神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷-感覺及顱n

1、神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷,神經(jīng)系統(tǒng)的診斷定位診斷定性診斷,神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,缺損癥狀：神經(jīng)受損時(shí)正常功能的減弱或消失。 如內(nèi)囊損傷的偏癱釋放癥狀：高級中樞受損后，原受抑制的低級中樞出現(xiàn)功能亢進(jìn)。如錐體束受損的、張力增高刺激癥狀：神經(jīng)結(jié)構(gòu)受刺激后所產(chǎn)生的過度興奮活動(dòng)。如腫瘤刺激大腦的癲癇發(fā)作失聯(lián)絡(luò)癥狀：指功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能短時(shí)的喪失。如內(nèi)囊梗死引起的對側(cè)肢體的肌張力降低（腦休克期）。,病變的范圍,局限性病

2、變：某一部分組織的受損彌漫性病變：內(nèi)在廣泛的受損系統(tǒng)性病變：傳導(dǎo)束性,顱神經(jīng)損害定位,腦神經(jīng)-嗅神經(jīng),,,篩孔,嗅球,腦神經(jīng)各論,Ⅰ,嗅神經(jīng),Olfactory n.,,上鼻甲和相應(yīng)鼻中隔粘膜雙極細(xì)胞,嗅絲,,(端腦),腦神經(jīng)-嗅神經(jīng),雙側(cè)缺失：鼻炎，上感單側(cè)缺失：腦瘤、骨折等嗅幻覺：顱內(nèi)腫瘤、顳葉癲癇,顱神經(jīng)損害定位,腦神經(jīng)-視神經(jīng),視神經(jīng),,視交叉,視N管,(間腦),Optic nerve,,視神經(jīng)盤(節(jié)細(xì)胞軸突匯聚)

3、,Ⅱ,腦神經(jīng)－視神經(jīng),,1視網(wǎng)膜：中央盲點(diǎn)2一側(cè)視神經(jīng)：一側(cè)全盲3視交叉：雙顳側(cè)偏盲4視交叉外側(cè)：病側(cè)鼻側(cè)偏盲5視束：病變側(cè)對側(cè)同相偏盲6視放射：對側(cè) 同向象限盲（光反射存在、黃斑回避） 7枕葉：皮質(zhì)性同側(cè)偏盲且中央回避，刺激性病變：視幻覺,視乳頭異常,⑴視乳頭水腫── 顱內(nèi)高壓⑵視神經(jīng)萎縮── 視神經(jīng)炎,trochlear n.,動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng),,上斜肌　視外下方,動(dòng)眼N 副核,,腳間窩(中腦),動(dòng)眼N 核,,眶

4、 上 裂,上支,上直肌 上瞼提肌,內(nèi)、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括約肌睫狀肌,展神經(jīng),外直肌外展,,海 綿 竇,,,,,,,,,前髓帆(下丘下方),滑車N核,,Abducent n.,,展N核,橋延溝(內(nèi)),,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Oculomotor n.,,周圍神經(jīng)性眼肌麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：眼球向下外方斜視，向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動(dòng)不能。復(fù)視、瞳孔散大對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)消失。眼臉下垂。外展神經(jīng)

5、：眼球內(nèi)斜視。不能外展，病側(cè)注視時(shí)復(fù)視?；嚿窠?jīng)：（少見）向外下注視時(shí)復(fù)視。,,,核性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹 特點(diǎn)：“交叉癱”，即同側(cè)眼肌麻痹，對側(cè)肢體偏癱。見于腦干病變。單純滑車神經(jīng)及展神經(jīng)核損害少見，常伴有橋腦和腦橋損害的體征。核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：一部分眼肌麻痹。見于腦干腦炎等。,核間性眼肌麻痹（內(nèi)側(cè)縱束病變）,眼球同向運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 表現(xiàn)：向一側(cè)凝視時(shí)，一側(cè)眼球外展正常，另一側(cè)不能內(nèi)收，但兩眼內(nèi)聚正常。真性核間性眼肌麻痹：腦干

