風(fēng)濕熱的診斷和治療

1、風(fēng)濕熱的診斷和治療,同濟醫(yī)院心內(nèi)科 唐家榮,概述,風(fēng)濕熱（rheumatic fever，RF）通常被歸類為結(jié)締組織或膠原血管疾病。其解剖標(biāo)志為膠原纖維以及結(jié)締組織的基質(zhì)受損風(fēng)濕過程可解釋為一種炎癥反應(yīng)侵犯多個臟器：主要為心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。急性RF的臨床表現(xiàn)是在咽扁桃體A組鏈球菌（GAS）感染后約3周的潛伏期后發(fā)生,流行病學(xué),RF的發(fā)病率與風(fēng)心病的流行在不同國家有明顯差別。在本世紀(jì)初，美國RF發(fā)病率為100/10萬人口

2、，1935～1960年為40－65/10萬，新近估計則＜2/10萬人工業(yè)化國家RF發(fā)病率的下降與非工業(yè)化國家該病持續(xù)的高發(fā)病率形成鮮明的對照,RF和風(fēng)心病發(fā)病率下降的可能原因：,青霉素和其他抗生素的應(yīng)用A組鏈球菌M型蛋白呈周期性出現(xiàn)和消失居住條件的改善，家庭和學(xué)校擁擠程度減少醫(yī)療條件的改進,發(fā)病原因,病原體 在流行性鏈球菌咽炎有3％左右可并發(fā)風(fēng)濕熱，散發(fā)的感染所致的RF則低得多已充分證實約1/3的急性RF是隨輕度，幾乎無

3、癥狀的咽炎之后，58％患者無咽炎史從RF病人及其密切接觸者中分離出來的鏈球菌屬于M型1，3，5，6和18,致風(fēng)濕鏈球菌的M蛋白有可識別的結(jié)構(gòu)特征：他們共有一長的終末抗原區(qū)，并含有與人心臟組織特別是肌膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原決定基宿主 許多流行病學(xué)研究指出該病的家族傾向。這些觀察和更新的研究強烈提示RF易感性的遺傳基礎(chǔ)在99％RF病人由單克隆抗體檢測到一種特異性的B細胞同種抗原，而對照組14％陽性。此外，在不同人種，RF的

4、易感性與HLA-DR1，2，3和4單倍型相聯(lián),病理 RF急性期的特征為結(jié)締或膠原組織滲出和增殖性炎癥反應(yīng)。它主要影響心臟、關(guān)節(jié)、腦以及皮和皮下組織。影響小血管的廣泛血管炎是常見的。但不像其他結(jié)締組織的血管炎，栓塞病灶不見于RF,在膠原，其基本結(jié)構(gòu)變化為纖維樣退行性變。結(jié)締組織的間質(zhì)水腫，嗜伊紅染色，膠原纖維分解，碎裂成片，伴以單核細胞浸潤，包括大的修飾纖維組織細胞（ASChoff細胞）。有些組織細胞呈多核，形成巨大ASChoff

5、細胞,增殖期的ASChoff結(jié)節(jié)被認為是風(fēng)濕性心肌炎的特定病證。它們可見于心臟的任何部位。但不見于其他受影響的器官如關(guān)節(jié)和腦。它們最多見于室間隔、左室壁或左心耳。ASChoff結(jié)節(jié)在一次風(fēng)濕侵襲后可持續(xù)數(shù)年之久，即使病人已無新近的或急性的證據(jù),瓣膜組織的炎癥關(guān)系到風(fēng)濕性心臟炎更常見的臨床癥狀。初期的炎癥導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全心內(nèi)膜炎的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)包括瓣膜和腱索水腫及細胞浸潤。受累瓣膜透明樣變性致使其邊緣形成疣狀，妨礙瓣葉靠攏如炎癥持續(xù)，則瓣

6、膜發(fā)生纖維化和鈣化，最終導(dǎo)致瓣膜狹窄,表1 學(xué)齡兒童中風(fēng)濕性心臟病,表2 風(fēng)濕病的發(fā)病原理,診斷,目前尚無特異的臨床實驗室或其它試驗足以確定RF的診斷。1944年，Duckett Jones提出的RF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)仍有價值。1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)RF初次侵襲的診斷如果前面有GAS感染的證據(jù)，具有二項主要表現(xiàn)，或一項主要表現(xiàn)二項次要表現(xiàn)則提示急性RF的高度可能性,表3 初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1992年修訂的Jon

7、es標(biāo)準(zhǔn)）,主要臨床表現(xiàn),心臟炎風(fēng)濕性心臟炎為全心炎，不同程度地影響心內(nèi)膜、心肌和心包。臨床上，風(fēng)濕性心臟炎幾乎都伴以瓣膜炎的雜音心臟炎的嚴(yán)重程度是不同的。最嚴(yán)重者，可死于心力衰竭，更為常見者，心臟炎程度輕，其主要結(jié)果是隨后的心瓣膜瘢痕形成心臟炎常被看作RF的最特異表現(xiàn),有一組報道心臟炎的診斷，72％病例通過聽診，91％病例由多普勒超聲心動圖作出需要強調(diào)的是超聲心動圖有過分診斷瓣膜關(guān)閉不全的危險，診斷風(fēng)濕性心臟炎時應(yīng)避免過分依賴

