4～5次.乳頭稍突出后，改用手指捏住乳頭根部輕輕向外牽拉并揉捏數(shù)分鐘，也可用吸奶器吸引，每日1-2次。３．防止乳汁淤積　指導(dǎo)產(chǎn)婦按時(shí)哺乳，每次哺乳盡量排空乳房。 ４．防止細(xì)菌侵入　哺乳前后清潔乳頭，注意嬰兒口腔衛(wèi)

8、生，乳頭破損時(shí)暫停哺乳，局部涂抗生素軟膏。,第二節(jié) 乳腺癌病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)要點(diǎn),1．乳腺癌的高危人群2．乳腺癌的臨床表現(xiàn)和治療原則3．乳腺癌常見的護(hù)理問題和主要護(hù)理措施4．乳腺癌病人的健康教育,概述,乳腺癌(breast cancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一,僅次于子宮頸癌。占全身惡性腫瘤的7~10%，發(fā)病年齡以40~60歲居多，但有年輕化趨勢(shì)。,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史１．評(píng)估月經(jīng)史及生育史　月經(jīng)來潮較早或絕經(jīng)期愈晚的

9、婦女；不育或30～35歲以后妊娠的婦女，更年期婦女等乳腺癌的發(fā)生率較高。性激素的變化都可以引起乳腺上皮細(xì)胞的過度增生。雌激素的活性與乳癌的發(fā)生有很大關(guān)系，其中雌酮（E1）具有明顯致癌作用。２．評(píng)估家族遺傳史　乳癌在某些家族中的多發(fā)性已被證實(shí)，母系有乳癌史的婦女，乳癌的發(fā)生率較一般人群高。３．評(píng)估飲食起居習(xí)慣　高脂飲食、吸煙、飲酒也是誘發(fā)乳腺癌的重要因素４．評(píng)估病人激素類藥物的服用情況　有研究表明更年期補(bǔ)充外源性雌激素會(huì)增加患乳腺癌

10、的機(jī)會(huì) ５．評(píng)估病人患乳腺其他疾病的病史　研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的危險(xiǎn)性與某些乳腺良性疾病有關(guān)，如患乳腺小葉上皮不典型增生，患乳腺癌的乳腺癌的危險(xiǎn)性明顯增高。６．評(píng)估電離輻射的暴露情況　流行病學(xué)調(diào)查表明胸部受到長(zhǎng)期大劑量放射線照射，可增加乳腺癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體狀況１．乳房腫塊　早期表現(xiàn)為無痛、單發(fā)、質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍組織分界不清、不易推動(dòng)。多見于外上象限，其次是乳腺中央?yún)^(qū)和內(nèi)上象限。一般無自覺癥狀，常于洗澡、

11、更衣或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。２．皮膚改變　癌腫塊侵及Cooper韌帶，可使韌帶收縮而失去彈性，導(dǎo)致皮膚凹陷，稱為“酒窩征” 。當(dāng)皮內(nèi)、皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞時(shí)，可出現(xiàn)皮膚淋巴水腫，在毛囊處形成許多點(diǎn)狀凹陷，使皮膚呈“橘皮樣”改變。當(dāng)腫塊大時(shí)，可隆起于乳房表面。腫塊還可向淺表生長(zhǎng)，使皮膚破潰形成菜花樣潰瘍。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體狀況３．乳頭改變　若癌腫侵犯近乳頭的大乳管，可使乳頭偏移、內(nèi)陷或抬高，造成兩側(cè)乳頭位置不對(duì)稱。部分病人的乳頭會(huì)溢