6、病變假性核間性眼肌麻痹：重癥肌無力,核上性眼肌麻痹,,,眼球的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)障礙：兩眼不能同時(shí)上、下、側(cè)視。也稱凝視障礙。額中回后部刺激性病灶：雙眼凝視病灶對側(cè)額中回后部破壞性病灶： 雙眼凝視病灶側(cè)腦橋與額中回后部相反腦橋凝視中樞的破壞時(shí)，引起永久性凝視麻痹,復(fù)視,雙眼向一側(cè)凝視時(shí)出現(xiàn)，見于輕度眼肌麻痹時(shí)眼肌麻痹僅限于眼外肌，而瞳孔收縮、擴(kuò)大功能正常時(shí)，稱眼外肌癱瘓。眼肌麻痹僅限于瞳孔收縮、擴(kuò)大功能而眼球活動(dòng)正常時(shí)，稱眼內(nèi)肌癱瘓

7、。眼球活動(dòng)及瞳孔同時(shí)功能喪失，稱全眼肌癱瘓。,瞳孔,受動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維及頸上交感神經(jīng)結(jié)的交感纖維支配。正常：2.5－3.5mm一側(cè)瞳孔擴(kuò)大：見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，腦疝、視神經(jīng)損害、藥物中毒等。兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大：見于昏迷、完全性失明等。一側(cè)瞳孔縮小：見于Horner綜合征（表現(xiàn)為：病側(cè)眼裂小、瞳孔縮小、眼球內(nèi)限及面部少汗或無汗。為頸上交感神經(jīng)損害。兩側(cè)瞳孔縮?。耗X橋或廣泛性大腦病變。血管病、炎癥、外傷等。,光反射傳導(dǎo)路,,瞳孔光反

8、射,直接對光反應(yīng)：接受光刺激側(cè)的瞳孔縮小。間接對光反應(yīng)：不接受光刺激側(cè)的瞳孔縮小光反射傳導(dǎo)路上任何一處損害無可引起反射消失及瞳孔散大?！、賱?dòng)眼神經(jīng)癱－直接、間接光反射均消失?！、谝暽窠?jīng)完全性損害－直接光反射消失，間接光反射存在。 外側(cè)膝狀體、視放射及枕葉視中樞損害時(shí)，光反應(yīng)不消失及瞳孔散大。,調(diào)節(jié)反應(yīng),兩眼向中線會聚時(shí)兩側(cè)瞳孔縮小阿－羅氏瞳孔：對光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在。（因項(xiàng)蓋前區(qū)受損）見于神經(jīng)梅毒Adie氏瞳孔（強(qiáng)直性

9、瞳孔 ）：對光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)遲緩＋下肢深反射消失。,三叉神經(jīng)-感覺為主的混合神經(jīng),,三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺減退或消失、角膜潰瘍等。感覺主核，脊束核受累出現(xiàn)洋蔥皮樣感覺障礙。病損越高越近口周。,三叉神經(jīng)-感覺為主的混合神經(jīng),,運(yùn)動(dòng)支纖維受損：　⑴咬肌無力，?、骑D肌萎縮，?、菑埧跁r(shí)下頜向病側(cè)偏斜。,三叉神經(jīng)損害臨床癥狀,1.感覺障礙（面部）：?、僦車裕恃壑А⑸项M支、下頜支分布（神經(jīng)干支配型）?、谥袠行裕释膱A分布（分離性

10、感覺障礙）2.運(yùn)動(dòng)障礙：　咀嚼無力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側(cè)。3.反射異常：　①角膜反射消失（眼支受損）?、谙骂M反射亢進(jìn)（雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變）,面神經(jīng),橋腦被蓋部腹側(cè)，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核－繞過展神經(jīng)核－橋腦小腦腳－內(nèi)聽道－面神經(jīng)管－莖乳孔出顱。支配表情肌。（除咀嚼肌及上瞼提肌以外）味覺纖維于面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出－成鼓索神經(jīng)－支配舌前2/3味覺腦橋上涎核發(fā)出副交感纖維－舌下腺、下頜下腺、淚腺。,面神經(jīng)損害癥狀,膝狀神經(jīng)

