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文檔簡介
1、1,腹膜透析病人營養(yǎng)不良的診治,武漢協(xié)和醫(yī)院,營養(yǎng)不良的發(fā)生率 營養(yǎng)指標(biāo)及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制 營養(yǎng)不良的治療原則,內(nèi)容概要,營養(yǎng)不良的發(fā)生率18-56%,董捷等。中華醫(yī)學(xué)雜志。2002;82(1):61-65,營養(yǎng)不良的發(fā)生率 營養(yǎng)指標(biāo)及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制 營養(yǎng)不良的治療原則,內(nèi)容概要,營養(yǎng)DARG指標(biāo),飲食蛋白質(zhì)和能量的攝入 Dietary protein and energ
2、y intake 人體測量指標(biāo) Anthropometric 內(nèi)臟和軀體蛋白質(zhì)的儲存 Visceral Protein Restoration 主觀綜合性營養(yǎng)評估SGA,,D 飲食蛋白質(zhì)和能量攝入,飲食蛋飲食蛋白質(zhì)和能量的攝入 白質(zhì)和能量的攝入,直接飲食記錄法: DEI:35Kcal/kg/d(=60y) DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%優(yōu)質(zhì)蛋白 24小時回顧法,3-7天日記法 間接反映
3、攝食的nPNA(氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)) 分解代謝旺盛,PNA高估DPI 合成代謝旺盛,PNA低估DPI,評估“D”,直接法優(yōu)于間接法,3天飲食記錄法可行,客觀、耐心、熟練,A 人體測量指標(biāo),直接測量 體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度— 脂肪 上臂肌圍/肌面積、瘦體重 — 肌肉 間接測量 細(xì)胞內(nèi)外液、總體水、脂肪、瘦體重 生物電阻抗、 雙能X線吸收儀,易于測量,但主觀性強(qiáng),較準(zhǔn)確,但儀器昂貴,非常規(guī)法,研究結(jié)果,(4.
4、44%),(6.67%),(13.33%),體重指數(shù) <18.5,三頭肌皮褶厚度 男<6mm,女<12mm,上臂肌圍 男<22cm,女<18cm,腹透病人人體測量指標(biāo)異常率,董捷等。營養(yǎng)學(xué)報(bào),2002;24(2):176-180,評估“A”,,,,脂肪量無減少,測量主觀性強(qiáng),無東方人標(biāo)準(zhǔn),同一個體動態(tài)觀察,Nelson EE.AJKD,1990;16:32-37,R 內(nèi)在和軀體
5、蛋白質(zhì)的儲存,白蛋白:最為廣泛,受感染、水負(fù)荷、蛋白丟失影響。 (<4g/dl異常)前白蛋白:半衰期2至3天,受腎功能及同上因素影響。 (<30mg/dl異常)轉(zhuǎn)鐵蛋白:半衰期8天,受感染,鐵狀態(tài)(失血、促紅素及鐵 劑)影響。血肌酐和肌酐指數(shù):對穩(wěn)定透析者,反映飲食蛋白質(zhì)量和肌肉重量。估算瘦體重(LBM)(男<70%,女<60%體重為異常),評價項(xiàng)目:既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀,皮下脂肪和肌肉
6、消耗程度。營養(yǎng)正常、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良分為四項(xiàng)七級法、四項(xiàng)三級法等 優(yōu)點(diǎn):簡單、經(jīng)濟(jì)、易于開展,與多項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性好。,G 主觀綜合性營養(yǎng)評估SGA,腹透病人SGA各組間營養(yǎng)指標(biāo)比較,三組間均數(shù)比較*P<0.05**P<0.01*** P<0.001,90例腹透病人營養(yǎng)指標(biāo)異常率,%,董捷等。營養(yǎng)學(xué)報(bào),2002;24(2):176-180,局限性和其他營養(yǎng)指標(biāo)的不平行性依靠主觀判斷:可重復(fù)性?
