乙型肝炎病毒血清標志及其意義

1、乙型肝炎病毒血清標志及其意義,,流行病學(xué),HBV攜帶者的全球患病率,HBsAg攜帶者-患病率8%記錄不詳,,,,,1)WHO 2003;2) 1992-1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查,全球人口1/3（近20億）曾感染HBV,約3.5億人發(fā)生慢性HBV感染,每年約100萬人HBV感染相關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝癌中國HBV感染率(57.6%)HBV攜帶率(9.75%)即中國有6.9億人曾感染過HBV ，其中1.2億人長期

2、攜帶HBV,慢性乙型肝炎患者約3000萬例，并以每年新增病例10萬~25萬的速度增長。,HBV慢性攜帶者世界地區(qū)分布,隨機選擇13個市縣，1890個家庭5898人進行乙肝調(diào)查,我國HBV高感染區(qū) 感染率64.2% HBsAg（＋）11.1% ＞全國平均水平 豫東南＞豫西北 農(nóng)村＞城市,王春儉等 （河南省CDC）河南省病毒性乙型肝炎流行特點及控制策略　河南醫(yī)學(xué)研究　1999，(1),商城16.9%,睢縣15.0%,確山14

3、.3%,西峽12.8%,內(nèi)黃5.4%,新安5.7%,鄭州7.3%,流 行 病 學(xué),河南省HBV流行情況,,,,,,,,HBV感染的轉(zhuǎn)歸,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%~10%,,肝硬化,肝功能衰竭,肝細胞癌,,,,慢性乙型肝炎,,,5年發(fā)生率12%~25%,5年發(fā)生率5%~15%,5年發(fā)生率20%~23%,肝移植,,,,嬰兒期感染 85%~95 %,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,anti-HBe

4、,HBV DNA,ALT,肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活動或低復(fù)制期 再活動,活動性慢性乙型肝炎肝硬化,,,HBsAg,,活動性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43

5、:S173-S181,慢性HBV感染臨床診斷小結(jié),攜帶者,慢性乙肝,HBeAg-乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相關(guān)肝癌,隱匿性慢性乙肝,HBV攜帶者(HBV DNA+),非活動性HBsAg攜帶者(HBV DNA－),,,,,,,輕、中、重,,,活動期和靜止期,代償期,失代償期,,,,,,,,,,HBeAg+乙肝,,,,HBV的復(fù)制過程,,,,,,,,修補正鏈,宿主RNA聚合酶,,,Blumberg 于1965年在澳大利亞土著人 血清中發(fā)現(xiàn)澳

6、大利亞抗原 (表面抗原）.HBV在我國感染率及發(fā)病率均高(圖). 乙肝病毒兩對半是我國約定俗成的俗稱，國際上統(tǒng)稱乙型肝炎病毒血清標志。,乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu),小球形顆粒,,Dane’s 顆粒,,管形顆粒,,,HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，其完整的病毒顆粒（即 Dane 顆粒）直徑42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg) ，在肝細胞內(nèi)合成，大量釋放于血循環(huán)中，其本身只有抗原性而無感染性。2、核心部分：包

7、括雙股環(huán)狀DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，為病毒復(fù)制的主體，有傳染性。乙肝病毒感染后基本無法從人體內(nèi)完全清除。一則cccDNA可能在患者肝內(nèi)存活多年，二則乙肝病毒基因很早就可能和肝細胞核整合。微量HBVDNA對肝臟的影響：與癌變可能有關(guān)，乙肝病毒再激活有關(guān)。,HBV DNA檢測,HBVDNA聚合酶鏈反應(yīng)PCRHBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制情況或水平，定量檢測可判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒療

8、效。PCR因方法和試劑的靈敏性有一檢測的閾值，不能表達極低復(fù)制水平的感染，因而并不能代替血清標志物的檢測。事實上HBVM的檢測與HBVDNA一樣重要。在診斷、治療及預(yù)后的判斷 等方面HBVDNA都不能替代。,HBV感染的轉(zhuǎn)歸,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%~10%,,肝硬化,肝功能衰竭,肝細胞癌,,,,慢性乙型肝炎,,,5年發(fā)生率12%~25%,5年發(fā)生率5%~15%,5年發(fā)生率20%~23%,肝移植,,,,嬰兒期感

9、染 85%~95 %,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活動或低復(fù)制期 再活動,活動性慢性乙型肝炎肝硬化,,,HBsAg,,活動性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22

10、):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,慢性HBV感染臨床診斷小結(jié),攜帶者,慢性乙肝,HBeAg-乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相關(guān)肝癌,隱匿性慢性乙肝,HBV攜帶者(HBV DNA+),非活動性HBsAg攜帶者(HBV DNA－),,,,,,,輕、中、重,,,活動期和靜止期,代償期,失代償期,,,,,,,,,,HBeAg+乙肝,,,,HBV的復(fù)制過程,,,,,,,,修補正鏈,

