第7章外科感染病人的護(hù)理

1、主講 何剛,第七章 外科感染病人的護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),了解外科感染的分類、病因、病理生理、常見(jiàn)外科感染的種類及特點(diǎn)。熟悉外科感染的結(jié)局、處理原則、護(hù)理措施。掌握外科感染的臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)軟組織急性化膿性感染的概念。熟悉手部急性化膿性感染的表現(xiàn)。掌握全身性感染、破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施,第一節(jié) 概述,感染（infection）:是由病原菌侵入人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖所導(dǎo)致的局部或全身性炎癥反應(yīng)。其病原體：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等,外科

2、感染（surgical infection） 需要外科手術(shù)治療的感染，包括：創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)等并發(fā)的感染。特點(diǎn)： 1、混合感染 2、局部癥狀、體征顯著 3、集中于局部---瘢痕組織影響功能障礙,外科感染分類,1、病菌種類和病變性質(zhì) 非特異性感染（化膿性感染）：可由單一病菌導(dǎo)致感染，也可由幾種病菌共同致病形成混合感染。病變通常先有急性炎癥反

3、應(yīng)，繼而形成局部化膿。例如：癤、癰、丹毒、手部感染、急性淋巴結(jié)炎等非特異致病菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌等,特異性感染：由特定的病菌引起，特定的細(xì)菌只引起特定的感染。由不同菌引起的感染的病程演變和防治措施各有特點(diǎn)。例如：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病特異性致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌,2、病程：急性感染 ：病程在3周內(nèi)的外科感染。大多數(shù)非特異性感染

4、屬于此類。慢性感染 ：病程達(dá)2個(gè)月的外科感染。部分急性感染遷延不愈可轉(zhuǎn)為慢性感染。亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。①急性感染遷延形成；②致病菌毒力雖弱但卻有相當(dāng)?shù)哪退幮?；③宿主抵抗力較弱,3、其他分類（1）病原體入侵時(shí)間：原發(fā)性感染：由傷口直接污染引起的感染繼發(fā)性感染：在傷口愈合過(guò)程中發(fā)生的感染（2）病原體來(lái)源：外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入人體造成的感染內(nèi)源性感染：由原存在體內(nèi)的病原體引起的感染,（3）

5、發(fā)生條件：條件性感染（機(jī)會(huì)性感染）：通常條件下為非致病菌或致病力低的病菌，由于數(shù)量多和毒力增大或機(jī)體免疫力下降而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染：在醫(yī)院內(nèi)因致病菌侵入人體引起的感染。 二重感染：指在一種感染的過(guò)程中出現(xiàn)了另一種微生物感染。,病因,病菌的致病因素1、病菌有粘附因子2、病菌毒素：內(nèi)、外毒素、胞外酶3、侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率,病因,機(jī)體的易感性1、局部因素：皮膚和粘膜的破損；體內(nèi)腔管阻塞；血管或體腔內(nèi)留置導(dǎo)管；

6、局部組織缺血或血流障礙；局部異物殘留。2、全身因素：創(chuàng)傷、休克、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、化療等。3、條件因素：條件性感染、二重感染,病理生理,感染后的炎癥反應(yīng)1.局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙2.全身：發(fā)熱、白細(xì)胞增多感染的轉(zhuǎn)歸1.炎癥局限：消退或形成膿腫2.炎癥擴(kuò)散：膿毒癥、菌血癥3.轉(zhuǎn)為慢性感染：局限，但有致病菌，可反復(fù)。,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)：紅腫熱痛、功能障礙；全身癥狀：發(fā)熱、頭痛乏力、全身不適、納

7、差，甚至代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，感染性休克；器官與系統(tǒng)功能障礙：嚴(yán)重者如伴有毒血癥或膿毒血癥可出現(xiàn)休克，腎、心、呼吸功能衰竭等。特異性表現(xiàn)：特異性感染病人，如破傷風(fēng)表現(xiàn)為肌強(qiáng)直性痙攣，氣性壞疽、蜂窩織炎表現(xiàn)為皮下捻發(fā)音。,輔助檢查,1 血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例↑2 細(xì)菌學(xué)檢查：可明確致病菌種類及指導(dǎo)用藥3 影像學(xué)檢查：B超、X片、CT、MRI等4 生化檢查 ：血清蛋白、肝功等,處理原則,消除導(dǎo)致感染的病因

