原發(fā)免疫性血小板減少癥規(guī)范化診治ppt課件

1、原發(fā)免疫性血小板減少癥 規(guī)范化診治 （Primary Immune Thrombocytopenic, ITP）,,1,,,,ITP是一種免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征，出現(xiàn)持續(xù) 性血小板減少 1 約占出血性疾病總數(shù)的30％ 2 成人發(fā)病率約為5～10/10萬(wàn)/年 3 育齡期女性發(fā)病率＞男性 4 60歲以上是高發(fā)群體 5 皮膚粘膜出血為主，出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡而增加。,,Br J Haematol. 200

2、3,120(4):574-96,第一部分 －－ ITP的概念,2,重命名“ITP” －－－“Immune ThrombocytoPenia” (免疫性血小板減少癥)“immune(免疫性)”－－強(qiáng)調(diào)由免疫介導(dǎo)而發(fā)病 避免使用“idiopathic(特發(fā)性)”“purpura(紫癜)” --（許多患者僅有血小板減少，

3、并無(wú)出血體征）[ITP--Immune/ idiopathic thrombocytopenic purpura],ITP ---命名更新,Rodeghiero F, Blood 2009 12;113(11):2386-93 Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,3,,,,,發(fā)病機(jī)制,體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足,體液和

4、細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞,以往的觀點(diǎn)：自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)渡破壞,4,“ITP診斷治療專家共識(shí)會(huì)”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)止血與血栓學(xué)－－ 云南騰沖，2010 ）,ITP的診斷（2010年）,ITP診斷,5,,,診斷要點(diǎn),,,,,至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常,脾臟一般不增大,骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。,診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查,須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥,6,ITP的診斷

5、依據(jù),Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,ITP診斷,7,病 史 --ITP鑒別診斷的重要部分,Br J Haematol. 2003; 120(4):574-596. Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,8,假性血小板減少 自身免疫性疾病 藥物誘導(dǎo)的血小板減

6、少 淋巴系統(tǒng)增殖性疾病骨髓增生異常（AA和MDS）惡性血液病 慢性肝病脾功能亢進(jìn)血小板消耗性減少 妊娠血小板減少甲狀腺疾病感染等所致的繼發(fā)性血小板減少,規(guī)范化診斷—臨床排除性診斷,■,■,■,■,■,■,■,■,■,■,■,Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186 ITP診斷治療專家共識(shí)（云南騰沖，2010

7、）,ITP診斷,9,,假性血小板減少(EDTA依賴的血小板聚集)遺傳性血小板減少微血管病性溶血白血病其他惡性腫瘤相關(guān)的血小板減少,規(guī)范化診斷—外周血涂片鏡檢,Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186 ITP診斷治療專家共識(shí)（云南騰沖，2010）,ITP診斷,10,規(guī)范化診斷—ITP特殊檢查,ITP診斷,,,,,,,,,血小板生成素（TPO）：鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板

8、破壞增加（TPO正常）。從而有助于鑒別ITP與不典型AA或低增生性MDS。,鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少；一線及二線治療無(wú)效的ITP患者；藥物性血小板減少；復(fù)雜的疾病（罕見），如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無(wú)力癥。MAIPA法（單克隆抗特異性俘獲血小板抗原試驗(yàn)）,TPO檢測(cè),血小板抗體檢測(cè),11,幽門螺桿菌檢測(cè)（Helicobacter p

9、ylori testing）1 兒童不作為常規(guī)檢查 2 難治性ITP--序貫性抗生素治療患者癥狀好轉(zhuǎn)丙肝和HIV檢測(cè)（HIV and HCV testing） 1 兩者均與ITP發(fā)病有關(guān) 2 控制感染能使血液學(xué)緩解,規(guī)范化診斷—感染檢查,ITP診斷,12,淋巴結(jié)腫大－－ 提示淋巴系統(tǒng)增殖性疾病 脾臟腫大－－ 除外ITP診斷的證據(jù),規(guī)范化診斷—體格檢查,提 示 患者存在脾臟腫大，應(yīng)首先考慮其他

