中醫(yī)藥程序化治療理念及療效評(píng)價(jià)的思考

1、1,中醫(yī)藥程序化治療理念及療效評(píng)價(jià)的思考,李 杰 林洪生,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科,中醫(yī)藥腫瘤研究的現(xiàn)狀,中醫(yī)藥是我國(guó)腫瘤治療的重要特色； 中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床研究已經(jīng)進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化和規(guī)范化相結(jié)合的時(shí)代；基礎(chǔ)研究也在日益深入到細(xì)胞、分子基因水平；在治療理念、療效評(píng)價(jià)體系等方面仍是限制腫瘤中醫(yī)學(xué)科研究發(fā)展的關(guān)鍵問題和瓶頸。,1 從強(qiáng)化、維持、鞏固程序化治療理念揭示中醫(yī)藥防治腫瘤的作用,作為我國(guó)獨(dú)特的一種治療

2、方式，中醫(yī)藥一直承擔(dān)著西醫(yī)治療后療效維持和鞏固的作用，在一定程度上是在承擔(dān)著防治腫瘤轉(zhuǎn)移的任務(wù)；由于缺乏明確的理論和治療概念的提出，中醫(yī)藥維持和鞏固治療作用未得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，因此界定維持和鞏固治療的內(nèi)涵具有十分重要意義。,,惡性腫瘤鞏固性治療,腫瘤經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等主體治療取得療效后，為了達(dá)到根治或延長(zhǎng)生存期所采取的治療措施，鞏固其治療效果,,,術(shù)后輔助治療,,中醫(yī)藥?kù)柟讨委?,,,化療取得療效后的維持治療,,,中醫(yī)藥的

3、強(qiáng)化治療是配合放化療，提高相應(yīng)的治療完成率及治療效果。,,中醫(yī)藥?kù)柟讨委熓侵改[瘤術(shù)后、放化療等主體治療后給與辨證和辨病治療，治療依據(jù)病期及術(shù)后不同時(shí)間，可采用分階段的治療,防治腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)延長(zhǎng)生存期,中醫(yī)藥維持治療是指對(duì)病情穩(wěn)定帶瘤患者的后續(xù)中醫(yī)藥治療，更適用于病情發(fā)展較緩慢的腫瘤。,國(guó)家“十五”攻關(guān)延長(zhǎng)肺癌中位生存期研究,中醫(yī)藥?kù)柟讨委?依據(jù)分期及有無(wú)高危因素，制定不同的程序化治療方案,,2 個(gè)體化治療體系的內(nèi)涵建

4、設(shè)和評(píng)估是貫徹中醫(yī)程序化治療理念的基礎(chǔ),伴隨腫瘤靶向治療研究的不斷深入，個(gè)體化診療已成為近年來(lái)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)問題；中醫(yī)辨證論治是個(gè)體化診療的最早典范；中醫(yī)個(gè)體化治療是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，對(duì)根據(jù)患者“望、聞、問、切”四診資料及客觀的理化檢查，結(jié)合七情、自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境影響，所形成的個(gè)體化體質(zhì)特征進(jìn)行干預(yù)和治療；中醫(yī)個(gè)體化治療研究仍存在許多問題有待解決： 腫瘤中醫(yī)個(gè)體化治療的內(nèi)涵究竟是什么？ 如何進(jìn)行中醫(yī)個(gè)體

5、化治療療效評(píng)估？ 這些問題直接影響著中醫(yī)個(gè)體化研究的深入開展。,腫瘤中醫(yī)個(gè)體化治療,辨證論治是基礎(chǔ)，辨證+辨病是重要特征患者病期、功能狀態(tài)、病理分型、既往治療情況及高危因素是制定中醫(yī)個(gè)體化治療方案的重要依據(jù)；生活質(zhì)量和總生存期是中醫(yī)個(gè)體化療效評(píng)價(jià)的重要終點(diǎn)指標(biāo)；靶向治療是更多強(qiáng)調(diào)腫瘤特性的個(gè)體化：EGFR、KRAS基因表型中醫(yī)個(gè)體化治療是針對(duì)人體的個(gè)體化中醫(yī)個(gè)體化的標(biāo)志： 體質(zhì)、證型……,中醫(yī)體質(zhì)與腫

