腎內(nèi)科基礎(chǔ)知識及識記重點(diǎn)-泌尿系統(tǒng)常見疾病

1、泌尿系統(tǒng)常見疾病,泌尿器官主要包括：腎臟、輸尿管、膀胱和尿道及有關(guān)血管、神經(jīng)組成。,解剖、生理、病理要點(diǎn),,腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖,,腎單位示意圖,,1.腎小球的濾過功能 生成原尿2.腎小管功能 重吸收功能 分泌和排泄功能 濃縮和稀釋功能,3.腎臟的內(nèi)分泌功能 腎臟還能分泌血管活性激素包括腎素、前列腺素等；非血管活性激素包括1-a羥化酶、促紅細(xì)胞生成素。,第一節(jié) 腎小球腎炎,▲ 急性腎小球腎

2、炎▲ 慢性腎小球腎炎,,,,急性腎小球腎炎,概 述,急性腎小球腎炎 是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球?yàn)V過率降低。 多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致，好發(fā)于兒童。,一.病因和發(fā)病機(jī)制,急性腎小球腎炎,溶血性鏈球菌感染,機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng),,,二.臨床表現(xiàn),,1．尿液改變：尿量減少，血尿常為 首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。2．水腫：常

3、為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，面部腫脹。,3．高血壓：70%～90%的病人有不同程度的高血壓，多為輕、中度高血壓。 4．腎功能異常：常為一過性輕度氮質(zhì)血癥。 5．并發(fā)癥：少見。,三、檢查及診斷,三、檢查及診斷,1．尿液檢查：幾乎所有病人均有鏡下 血尿，紅細(xì)胞管型具有診斷意義。2．血清補(bǔ)體測定：在發(fā)病初期均下降。,（一）檢查,3．抗鏈球菌溶血素“O”抗體(ASO)測定： ASO常在鏈球菌感染后3～5周滴度達(dá)高峰，其滴度

4、高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。4．血沉：常增快。5．腎功能檢查：可有輕度血尿素氮和血肌酐升高。,（二）診斷,鏈球菌感染后l～3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)有血尿，血清C3降低發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù),四、治療要點(diǎn),,四、治療要點(diǎn),,（一）治療 休息 ＋ 對癥處理（二）護(hù)理 1.飲食護(hù)理：酌情限鹽，控制水、鉀攝入 2.休息：急性期應(yīng)臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。,3.病情觀察：密切觀察生命體征、

5、體重、腎功能、尿液顏色、尿量及水腫情況。 4.健康教育：指導(dǎo)監(jiān)測病情及如何防治。,,,,慢性腎小球腎炎,概 述,慢性腎小球腎炎 是最常見的一組原發(fā)于腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，其病程長（往往1年以上）。 起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)性進(jìn)展，最終發(fā)展成慢性腎衰竭。,入球小動脈,顆粒細(xì)胞,,致密斑,,出球小動脈,,,,腎小囊,,毛細(xì)血管,,腎小管,,一.病因和發(fā)病機(jī)制,病因不清發(fā)

6、病機(jī)制：多與急性腎炎無關(guān)。起始因素為免疫介導(dǎo)性炎癥，后期有非免疫非炎癥性因素參與。,腎小球 “三高”：高壓高灌注高濾過（蛋白，磷）導(dǎo)致腎小球硬化,高灌注高壓力高濾過,“三高”學(xué)說,二.臨床表現(xiàn),,1．蛋白尿：必有表現(xiàn)。尿蛋白定量常 在1～3g/d。2．血尿：多為鏡下血尿。 3．輕、中度水腫： 晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯。,4．高血壓：多為輕、中度高血壓。5．腎功能呈進(jìn)行性損害。 6．并發(fā)感染

7、：容易并發(fā)尿路感染、上呼吸道感染。,三、檢查及診斷,1、檢查：（1）尿液檢查：可見管型尿、蛋白尿。 （2）血液檢查：晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯降低。血漿白蛋白降低。（3）腎功能檢查：晚期內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。 （4）腎活檢組織病理學(xué)檢查：確定病理類型和預(yù)后。,2、診斷： 蛋白尿持續(xù)1年以上＋ 血尿、水腫、高血壓和腎功能不全＋ 排除其他腎炎,四、治療要點(diǎn),1.飲食調(diào)整 見護(hù)理措施