10、 疾病，而不是ITP,ITP診斷,13,自身免疫性疾病 (SLE等)抗磷脂綜合征（約占40%）B細(xì)胞腫瘤免疫性甲狀腺疾?。s占14%）低丙種球蛋白血癥,：,規(guī)范化診斷—自身抗體檢測(cè),J Thromb Haemost. 2006;4(11):2377-2383. J Pediatr. 2003;143(5):605-608. Clin Appl Thromb Hemost. 2002;8(1):73-76.,1

11、4,,,,骨髓檢查－－ITP臨床診斷的符合率極高建 議---MDS在我國(guó)患病年齡偏低，建議骨 髓細(xì)胞學(xué)檢查歐美指南： 1 僅對(duì)60歲以上 2 臨床癥狀不典型 3 考慮做脾切除,規(guī)范化診斷—骨髓細(xì)胞學(xué)檢查,Br J Haematol. 2003,120(4):574-96,ITP診斷,15,,持續(xù)性ITP：指確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。

12、包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。,慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。,重癥ITP：指PLT＜10E9，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，且需要采用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。,按疾病發(fā)生的時(shí)間及其治療情況分期,新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。,難治性ITP：指滿足以下3個(gè)條件的患者：1.脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)。2.仍需

13、要治療以降低出血危險(xiǎn)。3.除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。,16,,,,,治療目的 防止嚴(yán)重出血，降低病死率，而不是使患者的血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常預(yù) 后 大部分ITP患者的預(yù)后良好，極少病人需要住院治療，ITP患者的死亡率與正常人群間無(wú)顯著差異,第二部分 ITP規(guī)范化治療,Br J Haematol. 2003;122(6):966-974. Provan D, et a

14、l. blood,2010 115: 168-186,ITP治療,17,★ 成人ITP患者血小板≥30×109/L，無(wú)出 血表現(xiàn)，且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活 動(dòng)，不予治療，只觀察和隨訪 ★ 若患者有出血癥狀，無(wú)論此時(shí)血小板減少程度如 何，都應(yīng)該積極治療,Who should be treated?,Eur J Haematol.2006;76(5):427-431.,18,① 年齡和患

15、病時(shí)間，年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)② 血小板功能缺陷；③ 凝血因子缺陷④ 未被控制的高血壓 ⑤ 外科手術(shù)或外傷⑥ 感染⑦ 服用阿司匹林、非甾體類及華法林等,治療方案及原則,J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168Am J Hematol. 2004; 76(3):205-213Br J Haematol. 2003; 120(4):574-596. .,---增加出血風(fēng)險(xiǎn)因素,19,

16、1．完全反應(yīng)(CR) 治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒有出血。2．有效(R) 治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩 倍，且沒有出血3．無(wú)效(NR) 治療后血小板數(shù)< 30×109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。 在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7天,ITP療效判斷,“ITP診斷治療專家共識(shí)會(huì)”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

17、血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)止血與血栓學(xué)－－ 云南騰沖，2010 ）,20,1 劑量 0.5 to 2 mg/kg/d， × 2-4 周 穩(wěn)定后劑量逐漸減少到5mg～10mg/d維持3月～6月 2 反應(yīng)率 70%-80% of patients respond initially3 起效時(shí)間 Several days to several weeks 潑尼松治療無(wú)效標(biāo)準(zhǔn) 潑尼松治療4周，無(wú)反

18、應(yīng)，應(yīng)迅速減量至停用,一線治療（1）（First-line treatment）,ITP治療,潑尼松（龍） （Prednis(ol)one）,J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168,21,1 劑量和療程（ treatment strategy ） 40 mg daily for 4 d every 2-4 wk for 1-4 cycles2

19、 反應(yīng)率（ response rate） Up to 90% of patients respond initially3 起效時(shí)間（time to response ） Several days to several weeks,地塞米松（Dexamethasone）,ITP治療,一線治療（2）（First-line treatment）,P