8、這些工具,瓣膜炎（心內(nèi)膜炎）累及二尖瓣及/和主動脈瓣，二尖瓣的腱索是風(fēng)濕性心臟炎最特征性的組成部分。二尖瓣關(guān)閉不全是風(fēng)濕性心臟炎的標(biāo)記主動脈瓣關(guān)閉不全不太常見，且通常伴以二尖瓣關(guān)閉不全遺留的瓣膜損害為RF病人的主要問題，且可導(dǎo)致頑固性心衰而需要手術(shù)干預(yù),心動過速是心肌炎的早期癥狀，但也可由于發(fā)熱或心力衰竭。暫時性心律失?？砂l(fā)生于心肌炎的病人，嚴(yán)重心肌炎或瓣膜關(guān)閉不全可導(dǎo)致心力衰竭。瓣膜、心肌或心包疾患造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)變化時，可使

9、心臟增大。心包臟層和壁層表面炎癥，可產(chǎn)生心包積液,關(guān)節(jié)炎 多關(guān)節(jié)炎為RF常見的主要表現(xiàn)，但特異性較小。它幾乎均為非對稱性、游走性，且影響大關(guān)節(jié)（膝、踝、肘和腕）它們的典型表現(xiàn)為腫脹、紅、熱、劇痛、活動受限和有觸痛。RF的關(guān)節(jié)炎是良性的，不引起永久的關(guān)節(jié)損害,未經(jīng)處理的病例，關(guān)節(jié)炎通常持續(xù)2－3周。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要特點是對水楊酸有顯著反應(yīng)如果病人用足夠的水楊酸治療48小時后未取得實質(zhì)性的進步，則RF的診斷應(yīng)屬可疑,舞蹈病(chor

10、ea)近20％的RF可發(fā)生Sydenham舞蹈病、舞蹈病或小舞蹈病。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)濕的炎癥過程特別累及基底節(jié)和尾核舞蹈病是RF的遲發(fā)表現(xiàn)，通常在鏈球菌感染后3個月或更長時間即使未經(jīng)治療，此癥通常于1－2周緩解,Sydenham舞蹈病的臨床特點為無目的和不隨意的運動，肌肉不協(xié)調(diào)和軟弱，以及感情復(fù)雜。當(dāng)病人清醒時或在應(yīng)激下，表現(xiàn)更為明顯，睡眠時可消失所有肌肉均可受累，但主要在面部和四肢。語言可能受影響，變得暴躁和躊躇吞吐。書寫字跡

11、變壞，病人變得不合作和易怒,環(huán)形紅斑見于＜5％的病人，這是一種短暫的，紅斑狀，不搔癢的疹子，中央蒼白，圍以圓的或匐行的邊緣。病灶的大小相差很大，主要在軀干和近側(cè)肢體，而不在顏面部，熱敷可誘發(fā),皮下結(jié)節(jié)見于3％的RF病人，多同時有心臟炎。呈堅硬、無痛、能自由移動的結(jié)節(jié)，約 0.5～2.0cm皮下結(jié)節(jié)通常在關(guān)節(jié)的伸面（特別是肘、膝、腕），或在頭的枕部以及脊突上面。其覆蓋的皮膚可自由滑動，無色素變化，亦無炎癥,早年和80年代RF主要表現(xiàn)

12、相對發(fā)病率,,次要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱與關(guān)節(jié)痛是急性RF非特異的和常見的癥狀。它們的診斷價值有限，因為它們在其它疾病亦?？沙霈F(xiàn)。當(dāng)只存在一項主要表現(xiàn)時，它們可以支持RF的診斷。鼻衄和腹痛亦可常出現(xiàn)，但不包括在RF次要診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),實驗室檢查,1 ESR和CRP在有心臟炎或多關(guān)節(jié)炎的病人急性期幾乎都增高，但在舞蹈病的病人常為正常。ESR在病程中的隨訪很重要，當(dāng)風(fēng)濕活動消退后它恢復(fù)正常 ESR在貧血病人可增高，但在充血性心力衰竭病人可能

13、不增高。CRP不受貧血或心力衰竭的影響2 白細胞計數(shù)：增高3 心電圖：急性RF病人常見P-R間期延長，此項單項出現(xiàn)不能診斷為心肌炎 其它變化有：心動過速，AVB，QRS-T變化 ，但不列為次要表現(xiàn)4 胸片：心臟大小，肺水腫征象5 超聲心動圖：檢出心內(nèi)膜，心肌，和心包受累情況,先前的A組鏈球菌感染目前尚無一種實驗室檢查提供RF的特異診斷。因而確定有否鏈球菌感染如咽扁桃體GAS或抗鏈球菌抗體滴定度增高是重要的在診斷急