8、和毒性物質(zhì)（膿液和壞死組織） 控制病菌生長(zhǎng) 增強(qiáng)機(jī)體防御能力 促進(jìn)組織修復(fù) 局部與全身性治療并重,治療原則,局部處理1.局部制動(dòng)：避免受壓、患肢抬高、局部制動(dòng)2.局部用藥：外敷藥物3.物理治療：局部熱敷、超短波或紅外線輻射療法4.手術(shù)治療：局部形成膿腫，應(yīng)行膿腫切開(kāi)引流,護(hù)理措施,局部治療的護(hù)理1.抬高患肢、局部制動(dòng)：可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕局部腫脹和疼痛，利于炎癥局限；2.局部理療：促進(jìn)血液循環(huán)，減少滲

9、出，消除腫脹，減輕疼痛，利于炎癥的吸收和消退，或使感染局限，形成膿腫，防止擴(kuò)散。3.藥物外敷：魚石脂軟膏，促進(jìn)炎癥消退和局限；50％硫酸鎂濕熱敷，加速腫脹消退和局限感染4.配合手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理。,治療原則,全身治療1.應(yīng)用抗生素：注意合理使用，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇2.支持療法：休息，提供豐富能量、蛋白質(zhì)、維生素的飲食，維持體液平衡和改善營(yíng)養(yǎng)狀況3.對(duì)癥治療：體溫過(guò)高，物理降溫、藥物降溫；體溫過(guò)低，注意保暖

10、；劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛藥,護(hù)理措施,全身治療的護(hù)理1.合理使用抗生素：了解藥物過(guò)敏史、做好過(guò)敏試驗(yàn)、有計(jì)劃分次給藥、注意配伍禁忌、觀察療效和不良反應(yīng)等2.加強(qiáng)支持治療：提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)機(jī)體損傷組織的修復(fù)3.對(duì)癥護(hù)理：針對(duì)全身中毒癥狀者、高熱者、疼痛劇烈者予以對(duì)癥護(hù)理。,第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染,,一、癤定義：俗稱疥瘡，是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發(fā)生部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位

11、：頭、面、頸、腋部 不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，成為癤病。多發(fā)生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。病因：皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抵抗能力下降,臨床表現(xiàn)： 初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)，逐漸增大呈錐形隆起?；摵?，結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化，腫痛范圍擴(kuò)大，中心處出現(xiàn)黃白色小膿栓，觸之有波動(dòng)。膿栓脫落后破潰流膿，炎癥逐漸消退愈合。有的癤無(wú)膿栓，稍遲發(fā)生自行破潰 面

12、部“危險(xiǎn)三角區(qū)”內(nèi)的癤，切勿擠壓或挑撥，以免引起顱內(nèi)化膿性感染。,一、癤,一、癤,處理原則 盡早促使炎癥消退，局部化膿時(shí)及早排膿，加強(qiáng)全身治療，消除全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)治療相關(guān)疾病如糖尿病1、促使炎癥消退：局部用抗菌藥物，涂藥膏，紅腫階段可以熱敷、超短波、紅外線理療。2、排膿：出現(xiàn)膿頭可予以用針尖將膿栓剝除，促進(jìn)膿液排出，但禁忌擠壓3、全身治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療；補(bǔ)充維生素、營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體體

13、抗力,一、癤,護(hù)理措施：1、防止感染擴(kuò)散：（1）保持癤周圍皮膚清潔、干燥、完整（2）促進(jìn)局部血液循環(huán)：癤初期藥外敷、熱敷、理療（3）促進(jìn)創(chuàng)口愈合：排膿/膿腫切開(kāi)引流者，及時(shí)清創(chuàng)換藥（4）合理應(yīng)用抗生素（5）注意休息，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力,一、癤,護(hù)理措施：2、預(yù)防顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎（1）避免擠壓未成熟的癤，尤其是“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤（2）注意觀察：病人有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)化膿性感染征象

14、3、健康指導(dǎo)：（1）注意個(gè)人日常衛(wèi)生，保持皮膚清潔（2）及時(shí)治療癤，防止感染擴(kuò)散（3）對(duì)免疫力較差的老年人、小兒、糖尿病人加強(qiáng)防護(hù),二、癰,定義：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，可由多個(gè)癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發(fā)生部位：多發(fā)生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。感染從一個(gè)毛囊底部開(kāi)始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜向外周擴(kuò)散，并向上侵入毛囊群，形成