11、宿主RNA聚合酶,,HBV的抗原抗體系統(tǒng),1.HBsAg及anti-HBs2.HBVeAg及anti-HBe3. HBVcAg及anti-HBc,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBsAg和抗HBs1,HBsAg ：組裝病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白與其相應(yīng)的抗體形成復(fù)合物與一些肝外疾病有關(guān)。HBsAg: 只具有抗原性，無傳染性 急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg

12、出現(xiàn)，持續(xù)1－6周（20周）。 ASC(乙肝病毒攜帶者 )和CHB(慢性乙型肝炎 )的HBsAg可持續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復(fù)期時病毒低復(fù)制；或者在組織病變高度活動時病毒和抗原已被部分清除。 少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低 。 HBsAg負反饋調(diào)節(jié)肝內(nèi)CCCDNA的合成；目前認為其滴度與肝內(nèi)CCCDNA的量呈

13、正相關(guān)。滴度與乙肝病毒的基因型有關(guān).,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBsAg和抗HBs2,抗HBs：是一種保護性抗體，出現(xiàn)在急性感染的后期（約半數(shù)在HBsAg（－）后數(shù)月才可檢出。6－12個月后逐步達到高峰，持續(xù)多年后逐步下降。部分人終身不產(chǎn)生抗HBs。陽性表示：感染HBV后病毒清除形成對HBV免疫力；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動免疫。 （如個體經(jīng)接種后定量檢測抗-HBs，抗-HBs≥10 mIU/ml，那么表明個體已獲得

14、對乙型肝炎的免疫力；抗-HBs＜10 mIU/ml，表明個體還需注意日常防護與繼續(xù)接種。） HBV感染時間久，可能表現(xiàn)為HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝?。[匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少數(shù)仍由乙型肝炎進展而來；30%乙型肝炎肝硬化進展的HCC可抗HBs（+）。前S蛋白/抗前S蛋白：前S：出現(xiàn)在急性HBV感染的最早期,在HBsAg消失之前消失,是病毒清除的最早跡象?？骨癝是最早出現(xiàn)的抗體，前S抗體參與病毒清除

15、機制。最早出現(xiàn)抗前S，可能是病毒將清除最早標志物。在暴發(fā)性肝炎，出現(xiàn)抗前S可能預(yù)示垂危中的生機。,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc1,HBcAg：是病毒核殼的結(jié)構(gòu)蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強的免疫原性。幾乎所有感染者抗HBc 陽性。肝細胞壞死，細胞內(nèi)的HBcAg可釋放入血，致機體產(chǎn)生抗HBc反應(yīng)。,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc2,抗HBc：非保護性抗體；產(chǎn)生早、量大、持續(xù)時間長；

16、是HBV感染的印證。在急性期幾乎在所有感染個例都可檢出抗HBc，有時是唯一的血清標志物。無論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。國外一些地區(qū)以抗HBc篩檢HBV感染供血，認為是最靈敏的血清學(xué)試驗；我國有大量抗HBc(+)的過去感染者，不宜作為篩檢的標志物 。單項抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制劑治療可能存在乙肝病毒再激活的風(fēng)險。是否提前預(yù)防有爭議，至少應(yīng)隨訪。假陽性：在我國正常人群中約近10%可檢出單一抗HBc,

17、單一抗HBc有很高的假陽性，可達30%甚至更高。原因：未完全成熟的B細胞對任何抗原都是敏感的，可被非特異地激活，能產(chǎn)生低滴度的IgM-及／或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗體（1周－6月），抗HBcIgG－出現(xiàn)晚－終身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示現(xiàn)行感染；被認為診斷急性乙型肝炎的“金標準”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示過去感染。,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe1,HBe

18、Ag： 是功能蛋白。是臨床上表達病毒復(fù)制較實用的血清標志物。 臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。 在AsC，HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，在感染的較前階段HBeAg持續(xù)存在，是免疫耐受的高感染低應(yīng)答期。前C區(qū)或C基因啟動子變異可導(dǎo)致HBeAg陰性而事實上HBVDNA存在復(fù)制。40%肝炎為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。,HBV的抗原抗

19、體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe2,抗HBe（+）：部分保護性抗體；是HBV感染病毒復(fù)制低下、病變靜止的標志；但在抗HBe(+)慢性活動性肝病可有病毒活躍復(fù)制，絕大多數(shù)是前C或C基因啟動子變異毒株，是病變持續(xù)活動的原因。 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換－免疫激活－病變活動－病毒復(fù)制靜止，是臨床抗病毒藥物的停藥標準。 有些HBV感染HBeAg消失后可不出現(xiàn)抗HBe（小二陽）。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染狀態(tài)：

20、有的表示病毒復(fù)制已靜息，但無抗HBe應(yīng)答；有的病毒復(fù)制一時減少，HBeAg消失后可再現(xiàn)。,HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋,,,乙肝五項少見模式分析,單一HBsAg陽性：在所有肝炎病毒標志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽性。單一HBsAg主要見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：若滴度較低，可能是非特異性反應(yīng)。單一的HBsAg的異常表現(xiàn)主要由于Anti-HBc的缺失。,,HBs