6、瘤,“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人類各種體質(zhì)熱證、體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反映狀態(tài)，病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而知道疾病預(yù)防、治療及養(yǎng)生康復(fù)的一門學(xué)科。中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長(zhǎng)、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年4月9日發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定

7、標(biāo)準(zhǔn)》，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九個(gè)類型體質(zhì)狀態(tài)可能是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移特別是手術(shù)放化療后的腫瘤患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要影響因素。,個(gè)體化診療臨床療效評(píng)價(jià),中醫(yī)辨證論治提倡個(gè)體化治療（individualized treatment），即使是同一疾病不同的中醫(yī)證型、或同一證型不同體質(zhì)的病人在立法方藥上也不盡相同，因此出現(xiàn)了“同病異治”和“異病同治”的治法，導(dǎo)致干預(yù)措施變異性大，療效重復(fù)性差

8、，加大了中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的難度。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床實(shí)踐重點(diǎn)也由“治人的病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸尾〉娜恕?。中醫(yī)藥整體綜合調(diào)節(jié)的特點(diǎn)使其凸現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。針對(duì)治療對(duì)象的個(gè)體化，個(gè)體化診療乃至個(gè)體化的評(píng)價(jià)應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上加以調(diào)整、補(bǔ)充。,個(gè)體化診療臨床療效方法,個(gè)體化臨床療效評(píng)價(jià)方法和工具并不多見，比較成熟的方法有目標(biāo)成就評(píng)量（goal attainment scale，GAS）；GAS 是20 世紀(jì)中后期形成于服務(wù)和精神衛(wèi)生領(lǐng)域的一種評(píng)價(jià)方

9、法，其原理是針對(duì)特定個(gè)體設(shè)定若干指標(biāo)，通過5 級(jí)Likert 評(píng)量尺度定量評(píng)價(jià)各指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，然后計(jì)算合計(jì)分值，給予每一個(gè)體最終評(píng)價(jià)分。在病人個(gè)體評(píng)價(jià)指標(biāo)不同的前提下，保持個(gè)體間的可比性。其特點(diǎn)是評(píng)價(jià)指標(biāo)由醫(yī)生（研究者）與服務(wù)對(duì)象（患者）共同討論制定，且不局限于任何一種特定的疾病。GAS 法與傳統(tǒng)中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)相通之處是均注重醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者感受；不同之處是GAS 法在方法學(xué)上更加科學(xué)客觀，令人信服。若能輔以四指標(biāo)法和循證醫(yī)學(xué)方法，將

10、更加完善。,循證GAS法的內(nèi)涵,循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)方法既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究依據(jù)，已為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界認(rèn)可并應(yīng)用。GAS 法立足于患者個(gè)體，既解決了臨床實(shí)踐中患者多樣化及患者自身時(shí)空變化的問題，又可以進(jìn)行定量評(píng)價(jià)；兩者的有機(jī)結(jié)合將較好地體現(xiàn)循證中醫(yī)藥評(píng)價(jià)中個(gè)體化評(píng)價(jià)的特色和優(yōu)勢(shì)，同時(shí)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)理念的融入，采用可以和世界形成溝通的“語(yǔ)言”，也使其更易為人們所接受。對(duì)于GAS 法與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合，稱之為“循證GAS法”

11、。,,循證GAS 法應(yīng)具體包含三個(gè)層次的內(nèi)容：一是四指標(biāo)的原則，即評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)該包含四個(gè)方面：主觀指標(biāo)指醫(yī)生報(bào)告資料和患者報(bào)告資料，客觀指標(biāo)指實(shí)驗(yàn)室報(bào)告資料和護(hù)理人員報(bào)告資料，做到主觀與客觀的結(jié)合；二是循證醫(yī)學(xué)的理念，即研究的每一環(huán)節(jié)均要搜集當(dāng)前所有可得證據(jù)以獲得支持，如指標(biāo)的篩選、確定過程等；三是GAS的方法，即將初步確定的指標(biāo)用GAS 法表達(dá)，用于疾病的評(píng)價(jià)。,3 客觀化的療效評(píng)價(jià)體系的完善和建立是中醫(yī)程序化治療理 念作