15、多個(gè)“膿頭”。,臨床表現(xiàn) 局部：開(kāi)始為小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，疼痛較輕。繼續(xù)發(fā)展，腫硬范圍增大，膿點(diǎn)增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤(rùn)，破潰后成蜂窩狀如同“火山口”狀，期內(nèi)含有壞死組織和膿液。 全身癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退，乏力和全身不適等，嚴(yán)重者可引起敗血癥、膿血癥。,二、癰,二、癰,處理原則1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷；癰范圍大、中央壞死組織

16、較多者及時(shí)切開(kāi)排膿（+或++切口），清除壞死組織、傷口內(nèi)填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎，每日更換敷料，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，較大創(chuàng)面者需植皮。2.全身治療：及時(shí)、足量使用廣譜抗生素、保證休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,癰的切開(kāi)引流,二、癰,護(hù)理措施：1、控制感染，維持正常體溫（1）觀察并記錄癰的范圍、局部皮膚顏色、溫度及膿液性狀改變（2）保持癰周圍皮膚清潔、干燥、防止感染擴(kuò)散。對(duì)癰表面已破潰或膿腫切開(kāi)引流者，嚴(yán)格無(wú)菌操作下，及時(shí)換藥并更換

17、敷料，清除壞死組織和膿液（3）及時(shí)應(yīng)用抗生素：血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)（4）維持正常體溫：物理、藥物降溫，多飲水，24小時(shí)出入量，皮膚護(hù)理（5）注意休息和營(yíng)養(yǎng)（6）避免擠壓未成熟的癰或感染病灶，防止感染擴(kuò)散,二、癰,護(hù)理措施：2、控制疼痛3、預(yù)防膿毒血癥：注意有無(wú)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭暈頭痛、意識(shí)障礙、心率、脈搏加快和呼吸急促；注意有無(wú)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血培養(yǎng)陽(yáng)性等全身化膿性感染現(xiàn)象4、健康指導(dǎo)（1）注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔（2）

18、對(duì)免疫力差的老年人及糖尿病人加強(qiáng)防護(hù),三、急性蜂窩織炎,定義：指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。病因：常因皮膚、粘膜損傷或皮下疏松結(jié)締組織受細(xì)菌感染而引起。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，也可為厭氧菌。特點(diǎn)：發(fā)展迅速，不易局限，且與周圍正常組織無(wú)明顯界限。,三、急性蜂窩織炎,臨床表現(xiàn)1.一般性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。局部皮膚組織腫脹疼痛，表皮發(fā)紅發(fā)熱

19、，紅腫邊界不清，中央部位呈暗紅色，邊緣稍淡。病變位于較疏松的組織時(shí)，疼痛較輕；深部組織的急性蜂窩織炎，皮膚紅腫常不明顯，但有局部組織的腫脹和深壓痛，全身癥狀明顯。,三、急性蜂窩織炎,臨床表現(xiàn)2、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，如腸球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。下腹部、會(huì)陰部比較多見(jiàn)。初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎，但病變進(jìn)展快且可觸感皮下捻發(fā)感，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。,三、急性蜂窩織炎,3、頜下急性蜂窩織炎：炎癥迅速

20、波及咽喉部，可引起喉頭水腫而壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。4、新生兒皮下壞疽：多見(jiàn)于新生兒背、臀部等經(jīng)常受壓的部位。,新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）,三、急性蜂窩織炎,治療原則1.局部處理：（1）局部制動(dòng)抬高，理療，外敷藥物。（2）膿腫引流：形成膿腫應(yīng)切開(kāi)引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎應(yīng)早期切開(kāi)減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。2.全身治療：應(yīng)用抗生素（首選青霉素

21、，疑有厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑）和營(yíng)養(yǎng)支持治療。,三、急性蜂窩織炎,護(hù)理措施：1、控制感染，維持正常體溫（1）定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫：高熱-物理降溫、藥物降溫，鼓勵(lì)飲水，24小時(shí)出入量（2）合理應(yīng)用抗生素：創(chuàng)面分泌物-細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)（3）加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理：厭氧菌-3％過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面和濕敷；膿腫切開(kāi)引流-引流通暢，及時(shí)換藥（4）休息和營(yíng)養(yǎng)：2、疼痛護(hù)理：患肢抬高制動(dòng)、用藥3、防治窒息：頸面部感染的病人，觀察-呼吸費(fèi)力、呼吸困難、發(fā)紺甚