7、缺乏客觀指標(biāo):敏感性?精確性?臨床用途:并用、分組、動態(tài)觀察,G 主觀綜合性營養(yǎng)評估SGA,Copper BA,et al. AJKD,2002;40:126-132,如何應(yīng)用營養(yǎng)指標(biāo),& 綜合評估 營養(yǎng)攝入水平:DPI,DEI 內(nèi)在蛋白質(zhì)儲存: Alb 軀體蛋白質(zhì)貯存: 肌酐/指數(shù),瘦體重(LBM) 主觀綜合性評估:SGA& 動態(tài)觀察 & 透析常規(guī),營養(yǎng)不良的
8、發(fā)生率 營養(yǎng)指標(biāo)及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制 營養(yǎng)不良的治療原則,內(nèi)容概要,營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 營養(yǎng)物質(zhì)的丟失增多蛋白質(zhì)分解代謝增加,,病理生理因素炎癥因子和肽類激素尿毒癥的毒素作用透析液作用社會心理因素缺乏活動藥物的副作用,DPI應(yīng)≧1.2g/kg/dDEI應(yīng)≧30-35 kcal/kg/d,,90例腹透病人DPI/DEI不足的多因素分析,是否糖尿病是否堅(jiān)持工作及活動腹透液量
9、及吸收葡萄糖量透析充分性和殘余腎功能炎癥因子心理狀況,,炎癥因子焦慮和抑郁缺乏活動,董捷等。中華醫(yī)學(xué)雜志,2002;82(1):61-65,72例焦慮(80%)嚴(yán)重4例明顯13例肯定有20例可能有35例,不參與工作、家務(wù)及鍛煉者共46例(50%)下肢感覺異常8例視力下降或失明2例心衰12例合并兩個原因6例無原因18例,14例抑郁(15%)重度6例輕中度8例,心理狀況,活動情況,90例腹透病人DPI分布圖,
10、病例數(shù),DPI(g/kg/d),(6.67%),隨訪2年后不同DPI病人SGA水平的動態(tài)變化,21例DPI>0.78,,,23例DPI<0.78,65.2%,43.5%,23.8%,57.1%,韓慶烽等。2003年,待發(fā)表。,中國腹透病人合適的蛋白質(zhì)攝入量?,絕大多數(shù)正常人DPI于0.75g/kg/day水平可維持正常的生理狀態(tài),理論上,腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day時可保持良好的氮平衡,,Kopple
11、 JD. AJKD,2001;38(4sl):68-73,實(shí)際上,本組腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未嚴(yán)重影響營養(yǎng)狀況。,,,DOQI推薦標(biāo)準(zhǔn)是否過高?中國腹透病人的合適攝入量?,營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 營養(yǎng)物質(zhì)的丟失增多蛋白質(zhì)分解代謝增加,,蛋白質(zhì)5-15g/d 氨基酸2-3g/d,,分子量大小腹膜炎腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)方式,營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 營養(yǎng)物質(zhì)的丟失增多蛋白質(zhì)分解代謝增加
12、,,透析不充分殘余腎功能內(nèi)分泌激素失衡代謝性酸中毒急慢性炎癥合并癥:糖尿病心血管疾病、,透析不充分、殘余腎功能和營養(yǎng)的關(guān)系,透析不充分,殘余腎功能下降,營養(yǎng)狀況差,,,,增加透析劑量,,,Mak SK,et al. AJKD,2001;36(1):105-114,透析充分,?,,隨訪2年后營養(yǎng)狀況和殘余腎功能變化,GFR 0.04?0.14 -0.06?0.33 0.87?1.63 -0.74?1.15?總K
13、t/V 1.52?0.49 -0.30?0.42? 2.09?0.82 -0.06?0.64總CCr 49.6?13.4 -8.3?13.7 66.2?30.5 -7.0?24.9高容量狀態(tài)發(fā)生率10.0% 66.7% (P= 0.027*)心血管病發(fā)生率 30.0% 75.0% (P= 0.035*),A組(營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)組