11、節(jié)前損害：舌前2/3味覺障礙、聽覺過敏過度回響。膝狀神經(jīng)節(jié)病變：周圍性面癱＋聽覺過敏＋舌前2/3味覺＋外耳道皰疹稱Hunt綜合征莖乳孔病變：周圍性面癱（口角偏向?qū)?cè)，病側(cè)眼閉合困難、額紋少）面神經(jīng)支配面下部肌肉單側(cè)支配，中樞損害出現(xiàn)中樞性面癱。眼裂以下表情肌癱（頰肌及笑?。?。,聽神經(jīng)（解剖生理）,內(nèi)耳螺旋器－內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞－蝸神經(jīng)－蝸神經(jīng)核－形成外側(cè)丘系－下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體經(jīng)內(nèi)囊后部－顳橫回皮質(zhì)傳導(dǎo)聽覺。半規(guī)管的壺腹脊、

12、橢園囊、球狀囊的囊斑－內(nèi)耳前庭雙極細(xì)胞－前庭神經(jīng)核－小腦、脊髓前角細(xì)胞、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。調(diào)節(jié)軀體的平衡。,聽神經(jīng)損害的表現(xiàn),蝸神經(jīng)：①耳鳴：如內(nèi)耳病變、中耳炎藥物中毒等。來源于腦內(nèi)的響專聲稱為腦鳴。?、诼犃φ系K：聽力減退、傳導(dǎo)性耳聾、感音性耳聾。一側(cè)顳葉皮質(zhì)病變不引起耳聾，雙側(cè)顳葉皮質(zhì)病變引起皮質(zhì)性耳聾。前庭神經(jīng)：①眩暈、②眼球震顫、③平衡失調(diào)。常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、等出汗。常見于：內(nèi)耳病變、藥物中毒、腦供血不足、腦干小腦病變

13、等。,舌咽、迷走神經(jīng),舌咽：舌后13味覺及咽后粘膜的感覺、腮腺的分泌。莖突咽?。ㄌ岣哐蜀仿。┟宰呱窠?jīng)：內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺和自主神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)纖維支配軟腭及喉部肌肉。迷走神經(jīng)背核的纖維支配胸腹腔臟器的運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)支配，單側(cè)核上性損傷無表現(xiàn),損傷表現(xiàn)1.延髓麻痹：聲音嘶啞，語言不清，吞咽障礙，飲水嗆咳；咽喉、舌后（1/3）感覺及味覺障礙，咽反射消失。 2.雙側(cè)核上性損傷（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損）出現(xiàn)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹癥狀，稱假性球麻痹（假性延髓

14、麻痹或核上性延髓麻痹）,副神經(jīng)和舌下神經(jīng),副神經(jīng):神經(jīng)核在延髓疑核、和頸髓C1-5的前角細(xì)胞，支配胸鎖乳突肌和斜方?。ㄉ喜浚┑倪\(yùn)動(dòng),部分成為喉返神經(jīng)支配聲帶。功能：轉(zhuǎn)頭頸，聳肩運(yùn)動(dòng)。舌下神經(jīng)：支配舌肌,損傷表現(xiàn)副神經(jīng)：相應(yīng)肌肉癱瘓、萎縮。一側(cè)神經(jīng)麻痹時(shí)，頭不能轉(zhuǎn)向健側(cè)，病側(cè)聳肩不能、垂肩。二側(cè)胸鎖乳突肌無力： 頭向后，不能前屈（抬起） 舌下神經(jīng)：伸舌偏向病側(cè)。（單側(cè)支配）,,一側(cè)舌癱───伸舌偏患側(cè)； 兩側(cè)舌癱───伸舌受限或不

15、能。周圍性舌癱──舌肌明顯萎縮；中樞性舌癱──無舌肌萎縮。,感 覺 系 統(tǒng)－感覺分類,特殊感覺：嗅、視、味、聽覺。一般感覺：1．淺感覺－痛覺、溫度覺、觸覺　2．深感覺－運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺等。 3．皮層覺(復(fù)合覺)－實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺,感覺的傳導(dǎo)徑路,一般感覺的傳導(dǎo)徑路有兩條：① 痛溫覺傳導(dǎo)路（脊髓丘腦側(cè)束，脊髓丘腦前束）② 深感覺傳導(dǎo)路（薄束T4以下、楔束T4以上）。它們都是由三個(gè)向心的感覺神經(jīng)元連接組成，但它們在脊