22、至窒息等癥狀-氣管插管等急救,四、丹毒,定義：指皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，好發(fā)于下肢和面部。病因：致病菌為乙型溶血性鏈球菌，病人常先有皮膚和粘膜的某種破損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布的區(qū)域皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延很快，全身反應(yīng)較劇，但很少有組織壞死或化膿。治愈后易復(fù)發(fā)。,四、丹毒,臨床表現(xiàn)：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，有的可起水皰，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，很少化

23、膿破潰。治療原則：局部可用50%MgSO4濕熱敷；全身應(yīng)用抗生素。接觸病人后，應(yīng)洗手消毒，防止醫(yī)源性感染，與丹毒相關(guān)的足癬、潰瘍、鼻竇炎等應(yīng)積極治療，避免復(fù)發(fā)。,丹毒,,丹毒與蜂窩織炎的區(qū)別,,護(hù)理措施,1 做好床邊隔離2觀察全身與局部癥狀，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)3 注意休息 抬高患肢,五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過(guò)破損的皮膚、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎擴(kuò)散

24、到局部的淋巴結(jié)，或化膿性病灶，經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域淋巴結(jié)。致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。,五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn)1.急性淋巴管炎：（1）網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒（2）管狀淋巴管炎：多見(jiàn)于四肢，下肢更常見(jiàn)，因足癬而致。淺層—病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線”，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結(jié)；深層—無(wú)表面紅線，但患肢腫脹，有壓痛。2.急性淋巴結(jié)炎：輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常；重

25、者局部有紅腫熱痛，多個(gè)淋巴結(jié)融合形成腫塊，可形成膿腫。,五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,處理原則1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時(shí)，可予以局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結(jié)炎時(shí)，若有原發(fā)感染，先處理原發(fā)灶，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開(kāi)引流。2.全身：及時(shí)、合理使用抗生素。,護(hù)理措施,1 注意休息 抬高患股 適當(dāng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2 注意個(gè)人衛(wèi)生,六、膿腫,定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局限性膿液積聚，四周有一完

26、整膿腔壁即稱為膿腫。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)：淺部膿腫—紅腫熱痛，有波動(dòng)感；深部膿腫—紅腫不明顯，無(wú)波動(dòng)感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水腫明顯處穿刺可抽膿。處理原則：消除病因，去除膿液、壞死組織，全身支持療法，增加抗感染能力。,膿腫,,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,臨床常見(jiàn)的手部急性化膿性感染包括：甲溝炎、指頭炎、腱鞘炎和滑囊炎、掌深間隙感染病因：手部輕微外傷、如擦傷、刺傷、切割傷、剪指甲過(guò)深和逆剝皮刺,P103

27、頁(yè),甲溝炎,甲溝炎、指頭炎,定義甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。常在發(fā)生微小的刺傷、挫傷、新皮倒刺、指甲剪得過(guò)深等甲溝皮膚損傷引起。指頭炎：手指末節(jié)掌面皮膚下組織的急性化膿性感染。多因手指刺傷引起。 兩者的致病菌多為金黃色葡萄球菌。,甲溝炎、指頭炎,臨床表現(xiàn)1.甲溝炎：甲溝的一側(cè)皮膚紅腫熱痛，一般無(wú)全身癥狀。有的可以自行緩解，有的迅速化膿，可向甲下蔓延成膿腫，不及時(shí)治療可發(fā)展為指骨骨髓炎。2.指頭炎：早期指頭輕

28、度腫脹、發(fā)紅、刺痛，繼之腫脹加重、劇烈、跳痛，患肢下垂時(shí)加劇。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適等全身癥狀。感染進(jìn)一步加重，局部組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，指頭疼痛反而減輕，皮色有紅轉(zhuǎn)白。治療不及時(shí)，可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。,甲溝炎、指頭炎,治療原則：甲溝炎：早期熱敷、理療、外用藥物，膿腫形成后切開(kāi)引流，若為甲下膿腫，應(yīng)拔甲。指頭炎：早期抬高患肢、理療或熱敷，一旦出現(xiàn)指頭明顯腫脹和跳痛，應(yīng)及時(shí)