20、rovan D, et al. blood,2010 115: 168-186Blood. 2009;113(11):2386-2393.,22,注意,感染骨質(zhì)疏松股骨頭壞死（二膦酸鹽預(yù)防治療）高血壓糖尿病急性胃粘膜病變HBV DNA復(fù)制水平較高禁用糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用副反應(yīng),Semin Hematol. 2007;44(4 suppl 5):S24-S34.,23,一線治療（3）（First-line tre

21、atment）,靜脈丙種球蛋白（IVIg ）,ITP治療,適應(yīng)癥① ITP的緊急治療② 不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備③合并妊娠或分娩前④部分慢作用藥物（如達(dá)那唑或硫唑嘌呤）發(fā)揮療效之前用法1 劑量和療程 0.4 g/kg/d for 5 d or 1 g/kg/d for 1-2 d2 反應(yīng)率 80%3 起效時(shí)間 many respond in 24 h， typ

22、ically 2-4 d,24,,,,,1 概念： 重度ITP血小板<10x109／L+臨床臟器活動(dòng)性出血： 胃腸道，泌尿生殖道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)等2 治療 一般治療① 停抑制血小板的藥物 ② 控制高血壓 ③ 局部加壓止血④ 控制月經(jīng)過(guò)多 ⑤ 纖溶抑制劑（如6-氨基已酸）等 止血治療 ① IVIg[1.0 g/( kg?d)×2～3天]和/或甲強(qiáng)

23、龍(1.0 g/d×3天) ② 血小板懸液+IVIg +強(qiáng)的松 ③ rhFⅦa 諾其 7400元x3,ITP急癥處理（Emergency treatments）,ITP治療,Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,25,血小板數(shù)的參考安全值,口腔科檢查 ≥10×109/L拔牙或補(bǔ)牙 ≥30×109/L小手術(shù) ≥50×10

24、9/L大手術(shù) ≥80×109/L自然分娩 ≥50×109/L剖腹產(chǎn) ≥80×109/L硬膜外麻 ≥80×109/L,Blood. 2009;113(11):2386-2393. Nat Med.2003;9(9):1123-1124.Blood. 2004;103(4):1364-1369.,ITP治療,26,抗-Rh（D）免疫球蛋白,適應(yīng)證 與IVIG相

25、同推薦劑量 25μg～50μg/kg，1天或分2天靜注注 意僅用ITP患者脾切除前對(duì)脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)的ITP患者療效差升血小板作用較慢無(wú)免疫抑制作用療效維持時(shí)間短，多在4周內(nèi)，需維持治療Rh陰性患者無(wú)效,ITP治療,27,,,,,激素治療無(wú)效需較高劑量潑尼松，維持量大于30 mg/d 才能維持安全血小板計(jì)數(shù) 有糖皮質(zhì)激素的禁忌癥： 年齡小于16歲 妊娠早期

26、因其它疾病不能手術(shù)療 效 有效率70％～90％ 長(zhǎng)期完全緩解45％～60％,脾切除適應(yīng)癥,ITP的二線治療,---脾切除,ITP治療,Arch Intern Med. 2000;160(11):1630-1638.,28,① 硫唑嘌呤（ Azathioprine） 常用劑量為100mg～150 mg/d，分2～3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量。② 環(huán)孢素A（ Cyclosporin A ） 常用劑

27、量為5mg/(kg?d), 分二次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量③ 達(dá)那唑（ Danazol） 常用劑量為400mg～800mg/d，分2～3次口服，起效慢，需持續(xù)使用3月～6月。與腎上腺糖皮質(zhì)激素聯(lián)合，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量， 對(duì)月經(jīng)過(guò)多者尤為適用,--藥物治療,ITP的二線治療（1）,ITP治療,Blood. 2001;97(9):2549-2554.,29,① 抗CD20單克隆抗體（Rituximab）

28、 劑 量：375 mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次 起 效 4～8周內(nèi) 或100mg靜脈滴注，每周一次，共四次② TPO 受體激動(dòng)劑 血小板生成素?cái)M肽 romiplostim（Nplate，AMG531）③ 重組TPO 劑量1.0mg/(kg?d)×14天 國(guó)內(nèi)難治性ITP患者 副作用輕微，患者可耐受,ITP的二線治療（2）,J Thromb Haem