21、Ag和Anti-HBs并存：在HBV感染恢復(fù)期中約有3%的個例可同時檢出HBsAg和Anti-HBs,然后HBsAg消失而Anti-HBs水平逐漸升高。在慢性HBV感染者中約3%-5%兩者共存，出現(xiàn)Anti-HBs并不表明HBsAg的清除和感染的恢復(fù)，可能由于：1. 前后感染兩種亞型HBV，或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性反應(yīng)；2. S基因變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，原型Anti-HBs不能將其清除；3. α 干擾

22、素治療中出現(xiàn)Anti-HBs血清轉(zhuǎn)換，也因S基因的變異，而未能清除HBsAg。4. HBV疫苗接種者中也有少數(shù)個例雖有正常的Anti-HBs應(yīng)答，但仍能感染變異的免疫逃逸病毒株，從而出現(xiàn)與HBsAg共存的現(xiàn)象。,,HBeAg和Anti-HBe并存：一般是處于乙肝e抗原和e抗體轉(zhuǎn)換時期，e抗原和e抗體以抗原抗體復(fù)合物的狀態(tài)共存。Anti-HBe試劑檢測時，血樣中的抗原抗體復(fù)合物同樣可以結(jié)合至包被板上，起到了競爭效果。因而血樣中存在游

23、離eAg和抗原抗體復(fù)合物時，可以檢為eAg、Anti-HBe同時陽性。,,Anti-HBc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc， Anti-HBc陰性存在較大的種族間差異，也可能由于宿主的選擇性免疫應(yīng)答不全，一些免疫缺陷的病人Anti-HBc陰性屢有發(fā)現(xiàn)。抗HBc陰性也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對核殼蛋白的免疫應(yīng)答。,,HBsAg陰性/HBeAg陽性：這一罕見

24、血清譜可能由于編碼HBeAg的基因片段短暫整合,不典型的血清學(xué)表現(xiàn)3抗HBc異常,抗HBc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc（主要見于免疫低下和透析患者） 缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對核殼蛋白的免疫應(yīng)答。單一的抗HBc陽性:常見的情況是感染后曾同時存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而僅存單一的抗HBc。 在單一的抗HBc(+)的

25、慢性活動性肝炎病人中，60%以上可檢出HBVDNA；而在單一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可檢出病毒。以單一抗HBc反應(yīng)性表達的慢性HBV感染，較常見于免疫虛損和靜脈毒癖的個例；在丙型肝炎高發(fā)地區(qū)較常是HCV干擾了HBsAg的合成,考評療效的指標,徹底痊愈：肝組織內(nèi)cccDNA的清除是最后也最難，因此可作為徹底痊愈的標志。臨床治愈：伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰的HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換可被認為是乙肝臨床治愈的標志。

26、 目前常用的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只反應(yīng)血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢復(fù)，其肝組織內(nèi)仍有少量病毒復(fù)制并不斷表達HBsAg。僅僅是抗病毒的停藥指標。,考評療效的常用指標,HBsAg消失：-完全應(yīng)答抗病毒治療后出現(xiàn)的機會不高(普通IFN?治療: 平均8%;拉米夫定或阿德福韋治療: 1-2%)臨床上可行性不高(可能造成患者過高的期望HBV DNA清除或抑制： -病毒學(xué)應(yīng)答。諸多長期隨訪研究表明抗病毒治療產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)答

27、的患者可以改善臨床最終結(jié)局，而在治療期間暫時抑制病毒者是否可以獲得任何長期益處尚不清楚ALT恢復(fù)正常：生化應(yīng)答‘e’血清轉(zhuǎn)化：血清學(xué)應(yīng)答 （HBeAg消失+抗HBe產(chǎn)生）肝臟組織學(xué)表現(xiàn)：-組織學(xué)應(yīng)答,HBeAg 的血清轉(zhuǎn)換,大部分臨床研究把HBeAg陰轉(zhuǎn)作為抗病毒治療的終點，主要依據(jù)是在HBV感染的自然史中， HBeAg陰轉(zhuǎn)，一般會伴隨抗-HBe的產(chǎn)生一旦HBeAg持續(xù)轉(zhuǎn)換, DNA和ALT將有持續(xù)應(yīng)答。 HBeAg血清

28、轉(zhuǎn)換可自然發(fā)生，或在抗病毒 治療中發(fā)生 HBeAg血清轉(zhuǎn)換作為判定療效的替代指標 HBeAg血清轉(zhuǎn)換后的轉(zhuǎn)歸： 疾病自然終止，可產(chǎn)生抗HBs 病情穩(wěn)定（非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)） 肝炎再發(fā)，HBeAg +/– HBeAg陰性慢乙肝,Hsu YS et al. He

29、patology 2002; 35(6):1522,現(xiàn)階段我們對慢乙肝治療目標和治療終點的認識,二級終點: 非活動性HBsAg攜帶者狀態(tài),一級終點:HBsAg消失, HBV-DNA 清除,三級終點:治療中維持的聯(lián)合應(yīng)答,單純的保持肝功能正常?,,,,1,最終目標,慢性乙肝治療目標和終點理想和現(xiàn)實,“理想的”最終目標：清除炎癥，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長生命“理想的”療效終點：HBsAg消失，HBV DNA清除“現(xiàn)實的”療效終