29、切開(kāi)減壓和引流。 全身治療：使用抗生素，止痛。,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,定義：急性化膿性腱鞘炎是手指屈肌腱鞘的急性化膿性感染，常因直接刺傷所致，腱鞘炎蔓延至手掌的滑液囊可引起化膿性滑囊炎。致病菌多為金黃色葡萄球菌。,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,臨床表現(xiàn) 急性腱鞘炎：患指半屈曲狀；明顯腫脹、疼痛，皮膚張力增加；伸指運(yùn)動(dòng)或觸及肌腱處加劇疼痛；整個(gè)腱鞘有壓痛。急性滑囊炎：橈側(cè)滑囊炎繼發(fā)于拇指腱鞘炎，表現(xiàn)為拇指腫脹、微屈、

30、不能外展和伸直，拇指中節(jié)及大魚際腫脹壓痛。尺側(cè)滑囊炎多繼發(fā)于小指腱鞘炎，表現(xiàn)為小指及環(huán)指半屈狀，小指和小魚際處腫脹壓痛。,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,治療原則： 急性化膿性腱鞘炎：早期非手術(shù)治療，無(wú)效及時(shí)切開(kāi)引流，防止發(fā)生肌腱缺血、壞死。 滑囊炎：一旦確診，立即切開(kāi)引流。 抗生素全身治療。,手掌深部間隙感染,定義：手掌深部間隙分為尺側(cè)的掌中間隙和橈側(cè)的魚際間隙，均在屈肌腱的深面，兩個(gè)間隙可因手掌深部刺

31、傷或手指屈肌腱鞘炎蔓延而引起感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)：1.掌中間隙感染：掌心凹陷消失，局部隆起，皮膚緊張，壓痛明顯，手背組織疏松腫脹明顯，中指、環(huán)指、小指半屈狀，被動(dòng)伸直時(shí)疼痛加重。2.魚際間隙感染：患處劇痛，大魚際和拇指指蹼明顯腫脹、壓痛；拇指外展略屈，食指半屈，拇指不能對(duì)掌，掌心凹存在。,手掌深部間隙感染,治療原則局部：早期制動(dòng)、理療，及早切開(kāi)引流。全身：抗生素治療，加強(qiáng)支持療法。,第四節(jié) 全身性感染,

32、全身性感染：指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染和中毒癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。膿毒癥：指伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者。,一、病因,致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抵抗力低下是引起全身性感染的主要誘發(fā)因素。 1、人體抵抗力低下 2、局部病灶處理不當(dāng) 3、長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管 4、長(zhǎng)期使用

33、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、 廣譜抗生素、抗癌藥,一、病因,引起全身性感染的常見(jiàn)致病菌包括：1.革蘭陰性桿菌：最常見(jiàn)，如大腸桿菌、綠膿桿 菌、變形桿菌2.革蘭陽(yáng)性球菌：主要為金黃色葡萄球菌3.無(wú)芽孢厭氧菌：如梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌4.真菌：白色念珠菌、曲霉菌,二、病理生理,全身性感染對(duì)機(jī)體的損害不僅由病原菌，而且還因其內(nèi)毒素、外毒素等毒性產(chǎn)物及其介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)所致。革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及其介導(dǎo)的多種

34、炎癥介質(zhì)可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和微循環(huán)瘀滯而致有效循環(huán)血量減少，故其所致的膿毒癥較嚴(yán)重，可出現(xiàn)“三低”現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓），早期即可發(fā)生感染性休克。,三、臨床表現(xiàn),主要有原發(fā)感染病灶、全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足。全身性感染的共性表現(xiàn)為：1、突發(fā)寒戰(zhàn)高熱（40-41℃）或體溫不升；起病急、病情重、發(fā)展快。2、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。3、意識(shí)淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。4、心率加快、脈

35、搏細(xì)速，呼吸急促或困難。5、代謝紊亂和不同程度的代謝性酸中毒。6、嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑等。7、可有原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)。,1 T急重快，2胃頭面汗，3神4心呼5代6克7原發(fā),病人在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血行細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)較易發(fā)現(xiàn)病菌,四、治療原則,處理原發(fā)感染病灶：及時(shí)、徹底處理原發(fā)病灶。疑有靜脈內(nèi)導(dǎo)管感染，拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)。早期正確應(yīng)用抗生素：原發(fā)感染灶特點(diǎn)