14、 B組(營養(yǎng)狀況惡化組),項(xiàng)目 測定 差值 測定值差值,韓慶烽等。2003年,待發(fā)表。,透析不充分和殘余腎功能的關(guān)系,殘余腎功能下降,營養(yǎng)狀況差,,,增加透析劑量,,透析充分,,容量負(fù)荷增加?內(nèi)分泌激素分泌紊亂?,炎癥、心血管疾病和營養(yǎng)不良的關(guān)系(MIA),腹透病人炎癥的來源?狹義上:各種病原微生物在身體各部位的感染;就腹透而言,尤以腹膜炎和導(dǎo)管相關(guān)感染多見。廣
15、義上:尿毒癥、腹透過程本身;手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)締組織病、肝病等。,炎癥最敏感而特異的指標(biāo)是CRP,炎癥與心血管病,炎癥反應(yīng),IL-6CRP,激活補(bǔ)體斑塊形成,M 進(jìn)入硬化斑塊,動脈硬化,慢性心衰,低氧血癥組織淤血,膽固醇 晶體,,,,,,,,,,,,,,炎癥與營養(yǎng)不良,炎癥,細(xì)胞因子釋放,加重厭食,減少活動,分解代 謝增強(qiáng),營養(yǎng)不良,,,,,,機(jī)體 抵御 機(jī)能 下降,,,營養(yǎng)不良與
16、心血管病,營養(yǎng)不良,心肌和肌原纖維量下降,Apo-B加速動脈硬化,加重高凝 高粘程度,,慢性心衰,動脈硬化,,,,,,,營養(yǎng)不良與心血管病,慢性心衰,,營養(yǎng)不良,腸道水腫,吸收下降活動少,瘦體重下降低鈉飲食,食欲下降交感興奮,分解增強(qiáng),,炎癥,營養(yǎng)不良,,,,炎癥:尤指慢性的炎癥狀態(tài),營養(yǎng)不良:以公認(rèn)的SGA為評估標(biāo)準(zhǔn),心血管疾?。郝孕乃ズ托哪X血管疾病,動脈硬化,心血管疾病,MIA,90例腹透病人MIA研究,納入對象:
17、 CAPD病人90例穩(wěn)定CAPD3個月以上1月內(nèi)無腹膜炎及其他部位感染,未接受營養(yǎng)治療無手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)締組織病、活動性肝病及各種急癥,董捷等。中華腎臟病雜志,2002;18(5):317-21,90例腹透病人MIA研究,判斷標(biāo)準(zhǔn)炎癥:血CRP升高者為慢性炎癥SGA2-3分為營養(yǎng)不良心血管疾?。盒慕g痛、陳舊心梗和腦梗、慢性心衰同時存在營養(yǎng)不良、炎癥和心血管疾病者為MIA綜合征,慢性炎癥和營養(yǎng)不良,血CRP超過正常值的占
18、27%,慢性炎癥和營養(yǎng)不良,,*P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,炎癥和心血管病,P<0.05,27例13例6例30例,心絞痛和陳舊心梗,慢性心衰,陳舊腦梗,無,CRP(mg/L),,營養(yǎng)不良和心血管病,*P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,營養(yǎng)不良,47%,慢性炎癥,27%,心血管病,67%,,,,,19%MIA,營養(yǎng)不良-炎癥-心血管病綜合征,董捷等。中華內(nèi)科雜志,2002;41(12):11,MIA的預(yù)后,,,,,,,30
19、,25,20,15,10,5,0,1.1,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單因素
20、,雙因素,三因素,P<0.01*,生存率,時間(月),董捷等。北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版。2003年,兩種類型營養(yǎng)不良,Stenvinkel P.NDT,2000;15:953-960,營養(yǎng)不良的發(fā)生率 營養(yǎng)指標(biāo)及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制 營養(yǎng)不良的治療原則,內(nèi)容概要,營養(yǎng)不良的治療原則,早期診治個體化治療密切隨訪營養(yǎng)狀況,營養(yǎng)不良的治療內(nèi)容,提高營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量— 消除誘因— 飲食指導(dǎo)— 補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì) 抗炎