12、出血性液體。 ４．區(qū)域淋巴結(jié)腫大　常為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，早期腫大淋巴結(jié)為散在、質(zhì)硬、無壓痛、尚可推動(dòng)的結(jié)節(jié)。后期淋巴結(jié)腫大相互粘連、融合，與皮膚和深部組織粘連，不易推動(dòng).大量癌細(xì)胞堵塞腋窩主要淋巴管時(shí)，則可發(fā)生上肢水腫。 晚期鎖骨上淋巴結(jié)增大。５．乳腺癌血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)　常最先出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的癥狀即胸痛、咯血、咳嗽、氣急等癥狀。其次可出現(xiàn)腰背痛、病理性骨折等骨轉(zhuǎn)移等癥狀，肝轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)肝腫大、黃疸。,【護(hù)理評(píng)估】,（三）輔助檢查 １．乳房

13、X線檢查（１）鉬靶X線（２）乳腺導(dǎo)管造影術(shù)：２．B型超聲波檢查?。常撀浼?xì)胞學(xué)檢查　４．活體組織檢查,【護(hù)理評(píng)估】,（四）心理社會(huì)狀況 了解病人的心理反應(yīng)，有無焦慮恐懼的情緒變化，評(píng)估病人對(duì)乳腺癌的認(rèn)知程度。了解家庭經(jīng)濟(jì)情況等。,【護(hù)理問題】,１．恐懼／焦慮　與對(duì)癌癥的恐懼或擔(dān)心失去乳房有關(guān)。２．形象紊亂　與術(shù)后身體外觀改變、化療后脫發(fā)等有關(guān)。３．軀體移動(dòng)障礙　與術(shù)后疼痛、胸肌缺損及瘢痕牽拉有關(guān)４．潛在并發(fā)癥　皮瓣

14、壞死、患側(cè)上肢腫脹、感染等。５．知識(shí)缺乏　缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)。,【治療原則】,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病，治療應(yīng)包括全身和局部治療兩部分。手術(shù)是乳癌的主要治療手段。早期（一、二期）乳癌以根治性手術(shù)為主。同時(shí)輔以化療、放射、內(nèi)分泌、免疫療法等綜合措施。晚期乳癌則以化療、內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)作姑息性手術(shù)。,治療方法,（一）手術(shù)治療方法１．乳癌根治術(shù)　切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩和鎖骨下脂肪組織及淋２

15、．乳癌擴(kuò)大根治術(shù)　在根治術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)切除,2～4肋軟骨及肋間肌、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及周圍淋巴。３．改良乳癌根治術(shù)　切除整個(gè)乳房，同時(shí)做腋窩淋巴結(jié)清掃，保留胸肌。該術(shù)式對(duì)胸部外觀影響較小。是目前常用手術(shù)方式。 ４．乳房單純切除或部分切除術(shù)　對(duì)晚期或年老體弱不能耐受根治術(shù)者適用。,治療方法,（二）放射治療 是局部治療的重要手段之一，可減少局部復(fù)發(fā)率，根據(jù)情況可在手術(shù)前后進(jìn)行。晚期乳腺癌或炎性乳癌可以先在化療的基礎(chǔ)上加做放療。（三）

16、化學(xué)治療 是一種必要的全身性輔助治療手段?？商岣呤中g(shù)治療的效果和病人的生存率。凡病灶>1cm的浸潤(rùn)癌灶均需化療，常見包括術(shù)前化療、術(shù)后輔助化療及晚期癌化療?；熐靶栌胁±韺W(xué)診斷為依據(jù)。一般需6～8周期，約半年。,治療方法,（四.）內(nèi)分泌治療 適用于對(duì)激素依賴的乳腺癌，可采用的方法如下１．去勢(shì)治療　絕經(jīng)前病人可藥物去勢(shì)、手術(shù)切除卵巢或用放射線照射卵巢，以消除體內(nèi)雌激素的來源。２．抗雌激素治療　絕經(jīng)后的病人也

17、可用雌激素拈抗劑，如三苯氧胺（TAM），有較好的抑癌作用。連續(xù)使用5年。３．其他　某些病人可采用雌激素、孕酮類藥物治療。,【護(hù)理措施】,（一）心理護(hù)理 關(guān)心體諒病人，觀察病人的心理反應(yīng)。針對(duì)病人提出的問題作好有關(guān)的解釋和說明取得病人的配合。幫助病人克服對(duì)癌癥的恐懼，克服因手術(shù)切除乳房所成的失落感。,【護(hù)理措施】,（二）術(shù)前護(hù)理 同一般外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)高齡病人做好心、肺、肝、腎功能檢查，提高手術(shù)的耐受性。 皮膚準(zhǔn)備：

