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1、神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射 張淑琴 027-82416014,運(yùn)動(dòng),,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的組成,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的解剖及生理,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體系統(tǒng)) 組成:大錐體細(xì)胞-皮質(zhì)脊
2、髓束-皮質(zhì)腦干束功能:隨意運(yùn)動(dòng)病損:痙攣性癱瘓(中樞性癱瘓),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的解剖及生理,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-運(yùn)動(dòng)的最后通路 組成:脊髓前角細(xì)胞--脊神經(jīng) 腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核--腦神經(jīng) 功能:隨意運(yùn)動(dòng) 病損:遲緩性癱瘓(周?chē)园c瘓),錐體外系統(tǒng)系統(tǒng)的解剖及生理,錐體外系統(tǒng)組成:廣義:紋狀體系統(tǒng)(紋狀體、紅核、黑 質(zhì)、丘腦底核)、前庭小腦系統(tǒng) 狹義:紋狀體系統(tǒng)
3、即基底節(jié)(紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核) 功能:調(diào)節(jié)肌張力,協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng) 病損:肌張力改變、不自主運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖及生理,小腦系統(tǒng)組成:小腦功能:協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)病損:共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙,,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)通路,大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)-大錐體細(xì)胞下行軸突形成錐體束(皮質(zhì)脊髓束&皮質(zhì)延髓束) 特點(diǎn): 經(jīng)2級(jí)神經(jīng)元傳導(dǎo)(圖2-21),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)通路,脊髓前角細(xì)胞---脊神經(jīng) 腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核---
4、 腦神經(jīng),是運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)到達(dá)骨骼肌的唯一途徑,癱瘓肌萎縮肌張力改變不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷,1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,痙攣性癱瘓(spastic paralysis)中樞性癱瘓(central paralysis),2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,癱瘓-常用分類(lèi),弛緩性癱瘓 (flaccid paralysis)周?chē)园c瘓(peripheral paralysis),痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓與下運(yùn)
5、動(dòng)神經(jīng)元癱瘓),1. 皮質(zhì)型,定位診斷-上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不同部位病變引起不同臨床表現(xiàn),2. 內(nèi)囊型,3. 腦干型,4. 脊髓型,病變部位 癱瘓類(lèi)型 大腦皮層 單癱 內(nèi)囊 偏癱 腦干 交叉癱 脊髓橫斷 截癱 前角或神經(jīng)干 單癱,癱瘓的定位診斷,1. 皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的定位診斷,刺激性病變對(duì)側(cè)軀體相應(yīng)部位局限性陣發(fā)性抽搐,如杰克
6、遜(Jackson)癲癇,局限破壞性病損引起對(duì)側(cè)單肢癱對(duì)側(cè)上肢癱合并下半部(中樞性)面癱大范圍病灶可致偏癱,2. 皮質(zhì)下白質(zhì)(放射冠區(qū)),放射冠皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維愈接近皮質(zhì), 神經(jīng)纖維分布愈分散, 引起對(duì)側(cè)單癱愈深部纖維愈集中, 導(dǎo)致對(duì)側(cè)不均等性偏癱,3. 內(nèi)囊,運(yùn)動(dòng)纖維最集中出現(xiàn)“三偏”征對(duì)側(cè)均等性偏癱 (包括中樞性面癱\舌下神經(jīng)癱)對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退對(duì)側(cè)同向性偏盲,4. 腦干,交叉性癱瘓 病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)