8、。2.降壓治療  控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。低鹽飲食、降壓、利尿。3.血小板解聚藥4.避免加重腎損害的因素,課堂小結(jié),慢性腎炎病程往往1年以上，蛋白尿 是必有癥狀。慢性腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥所致，與細(xì)菌感染沒有直接關(guān)系。控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。護(hù)理主要是對癥護(hù)理，指導(dǎo)病人避免引起腎損害的各種因素。,第二節(jié) 腎盂腎炎,概 述,尿路感染：

9、 由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥。根據(jù)發(fā)生部位分為： 上尿路感染——如腎盂腎炎 下尿路感染——如膀胱炎,腎盂腎炎： 是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。,,一.病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因 大腸桿菌最為多見（二）感染途徑1.上行感染：是最常見的感染途徑2.血行感染 3.淋巴管感染 4.直接感

10、染,（三）腎盂腎炎常見易感因素 1．尿路梗阻 2．女性 3．機(jī)體抵抗力低下 4．醫(yī)源性感染 5．尿道口周圍或盆腔有炎癥,（四）發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌通過感染途徑進(jìn)入腎臟,引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染,,二.臨床表現(xiàn),,1．急性腎盂腎炎 （1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、高熱、體溫可達(dá)40℃。 （2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，腰痛，腎區(qū)

11、叩擊痛。,,2．慢性腎盂腎炎 大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來, 臨床表現(xiàn)多不典型，病程長，遷延不愈， 反復(fù)發(fā)作,三、檢查及診斷,三、檢查及診斷,（一）檢查1．尿常規(guī)：白細(xì)胞增多，尿中白細(xì)胞管型有助 于診斷2．血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性 粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高3. 尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)≥105／ml為真性菌 尿，是確診的重要依據(jù),重要知識點(diǎn),4．腎功能檢查：晚期可有持續(xù)性腎功能損害

12、5.影像學(xué)檢查：腎盂造影、腎圖、B超檢查對診斷慢性腎盂腎炎具有重要價(jià)值,,（二）診斷 臨床表現(xiàn) ＋ 尿細(xì)菌學(xué)檢查 病程超過半年以上 ＋ 臨床表現(xiàn) ＋ 尿細(xì)菌學(xué)檢查 ＋ 腎結(jié)構(gòu)改變、功能損害,,急性腎盂腎炎,,慢性腎盂腎炎,四、治療要點(diǎn),★,1.應(yīng)用抗菌生素：首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物；病情較重者應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈給藥；抗生素的療程常為10～14天。 2.堿化尿液：服用

13、碳酸氫鈉3.一般治療：急性期臥床休息，多飲水,（一）急性腎盂腎炎治療,1.尋找病因、去除易感因素2.抗生素治療：（1）急性發(fā)作者：按急性腎盂腎炎治療 抗生素需聯(lián)合應(yīng)用，一般需治療2～4周（2）反復(fù)發(fā)作者：長期抑菌療法 老年病人的無癥狀型菌尿，一般沒有必要 抗感染治療,（二）慢性腎盂腎炎治療,課堂小結(jié),腎盂腎炎是由細(xì)菌引起的腎臟感染。分為急性、慢性。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染

14、。有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進(jìn)行鑒別。白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷的重要依據(jù)。不能以癥狀消失做為?？股氐臉?biāo)準(zhǔn)。護(hù)理主要是大量飲水、保持會陰部清潔。,第三節(jié) 急性腎功能衰竭,概 述,急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,一.病因與發(fā)病機(jī)制,一.病因與發(fā)病機(jī)制,（一）病因,1．腎

15、前性 （1）血容量不足 （2）心輸出量減少2．腎實(shí)質(zhì)性 （1）急性腎小管壞死 （2）急性腎間質(zhì)病變 （3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性 多見于急性尿路梗阻時(shí),（二）發(fā)病機(jī)制,1．腎血流動力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞,3．反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管