12、用體現(xiàn)的關(guān)鍵,缺乏公認(rèn)的、客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一直困惑中醫(yī)藥研究的重要難題；經(jīng)過多年的努力，北京和上海、廣州等主要研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)提出了包括癌灶緩解率、生活質(zhì)量、臨床癥狀、生存期等組成的綜合的療效評(píng)價(jià)體系，但對(duì)于各項(xiàng)目在整個(gè)評(píng)價(jià)體系中的意義及權(quán)重至今仍沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)；新的療效評(píng)價(jià)體系的完善仍是影響中醫(yī)藥研究的關(guān)鍵問題。,A 存活腫瘤細(xì)胞是評(píng)價(jià)中醫(yī)藥近期治療效果新的客觀指標(biāo),,,,,,,綜合評(píng)價(jià)療效,,,,,,,RECIST,,,,,

13、,WHO,1979年,2000年,2008年,動(dòng)態(tài)CT或MRI時(shí)動(dòng)脈期顯示造影劑攝取的病灶,靶向治療與中醫(yī)藥治療作用機(jī)制及療效異同,測(cè)定存活細(xì)胞的方法,MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像(DW - MRI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像可以通過反映腫瘤組織內(nèi)部的血流變化及水分子運(yùn)動(dòng)狀況等微觀信息來(lái)早期、無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)治療效果，在對(duì)靶向治療和放化療后的組織學(xué)變化以及臨床療效評(píng)價(jià)方面表現(xiàn)出良好的效果DWI 技術(shù)是基于水分子在組織內(nèi)不同方向的運(yùn)動(dòng)為原理，水分子的運(yùn)動(dòng)方向受到

14、細(xì)胞密度、血管結(jié)構(gòu)及其他自由擴(kuò)散的物質(zhì)的影響;DW - MRI 對(duì)水分子表觀彌散系數(shù)（ADC ）非常敏感,在誘導(dǎo)細(xì)胞死亡后ADC 值顯著上升,可能是組織密度改變的結(jié)果;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 有助于顯示病灶內(nèi)血供情況、組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及與周圍組織的關(guān)系，還能夠反映腫瘤組織的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的關(guān)系，有助于早期評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)肺癌治療的效果；該技術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛使用, 雖然水分子的ADC 變化對(duì)細(xì)胞的凋亡不是特異性的,測(cè)量ADC 在臨床評(píng)價(jià)治療誘

15、導(dǎo)的細(xì)胞死亡中很有意義,B 總生存時(shí)間和生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)中醫(yī)藥遠(yuǎn)期療效的最佳組合,評(píng)估腫瘤治療效果的主要目的在于評(píng)價(jià)患者是否能從抗癌治療中獲益；中醫(yī)藥治療的療效及獲益表現(xiàn)具有不同于細(xì)胞毒藥物的特點(diǎn)，照搬細(xì)胞毒藥物的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)論性偏差，從而影響對(duì)療效的正確判斷；腫瘤治療最重要的目的是希望腫瘤患者得到一個(gè)最佳的生活狀態(tài)，生存期得到了延長(zhǎng)，但生活質(zhì)量很差，對(duì)患者來(lái)說并沒有真正獲益，反而因生存期的延長(zhǎng)帶來(lái)了更多的痛苦，因此，生

16、存期和生活質(zhì)量對(duì)于評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效缺一不可以生存時(shí)間延長(zhǎng)和生活質(zhì)量提高為基礎(chǔ)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更適合中醫(yī)藥的療效評(píng)估，如總生存時(shí)間（OS）和至疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）；,中醫(yī)藥強(qiáng)化、鞏固、維持程序化的治療理念將為系統(tǒng)觀察中醫(yī)藥在腫瘤中的作用優(yōu)勢(shì)奠定基礎(chǔ)；個(gè)體化治療體系的內(nèi)涵建設(shè)和評(píng)估是貫徹中醫(yī)程序化治療理念的基礎(chǔ)；最佳客觀化的療效評(píng)價(jià)體系的完善和建立將促進(jìn)中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步體現(xiàn)。 理論探討