7、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱 對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱 (包括病變水平以下對(duì)側(cè)腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱),Weber綜合征 Millard-Gubler綜合征 Foville綜合征 Jackson綜合征,5. 脊髓,(1) 脊髓半切損害,病變同側(cè)損傷水平以下痙攣性癱瘓病變損傷水平以下分離性感覺(jué)障礙(圖2-24),頸膨大以上: 四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱頸膨大病變: 雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱&雙下肢上運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)元癱胸髓病變:
8、雙下肢痙攣性截癱腰膨大病變: 雙下肢弛緩性截癱,5. 脊髓(spinal cord),(2) 脊髓橫貫性損害,受損平面以下兩側(cè)肢體癱完全性感覺(jué)障礙括約肌功能障礙,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的定位診斷,遲緩性癱瘓(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓)(1)周?chē)窠?jīng)、(2)神經(jīng)叢(3)前根(4)脊髓前角細(xì)胞,1. 脊髓前角細(xì)胞,節(jié)段性弛緩性癱無(wú)感覺(jué)障礙,2. 前根,節(jié)段性分布弛緩性癱瘓見(jiàn)于髓外腫瘤\椎骨病變壓迫\脊髓膜炎后根常同時(shí)受累伴根性痛\
9、節(jié)段性感覺(jué)障礙,3. 神經(jīng)叢,一個(gè)肢體多數(shù)周?chē)窠?jīng)癱瘓\感覺(jué)障礙&自主神經(jīng)功能障礙,4. 周?chē)窠?jīng),癱瘓分布與每支周?chē)窠?jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺(jué)障礙,小結(jié),上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別不同部位癱瘓的特點(diǎn),感覺(jué),感覺(jué)是作用于感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反應(yīng),感覺(jué)分類(lèi),1 特殊感覺(jué):嗅覺(jué)、視覺(jué)、味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)2 普通感覺(jué)(1)淺感覺(jué):是皮膚、粘膜感受的外部感覺(jué),如痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)。(2)深感
10、覺(jué):來(lái)自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺(jué),如運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)。(3)復(fù)合感覺(jué)(皮質(zhì)感覺(jué)):實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定位覺(jué)、重量覺(jué),解剖及生理,1 感覺(jué)的傳導(dǎo)徑路:由三個(gè)向心的感覺(jué)神經(jīng)元相連而成。刺激---感覺(jué)纖維末梢感受器---后跟神經(jīng)節(jié)---脊髓后角細(xì)胞、延髓薄束核、楔束核---丘腦外側(cè)核---內(nèi)囊后肢丘腦輻射---大腦皮層中央后回。,解剖及生理,后索包括薄束、楔束,來(lái)自下部節(jié)段的纖維組成薄束在內(nèi),來(lái)自上部節(jié)段的
11、纖維組成楔束在外。脊髓丘腦束的排列則與后索相反,外部傳告來(lái)自下部節(jié)段(L、S)的感覺(jué),內(nèi)側(cè)部傳導(dǎo)來(lái)自上部節(jié)段(C、T)的感覺(jué)傳導(dǎo)束排列的規(guī)律性對(duì)髓內(nèi)髓外疾病的診斷有意義。,節(jié)段性感覺(jué)支配(圖2-16),皮節(jié) 每個(gè)感覺(jué)根或脊髓節(jié)段 支配一片皮膚感覺(jué) (31個(gè)皮節(jié))每個(gè)皮節(jié)均由3個(gè)后根重疊支配--三根定律(圖2-17)脊髓損傷上界比查體平面高1(–1),解剖及生理,感覺(jué)障礙-解剖學(xué)基礎(chǔ),頸\腰&骶部脊
12、神經(jīng)前支形成頸叢\腰叢&骶叢,節(jié)段性支配關(guān)系有助于定位診斷,周?chē)窠?jīng)(體表分布與脊髓的節(jié)段性分布不同)圖2-18, 2-19,神經(jīng)干型感覺(jué)障礙末梢型感覺(jué)障礙后根型感覺(jué)障礙髓內(nèi)型感覺(jué)障礙后角型后索型側(cè)索型前連合型脊髓半切型橫貫型馬尾圓錐型腦干型感覺(jué)障礙丘腦型感覺(jué)障礙內(nèi)囊型感覺(jué)障礙皮質(zhì)型感覺(jué)障礙,感覺(jué)障礙的定位診斷,末梢型四肢對(duì)稱(chēng)性的末端各種感覺(jué)障礙,2. 神經(jīng)干型受損害的某一神經(jīng)干分布區(qū)各種感覺(jué)
13、均減退或消失,3.后根型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺(jué)障礙,感覺(jué)障礙范圍與神經(jīng)根的分布一致,前連合型雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性節(jié)段性分離性 感覺(jué)障礙,后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙 (同側(cè)節(jié)段性痛溫覺(jué)缺失, 觸覺(jué)保留),髓內(nèi)型感覺(jué)障礙,髓內(nèi)型感覺(jué)障礙,馬尾圓錐型,肛周及會(huì)陰部馬鞍狀感覺(jué)缺失,馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺(jué)障礙伴劇烈疼痛,見(jiàn)于腫瘤或炎癥.,髓內(nèi)型感覺(jué)障礙,脊髓半切綜合征(脊髓半離斷型)(Brow