18、按要求的范圍準(zhǔn)備皮膚。如需植皮者，做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。對(duì)晚期乳癌病人有皮膚破潰的，從術(shù)前3 天開始每天換藥2次，并用70%乙醇消毒潰瘍周圍的皮膚。,【護(hù)理措施】,（三）術(shù)后護(hù)理１．臥位　待血壓平穩(wěn)后，取半臥位，有利于引流和呼吸。２．密切觀察病情變化（１）觀察生命體征的變化和切口敷料滲血、滲液情況（２）對(duì)擴(kuò)大根治術(shù)后病人注意有無胸悶、呼吸困難。（３）觀察手術(shù)側(cè)上肢皮膚顏色和溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)、有無腫脹等，若皮膚發(fā)紺，肢端腫脹、皮

19、溫降低、脈搏不清或肢端麻木，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。（４）觀察并記錄皮瓣的顏色，有無皮下積液,【護(hù)理措施】,（三）術(shù)后護(hù)理３．傷口護(hù)理　乳房切除術(shù)后傷口用多層敷料或棉墊加壓包扎，使胸壁與皮瓣緊密帖　合，包扎松緊度要適當(dāng)。４．引流管護(hù)理　傷口引流管應(yīng)妥善固定，保持持續(xù)性負(fù)壓吸引．密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，一般術(shù)后l～2d，每日引流血性液50～100ml，傷口引流液逐漸減少。術(shù)后3～4d滲出基本停止，可拔除引流管，繼

20、續(xù)加壓包扎傷口５．預(yù)防患側(cè)上肢腫脹　抬高患側(cè)上肢，按摩患側(cè)上肢或適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等,【護(hù)理措施】,（三）術(shù)后護(hù)理６．患肢功能鍛煉　無特殊情況要早期活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始活動(dòng)手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉，術(shù)后3天內(nèi)肩關(guān)節(jié)絕對(duì)制動(dòng).術(shù)后第4天可進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉。術(shù)后7天后活動(dòng)肩部，病人可坐起，鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，可做患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。注意避免上臂外

21、展。10 天后進(jìn)行全范圍的肩關(guān)節(jié)活動(dòng).如手指爬墻運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)、拉繩運(yùn)動(dòng)等。,【健康教育】,１．指導(dǎo)病人乳房的自我檢查　對(duì)30歲以上的婦女，特別是一側(cè)曾患乳癌的病人，每個(gè)月定期自我檢查乳房一次。停經(jīng)前的婦女在月經(jīng)結(jié)束后4～7 天進(jìn)行檢查為宜。２．告知病人所服各類藥物的不良反應(yīng)和服藥注意事項(xiàng)　３．功能鍛煉　講明患肢功能鍛煉的意義，指導(dǎo)病人如何開展患側(cè)上肢的功能鍛煉。４．減少癌腫復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)　督促病人遵醫(yī)囑堅(jiān)持放療或化療，定期隨訪。告

22、知病人術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠.,第三節(jié) 乳房良性腫塊,,學(xué)習(xí)要點(diǎn),1. 乳腺囊性增生病的臨床特點(diǎn)2. 乳腺纖維腺瘤的臨床特點(diǎn)3. 乳腺內(nèi)乳頭狀瘤的臨床特點(diǎn),1．乳房囊性增生病,,（又稱囊性小葉增生癥）好發(fā)于25~40歲的女性，與卵巢功能失調(diào)有密切關(guān)系，因體內(nèi)雌激素水平生高與黃體素比例失調(diào)，致使乳腺上皮增生，乳管囊性擴(kuò)張，乳管周圍纖維組織增生，形成大小不等的腫塊。,臨床特點(diǎn)周期性乳房脹痛：月經(jīng)來潮前發(fā)生或加重，月經(jīng)過后疼痛消失或減輕，脹