16、髓中的傳導(dǎo)各有不同第一神經(jīng)元： 均在 后根神經(jīng)節(jié),感覺的傳導(dǎo)徑路,第二神經(jīng)元：（發(fā)出纖維交叉到對側(cè)） ⑴ 痛覺、溫度覺：后角細(xì)胞 ⑵ 深感覺： 薄束核、楔束核（延髓下部） ⑶ 觸覺： 一般性同⑴，識別性同⑵ 第三神經(jīng)元： 均在 丘腦外側(cè)核。感覺的皮質(zhì)中樞：在頂葉中央后回（感覺中樞與外周的關(guān)系呈對側(cè)支配）,髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)的層次排列：,痛溫觸覺：由外向內(nèi)為　骶、腰、胸、頸深感覺：與上相反，由外向內(nèi)為頸、胸、腰、骶

17、有助于判斷脊髓（髓內(nèi)、外）病變的診斷,,感覺障礙的性質(zhì)－刺激性癥狀：,1. 感覺過敏：輕微刺激引起較強(qiáng)的感覺。2. 感覺過度：感覺障礙基礎(chǔ)上，感覺刺激域增高，定位不明確，反應(yīng)強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間延長。3. 感覺異常：無外界刺激而發(fā)生的感覺。如：麻、木、針刺、蟻爬、束帶等。4. 疼痛：局部、放射、擴(kuò)散性痛、牽涉性、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛、閃電樣痛等。,感覺障礙的性質(zhì)－破壞性癥狀,1.感覺缺失： 對刺激的感知能力喪失?！、磐耆愿杏X缺失：在同

18、一部位各種感覺全失。?、品蛛x性感覺障礙： 在同一部位某種感覺缺失，而其他感覺保存?！、欠至研愿杏X障礙：只有深感覺缺失，而淺感覺仍保存。2.感覺減退：刺激閾升高，而反應(yīng)減弱。,感覺障礙類型,㈠ 末梢型： 四肢遠(yuǎn)端性、對稱性，伴周圍性癱。呈手套、襪套樣。如多發(fā)性神經(jīng)炎㈡ 神經(jīng)干型：受損神經(jīng)所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。（單神經(jīng)損害：正中神經(jīng)損害、股外側(cè)皮神經(jīng)炎）㈢ 后根型： 節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經(jīng)根痛（放射性劇痛）。

19、頸椎病致C5-6神經(jīng)根損害）,附：節(jié)段性感覺支配,頭頸：耳頂聯(lián)線后C2、頸部C3、肩部C4；上肢：橈側(cè)C5-7、尺側(cè) C8-T2；軀干：胸骨角T2、乳頭線T4、劍突T6、肋下緣T7-8、臍T10、腹股溝T12-L1；下肢：大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后側(cè)S1-3、肛門周圍S4-5。,感覺障礙類型-㈣ 脊髓型,1.后角型：受損區(qū)節(jié)段性痛、溫覺障礙。觸覺和深感覺（纖維不進(jìn)入后角）存在（分離型感覺障礙）。2.前聯(lián)合型：兩側(cè)對稱

20、性節(jié)段性痛溫覺缺失或減退，而觸覺保存。,感覺障礙類型,,感覺障礙類型- ㈣ 脊髓型：,3.脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種感覺障礙。同時(shí)截癱或四肢癱和大小便功能喪失。（脊髓炎、壓迫癥）4.脊髓半切綜合征（Brown-Sequard Syndrome）：病損平面以下同側(cè)深感覺障礙及肢體癱瘓，對側(cè)痛溫覺障礙。（髓外腫瘤、脊髓外傷）,感覺障礙類型,㈤ 腦干型：（腦血管病、腫瘤、炎癥） 1. 延髓：一側(cè)病損時(shí)，交叉性感覺(痛溫覺)障礙