14、n-Sequard syndrome) 病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失 同側(cè)深感覺(jué)喪失,脊髓橫貫性損害 病變平面以下全部感覺(jué)障礙見(jiàn)于急性脊髓炎\脊髓壓迫癥后期,髓內(nèi)型感覺(jué)障礙,同側(cè)面部\對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)減退或喪失, 伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征 e.g, 小腦后下動(dòng)脈閉塞 (Wallenberg綜合征) 病變累及三叉神經(jīng)脊束\脊束核&對(duì)側(cè) 已交叉的脊髓丘腦側(cè)束,5. 交叉型(腦干型
15、),腦橋\中腦\丘腦&內(nèi)囊等,大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)分布較廣局灶病變僅損及部分感覺(jué),6. 偏身型(丘腦、內(nèi)囊型),7. 單肢型(皮質(zhì)型),軀體感覺(jué)障礙的分類(lèi),1 刺激性癥狀:(1)感覺(jué)過(guò)敏(hypersthesia)(2)感覺(jué)倒錯(cuò)(dysesthesis)(3)感覺(jué)過(guò)度(hyperpathia)(4)感覺(jué)異常(paresthesia)(5)疼痛 包括局部性疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、牽涉性疼痛。2 抑制性癥狀
16、 完全性感覺(jué)缺失、分離性感覺(jué)障礙、皮質(zhì)感覺(jué)缺失 。,小結(jié),感覺(jué)的分類(lèi)感覺(jué)的傳導(dǎo)通路感覺(jué)障礙的定位軀體感覺(jué)障礙的分類(lèi),反射,,定義,反射就是神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)機(jī)體的活動(dòng)中,對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的適宜反應(yīng),反射活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是反射弧。,分類(lèi),1 淺反射:是刺激皮膚、粘膜、角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)。如腹壁反射、提睪反射、跖反射、角膜反射、咽反射和軟腭反射等。2 深反射:為肌腱和關(guān)節(jié)反射。如肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射
17、、踝反射、陣攣、Hoffmann征、Rossolimo征。3 病理反射:錐體束征。如巴彬斯基征及等位征、強(qiáng)握反射、脊髓自主反射等,反射弧組成:感受器→傳入神經(jīng)→神經(jīng)中樞→傳出神經(jīng)→效應(yīng)器深反射肱二頭肌反射(C5~6)肱三頭肌反射(C6~7)橈骨骨膜反射(C5~8)膝反射(L2~4)踝反射(S1~2)淺反射角膜反射咽反射腹壁反射(T7~12)提睪反射(L1~2)跖反射(S1
18、~2)肛門(mén)反射 (S4~5),深反射減弱 & 消失(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)深反射增強(qiáng)(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元):Hoffmann signRossolimo sign淺反射減弱 & 消失(上 & 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)病理反射(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)Babinshi signChaddock signOppenheim signGordon signSchaeffer signGonda sign脊髓自動(dòng)反射(防
19、御反應(yīng))、總體反射,反射病損表現(xiàn)及定位診斷,小結(jié),反射的分類(lèi),討論,,定位診斷,女性,9歲,1月來(lái)右眼外展不能,左側(cè)上下肢中樞性癱瘓,病變部位在舌尖向左偏,右側(cè)痙攣性偏癱,右側(cè)可引出Babinski征,病變部位在某患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自肩以下左側(cè)深感覺(jué)障礙,右側(cè)痛覺(jué)與溫度感覺(jué)障礙,左上肢為弛緩性癱瘓,左下肢為痙攣性癱瘓,其病變部位在,定位診斷,男,30歲,2個(gè)月來(lái)感右下肢無(wú)力,左下半身麻木。檢查:左側(cè)乳頭水平以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)
20、減退,右下肢腱反射亢進(jìn),右側(cè)可引出Babinski征,右側(cè)髂前上嵴以下音叉震動(dòng)覺(jué)減退,右足趾位置感覺(jué)減退。應(yīng)考慮某患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左眼不能睜開(kāi),翻開(kāi)左眼時(shí)左側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,左眼球處于外下斜位,示齒時(shí)嘴向左側(cè)歪斜,伸舌偏向右方,右側(cè)痙攣性偏癱,其病變部位在,定位診斷,患者女性 65歲 自述“半身不遂”。左上、下肢癱瘓,肌張力↑,腱反射亢進(jìn),無(wú)肌萎縮;左側(cè)腹壁反射消失,病理反射(+);左半身(包括頭面部)各
21、種感覺(jué)消失;雙眼左半視野偏盲;發(fā)笑時(shí),口角歪向右側(cè),伸舌時(shí),舌尖偏向左側(cè),舌肌肌萎縮;余(-)患者:男性 成人 嗜煙,自述右手食、中指末節(jié)相鄰部位潰爛而不感疼痛。兩上肢及乳頭平面以上痛溫覺(jué)消失;余(-),定位診斷,患者:男性 半年前背部曾受外傷。右腿癱瘓,肌張力↑,無(wú)肌萎縮;右膝跳反射亢進(jìn),右腿病理反射(+) ;右半身自乳頭平面以下精細(xì)觸覺(jué)消失,右腿本體感覺(jué)消失;左半身自劍突以下痛溫覺(jué)消失;余(-)患者:女性
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