23、痛程度不一，重者可影響工作和生活。乳房腫塊：在一側(cè)或雙側(cè)內(nèi)有大小不等、質(zhì)韌、邊界不清的結(jié)節(jié)性腫塊，可推動(dòng)，與皮膚和基底不相連。少數(shù)有輕壓痛，偶有乳頭溢液。腋窩淋巴結(jié)不腫大。,治療： 一般非手術(shù)治療。應(yīng)解除患者思想顧慮，用乳罩托起乳房；癥狀明顯者可口服藥物，緩解疼痛；若疑有惡變者，作活組織切片，上皮增生活躍的行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；發(fā)現(xiàn)惡性病變者行乳癌根治術(shù)。,是常見的乳房的良性腫瘤，多見于18~25歲卵巢功能旺盛的婦女。發(fā)病也與體內(nèi)雌

24、激素水平增高有關(guān)；,２．乳房纖維腺瘤 (fibroadenoma)：,臨床特點(diǎn) (1)除腫塊外，患者常無自覺癥狀，—般生長(zhǎng)較慢，但妊娠及哺乳期時(shí)因受雌激素刺激可迅速增大。 (2)腫塊好發(fā)于乳房外上象限，多為單發(fā)(75％)，少數(shù)多發(fā)。 (3)腫塊質(zhì)堅(jiān)韌，有彈性、有包膜，邊界清楚、光滑、活動(dòng)度大、容易推動(dòng)。 (4)腫塊無壓痛，也無腋窩淋巴結(jié)腫大。 (5)腫塊變化與月經(jīng)周期無關(guān)。,治療原則：

25、 雖屬良性腫瘤，但有惡變可能，故應(yīng)早期手術(shù)切除，并進(jìn)行病理檢查，以明確有無惡變。,３．乳管內(nèi)乳頭狀瘤 (intraductal papilloma)：,好發(fā)于40~45歲的婦女。是發(fā)生在乳管內(nèi)的良性腫瘤，75%的病例發(fā)生于大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體小，血管豐富，易出血。,臨床特點(diǎn):以乳頭血性溢液為主，溢液為鮮血、血清樣或漿液；腫塊小，常不能觸及，有時(shí)乳暈區(qū)可觸及較小腫塊。輕壓乳暈區(qū)從乳頭排出血性液體。,診斷：可行乳管x線造影及

26、溢液涂片檢查。,治療原則:6％—8％的病例有惡變可能，應(yīng)盡快手術(shù)切除，術(shù)中快速冰凍病理檢查。,１．對(duì)乳癌術(shù)后出院病人健康指導(dǎo)，哪項(xiàng)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)最重要（）,A.．繼續(xù)功能鍛煉B．經(jīng)常自查C．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)D．參加體育活動(dòng)E．五年內(nèi)避免妊娠 答案Ｅ,２．急性乳腺炎常見于（?。?A. 青年婦女 B.婦女妊娠期 Ｃ.中年婦女 Ｄ.初產(chǎn)婦Ｅ.多胎分娩婦女 答案Ｄ,3．乳癌出現(xiàn)酒窩

27、征是由于（　）,A．癌腫浸潤(rùn)庫(kù)柏韌帶B．皮膚淋巴水腫C．癌腫與皮膚固定D．癌腫與胸壁固定E．潰瘍疤痕收縮 答案.A,４．急性乳腺炎患者，最初的癥狀是（　）,A．高熱寒戰(zhàn) B．局部硬結(jié)C．排奶不暢 D．同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大E．乳房腫脹疼痛 答案Ｅ,５．婦女自查乳房，錯(cuò)誤的方法是 （）,A．注意雙側(cè)乳房是否對(duì)稱 B．乳頭有無凹陷 C．表面有無橘皮樣變化 D．.表面皮膚有無凹陷E．以手指抓捏乳房找出腫塊