29、ost. 2003;1(3):485-491.,--藥物治療,ITP治療,30,①長(zhǎng)春新堿（VCR） 劑量： 1.4 mg/m2（Max 2 mg）,每周1次，共3～6次②長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS） 劑量： 4mg每周一次，緩慢靜滴，共3～6次 副作用 周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)和白細(xì)胞減少等,ITP的二線治療（3）,ITP治療,J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168.,31

30、,,ITP的治療選擇總結(jié),Eur J Haematol.2006;76(5):427-431.,ITP治療,32,難治性ITP的治療 (Patients failing first- and second-line therapies),糖皮質(zhì)激素、IVIg、抗-Rh（D）治療和脾切除無(wú)效（包括不適合或不愿意脾切除的患者），以維持安全的血小板水平 治 療 環(huán)磷酰胺 聯(lián)合化療 嗎替麥考吩酯（驍悉）

31、 Campath-1H、HSCT等,ITP治療,難治性ITP,★,★,Lancet. 2001;358(9299):2122-2125. Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,33,一和二線治療失敗的ITP患者,34,定 義 妊娠前無(wú)血小板減少的病史, 妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板 計(jì)數(shù)低于正常值( < 100 ×109/ L)

32、特 點(diǎn) 多于妊娠中晚期發(fā)病 無(wú)明顯出血表現(xiàn)及病史 產(chǎn)后血小板多在2～12周恢復(fù)正常 新生兒不發(fā)生血小板減少和出血,妊娠合并血小板減少癥(gestational thrombocytopenia ,GT pregnancy associated thrombocytopenia , PAT),Blood. 2004;103(2):500-506.,35,妊娠合并血小板減少癥的原因（Causes o

33、f Thrombocytopenia in Pregnancy）,Pregnancy-specificIncreased destruction:GestationalPreeclampsiaHELLPAcute Fatty Liver of PregnancyDisseminated intravascular coagulopathy,Non-pregnancy-specificIncreased destructi

34、on:Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)Microangiopathies: TTP, HUS, DICSLE, Antiphospholipid syndromeDrug-inducedViral infections: HIV, HCV, EBV, CMVHypersplenismDecreased production:Bone Marrow DiseaseNut

35、ritional deficiencyLiver diseaseCongenital thrombocytopenia,,,36,出現(xiàn)輕微無(wú)癥狀的血小板減少無(wú)血小板減少的既往史出現(xiàn)于妊娠晚期 (第3個(gè)3月)與新生兒血小板減少無(wú)關(guān)分娩后自愈 良性自限性疾病，母嬰均無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn),PAT特點(diǎn),Curr Opin Hematol. 2007，14(5):574-80.,ITP治療,37,妊娠合并ITP的治療（Target pla

36、telet counts for treatment）,治 療(1) when the patient is symptomatic(2) platelet counts fall below 20 to 30 ×109/L(3) To produce an increase in platelet count to a level considered safe for procedures. 接受觀察P

37、atients with platelet counts =20 to 30× 109/L They should be monitored more closely as delivery approaches,,J Thromb Haemost. 2006;4(11):2377-2383Blood. 2009;113(11):2386-2393. .,38,激素治療時(shí)間和劑量 妊娠第3個(gè)3月開始

38、 強(qiáng)的松初始劑量 10-20mg/d 逐漸減量維持正常的最小有效劑量注意事項(xiàng) 監(jiān)測(cè)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、體重過(guò)度 增加和精神癥狀等明顯的副作用,,妊娠期ITP激素治療 Maternal management during gestation,Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186Transfus Med Rev. 200

39、7 Apr;21(2 Suppl 1):S9-56,ITP治療,39,適應(yīng)癥 激素治療時(shí)間延長(zhǎng) 嚴(yán)重副反應(yīng) 需要較大維持劑量劑 量 0.4g/kg/d×5d，治療有效率（81.2%） 有效時(shí)間（2-3周）,妊娠期ITP靜丙球的治療,Blood. 2009;113(11):2386-2393.,ITP治療,40,ITP的治療流程圖（1）,ITP治療,41,ITP的治療流程圖（2）,I