21、癥治療 其他,營養(yǎng)和飲食指導(dǎo),消除認(rèn)識誤區(qū) 植物蛋白和動物蛋白? 干果類食物? 什么是水?針對特殊個體,由營養(yǎng)師制定食譜定期計(jì)算蛋白質(zhì)和能量攝入量,隨時調(diào)整,腹透病人不喜動物蛋白食物的原因分析,(P<0.05),董捷等。營養(yǎng)學(xué)報(bào)。2003年,50例腹透病人飲食蛋白質(zhì)的來源,董捷等。營養(yǎng)學(xué)報(bào)。2003年,補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì),口服營養(yǎng)制劑: 安素、紐纖素等 缺點(diǎn):病人不愿服用和價格昂貴 全胃腸外營養(yǎng):完全從靜脈提供每天所需
22、的營養(yǎng)物質(zhì) 缺點(diǎn):昂貴、并發(fā)癥多,僅適用于嚴(yán)重胃腸功能紊亂且其他方法無效的住院病人,補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì),腸內(nèi)管飼:向長期厭食或攝入食物不充分的病人提供營養(yǎng)物 途徑:經(jīng)皮放置胃造瘺管和經(jīng)鼻胃管 優(yōu)點(diǎn):按病人的需求安排時間 缺點(diǎn):水負(fù)荷過重,誤吸、食道炎,補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì),氨基酸透析液 優(yōu)點(diǎn):經(jīng)腹腔補(bǔ)充必需氨基酸,改善營養(yǎng)狀態(tài)( 1.1%溶液的1次交換可吸收13~20g氨基酸);pH值6.2,生物相容性更佳。 缺點(diǎn)
23、:血清尿素氮水平升高;代謝性 酸中毒 注意:補(bǔ)充堿性藥物;餐后進(jìn)行,抗炎癥治療,積極治療全身各部位的急慢性感染(廣義) 常見:導(dǎo)管相關(guān)感染,肺部、泌尿道和腸道感染 不少見:咽炎、牙齦炎、婦科炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤,抗炎癥治療,提高腹膜腹膜透析液的生物相容性 葡聚糖透析液、氨基酸透析液 抗氧化劑 :維生素E和C 抗細(xì)胞因子治療:IL-1受體拮抗劑、TNF受體抗體、thalidomide,抗炎癥治療,心腦血管疾病的
24、治療 治療慢性心衰、冠心病和腦血管病 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿斯匹林、 HMG-CoA還原酶抑制劑具有抗炎癥作用,其他,保護(hù)殘余腎功能,保證透析充分性 糾正代謝性酸中毒 重組生長激素和胰島素樣生長因子-1,病例分析,蔣××,女,63歲,高血壓病20年,確診CRF5年,腹膜透析2年 身高153cm,體重40kg,體表面積1.5m2透析處方:1.5%腹透液2000ml ×4次,超率約100
25、0ml, 尿量200ml,入量1500-1800ml主述:乏力,納差,基本半臥位,夜間憋醒查體:血壓150/90mmHg,貧血貌,雙肺底聞及小水泡音,心率90次/分,律齊,肝脾未及,雙下肢水腫。,病例分析,,2001年?duì)I養(yǎng)評估結(jié)果: DEI20kcal/kg/d ,DPI0.45g/kg/d ALB26g/L,Scr453umol/L LBM18kg,LBM%為45% SGA3級診斷:高血壓腎損害,CRF
26、 冠心病,心功能不全3級 嚴(yán)重營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良原因分析,,攝入不足腹透液蛋白質(zhì)殘腎功能腹透充分性 血CRP血CO2CP,可能胃腸水腫腹透液吸收能量較多(360kcal),,,未找到感染灶有冠心病慢性心衰,3.5g/d,1.05ml/min,Tccr 48,Kt/V1.95,18mg/L,25mmol/L,治療方案,限制水鹽攝入量 減少透析量,1.5%1500ml
27、 ×4次 ACEI,Beta受體阻滯劑糾正心衰,巴米爾抗凝,德脈寧擴(kuò)冠 增加口服營養(yǎng)制劑:安素200g/d,1年后………..,夜間平臥入睡,可作簡單家務(wù),血壓130/80mmHg,基本無水腫,體重40kg入量1000-1500ml, 尿量50ml,腹透超率1000ml2003年?duì)I養(yǎng)評估結(jié)果: DEI25kcal/kg/d ,DPI0.78g/kg/d ALB33g/L,Scr466umol/L LBM
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