14、性RF時，只有11％病人咽拭培養(yǎng)GAS陽性，最常用于抗體試驗者為抗鏈球菌溶血素（ASO）和抗脫氧核糖核酸酶B（anti－DNase B）。兩種試驗的滴定度增高可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,治療,一般治療 如有可能，病人要收住院作嚴(yán)密的觀察和適當(dāng)?shù)臋z查。臨床休息通常是重要的，它可減少關(guān)節(jié)疼痛。在有心肌炎時，應(yīng)避免劇烈的體育活動。臥床休息的時間因病情而定病人應(yīng)接受至少10天青霉素治療，有PG過敏者予以紅霉素治療,抗風(fēng)濕治療,長效青霉素120萬u

15、 im 1次/月，療程因病情而定。RF伴心肌炎及殘留瓣膜疾患療程相對較長，RF不伴心肌炎者療程相對較短,表4 RF病人二級預(yù)防的延續(xù)時間,水楊酸鹽 （阿司匹林）阿司匹林對緩解關(guān)節(jié)痛特別有效，這種疼痛在用藥后24h內(nèi)消失，如果阿司匹林治療后關(guān)節(jié)疼痛依然，則風(fēng)濕熱的診斷可疑，病人需作重新估計在風(fēng)濕性心臟炎時，阿司匹林不能夠預(yù)防瓣膜疾患的發(fā)生，但能夠有效預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)復(fù)發(fā)作,阿司匹林的抗風(fēng)濕治療劑量4 .0 -6.0/d(3.6/

16、d)，分3-4次口服，飯后或進食中間服用，從而減少胃腸道反應(yīng)。療程6-8周，根據(jù)病情可連用2-3個療程毒副作用：耳鳴，耳閉，惡心，嘔吐，厭食或上消化道出血。數(shù)天治療后一些副反應(yīng)可消除，可繼續(xù)治療抗酸制劑或質(zhì)子泵抑制劑可減少其胃腸道反應(yīng)，但減弱其療效,阿司匹林不能耐受者可考慮應(yīng)用：⑴ 巴米爾 2.0/d 分4次口服⑵ 芬必得 0.3 Bid⑶ Diclac 75mg Qd,糖皮質(zhì)激素對RF心臟明顯受累的病人（風(fēng)濕性心

17、臟炎），必須使用糖皮質(zhì)激素，有起死回生的作用，同時能夠有效預(yù)防慢性心瓣膜病的發(fā)生。“撲火效應(yīng)” 。用潑尼松的通常劑量1－2mg/d，然后逐漸減量。療程2－3月Dexamethasone 10mg iv×5-7d→潑尼松40－60mg/d×7d→逐漸減量,糖皮質(zhì)激素必須清晨頓服，激素減量的原則是先快后慢，在潑尼松減量至20mg/d時，同時加用阿司匹林0.6Tid。然后，潑尼松逐漸減量，而阿司匹林劑量遞增，在潑尼松療

18、程滿2－3月后停止使用，阿司匹林繼續(xù)單獨服用，完成其療程(這種方法可能減少反跳現(xiàn)象發(fā)生)局部慢性病灶處理：慢性扁桃體炎(包埋式)可考慮手術(shù)摘除,療效判斷,1 臨床表現(xiàn)：體溫正常，關(guān)節(jié)疼痛腫脹消退，心肌炎癥狀和體征消失2 血沉：恢復(fù)正常（判斷病情是否控制的敏感指標(biāo)之一）3 C反應(yīng)蛋白 同上4 抗“O” （ ASO ） ，常常與病情的控制不呈比例下降，在咽峽部GAS消除半年后恢復(fù)正常,風(fēng)濕活動,主要是發(fā)生風(fēng)心瓣膜病人中，也可能

19、是RF病情穩(wěn)定后復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)：低熱，關(guān)節(jié)疼脹痛，出汗多且有酸味，ESR輕度升高，風(fēng)心病人發(fā)生心衰或心衰難以控制,風(fēng)心病人的抗風(fēng)濕治療,年齡小于40者參照RF病人（長效青霉素） 年齡大于40歲者至少應(yīng)用長效青霉素2－3年年齡小于60歲者，不管是否有風(fēng)濕活動均該應(yīng)用阿司匹林治療1－2個療程年齡大于60歲者，如疑診有“風(fēng)濕活動”均使用阿司匹林治療。應(yīng)用指征應(yīng)盡量放寬。從未抗風(fēng)濕治療的患者，原則上均應(yīng)完成1－2療程阿司匹林治療心衰難以

20、控制者，應(yīng)用潑尼松治療,風(fēng)心病行PBMV的抗風(fēng)濕治療,術(shù)前應(yīng)用3月以上的長效青霉素及阿司匹林抗風(fēng)濕治療術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用長效青霉素3-5年以上術(shù)后可繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林1－2個療程對阿司匹林不能耐受者，可考慮應(yīng)用潑尼松治療，但療效不及前者 積極的抗風(fēng)濕治療能有效防止PBMV術(shù)后再狹窄,風(fēng)心病行瓣膜置換術(shù)的抗風(fēng)濕治療,術(shù)前應(yīng)用長效青霉素及阿司匹林治療3月以上術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用長效青霉素至少3-5年以上術(shù)后因必須應(yīng)用華法林，故不宜應(yīng)用阿司匹林