16、內(nèi)凝血,二. 臨床表現(xiàn),,急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期： 少尿期、多尿期和恢復(fù)期?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）,三、檢查及診斷,（一）檢查1．血液檢查：血漿肌酐↑、尿素氮↑、血鉀↑、血鈉↓、血鈣↓、血磷↑2．尿液檢查：尿滲透壓低3．腎活檢組織病理學(xué)檢查：有助于診斷病因,（二）診斷 有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,四、治療

17、要點(diǎn),（一）少尿期治療1．臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng) 臥床休息2．維持營養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量， 加前一天的出液量,4．防治高血鉀：高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。5．透析療法:腹膜透析、血液透析等。,（二）多尿期的治療 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。 （三）恢復(fù)期治療

18、 一般無需特殊處理,課堂小結(jié),急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治療是透析。治療及時(shí)，腎功能可以恢復(fù)正常。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。,第四節(jié) 慢性腎功能衰竭,概 述,慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要

19、表現(xiàn)的一組臨床綜合征。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。,一.病因與發(fā)病機(jī)制,1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。2.繼發(fā)性腎臟疾病：如糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化癥。3.尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。,（一）病因,1. 健存腎單位學(xué)說,（二）發(fā)病機(jī)制,高灌注高壓力高濾過,腎小管重吸收功能增加,2.腎小管 高代謝學(xué)說,高灌注高壓力高濾過,腎小管重吸收功能增加,2.腎小管 高代謝學(xué)

20、說,3.矯枉失衡學(xué)說,腎功能不全,尿磷排出,,血磷 血鈣,,,甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）,腎性骨病、尿路結(jié)石、 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低,4. 脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化學(xué)說,腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動脈粥樣硬化灶。,二. 臨床表現(xiàn),,（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 ◆常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥 ◆也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒

21、 低鈉血癥、水腫或脫水,1．胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀2．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā) 癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一）， 尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。,（二）各系統(tǒng)表現(xiàn),3．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有 癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。4．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)5．皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。 皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。 6．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。,7．內(nèi)分

22、泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和 促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。 8．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。 9．骨骼病變：稱為腎性骨病。10.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。,（三）分期,NH3,尿素,NH3,,,肌酐,腸吸收氨,生成尿素（在肝內(nèi)）,從腎臟排出（75%）,,,,從腎臟排出,,肌肉（主要來源）,蛋白質(zhì)分解成氨,三、檢查及診斷,１.血常規(guī)：紅細(xì)胞減少等２.尿液檢查：尿滲透壓降低３.腎

23、功能檢查：肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率 下降，血肌酐、尿素氮升高,（一）檢查,４.血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂５.影像學(xué)檢查：B超或X線平片示雙腎縮小 腎圖示腎功能明顯降低,臨床表現(xiàn)　　　 ＋　腎功能減退　　　 ＋　雙腎縮小,（二）診斷,四、治療要點(diǎn),★,１.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素： 是關(guān)鍵２.防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要

24、措施（1）飲食治療：見飲食護(hù)理（2）降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療,３.糾正水電酸堿平衡失調(diào)◆鈣、磷失調(diào)：口服活性維生素D3碳酸鈣◆水、鈉失調(diào)：根據(jù)情況限制◆高血鉀：治療見急性腎衰◆代謝性酸中毒：口服蘇打片，嚴(yán)重者靜脈輸注碳酸氫鈉或進(jìn)行透析療法,４.對癥處理◆心力衰竭：擴(kuò)血管、減少血容量 （利尿、透析）◆心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)再用抗心律失常藥物◆貧血：輸血或應(yīng)用EPO ，補(bǔ)充鐵劑

25、、葉酸等,◆腎性骨?。貉}低時(shí)應(yīng)用骨化三醇； 血鈣高時(shí)行甲狀旁腺次全切除術(shù)◆嘔吐：用胃復(fù)安５.促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄： 常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等,６.透析療法：尿毒癥期病人要盡早接受血液透析或腹膜透析治療,７.腎移植術(shù)：是治療尿毒癥最好的方法,課堂小結(jié),▲慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。臨床將慢性腎衰分為四期。▲飲食療法、降血壓治療可防