36、和性質(zhì)：盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗菌藥；細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整。真菌性膿毒癥，盡量停用廣譜抗生素，改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。積極支持治療，提高抵抗力：營(yíng)養(yǎng)妥善而有利的對(duì)癥治療：高熱、休克、糖尿病,五、護(hù)理措施,1、防止感染、維持正常體溫（1）密切觀察（2）加強(qiáng)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（3）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（5）維持正常體溫（6）及時(shí)做血培養(yǎng)2、觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）感

37、染性休克（2）水電解質(zhì)代謝紊亂3、心理護(hù)理4、其他P108-109頁(yè),,第五節(jié) 特異性感染,一 破傷風(fēng) 破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的一種以局部和全身肌強(qiáng)直、痙攣和抽搐為特征的急性特異性感染。,一、病因,破傷風(fēng)的發(fā)病需具備三個(gè)條件：1、破傷風(fēng)梭菌直接侵入開(kāi)放性傷口；2、傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境；3、機(jī)體抵抗力低下。P109頁(yè),二、病理生理,三、臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為6-12天。潛伏期

38、越短，癥狀越重，預(yù)后越差。前驅(qū)期：常持續(xù)12-24h,無(wú)特征性表現(xiàn)，病人感覺(jué)乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等,三、臨床表現(xiàn),發(fā)作期：1.典型的癥狀：在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性的強(qiáng)烈痙攣。2.順序：咀嚼肌→面部表情肌→頸→背→腹→四肢肌→膈肌→肋間肌3.表現(xiàn)：咀嚼不便、張口困難→苦笑面容（蹙眉、口角下縮、咧嘴）→頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭后仰→角弓反張→握拳、屈肘、屈膝→呼吸困難、窒息,角弓反張,三、臨

39、床表現(xiàn),4.輕微的刺激（光線、聲音、動(dòng)作等）會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。5.并發(fā)癥：強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭等。6.每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)病時(shí)病人神志清楚。PS：注意與化膿性腦膜炎區(qū)分（頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣）；與狂犬病區(qū)分（貓狗咬傷史，以吞咽性抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，見(jiàn)水、聽(tīng)水聲咽肌痙攣）,四、預(yù)防和治療,清除毒素來(lái)源：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)

40、，改善局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。中和游離毒素： 被動(dòng)免疫：早期注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 主動(dòng)免疫：早期注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG） TAT注射之前要常規(guī)做皮試，過(guò)敏者脫敏注射，P111頁(yè),四、預(yù)防和治療,控制和解除痙攣：治療破傷風(fēng)的重要環(huán)節(jié)。1.隔離：防光聲刺激，治療護(hù)理應(yīng)該集中進(jìn)行。2.鎮(zhèn)靜：輕者可用安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉；重者可用氯丙嗪、杜冷丁、異丙嗪。抽搐者用柳噴妥鈉或肌松劑。防治

41、并發(fā)癥：1.保持呼吸道通暢，早期氣管切開(kāi)。2.注意保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持。3.預(yù)防繼發(fā)感染如肺炎、肺不張，預(yù)防并發(fā)癥。,五、護(hù)理診斷,焦慮、恐懼：與抽搐發(fā)作、對(duì)疾病的預(yù)后無(wú)知有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)：與膈肌、肋間肌持續(xù)性痙攣及起到阻塞有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量 與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、呼吸暫?；蛑舷?、尿潴留、肌肉斷裂或骨折、體液失衡等。,六、護(hù)理措施,一般護(hù)理

42、1.病房環(huán)境：隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（15-20℃，60%），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急狀態(tài)。2.減少外界刺激：醫(yī)護(hù)人員走路輕，語(yǔ)聲輕，操作穩(wěn)，使用的器具無(wú)噪聲；治療護(hù)理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后集中有序進(jìn)行，減少探視，不搬動(dòng)病人。3.嚴(yán)格隔離制度：破傷風(fēng)具有傳染性，應(yīng)該采取消毒隔離制度，以防交叉感染。如嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則；進(jìn)入病房穿隔離衣；身體有傷口不能進(jìn)入；病人的用品和排泄物嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒等。,六、護(hù)理措施,一般護(hù)理

43、4.保持靜脈通暢：每次抽搐發(fā)作后檢查。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕癥病人發(fā)作間歇期進(jìn)食；重癥不能進(jìn)食者應(yīng)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。病情觀察：專人護(hù)理：生命體征、意識(shí)、SPO2、尿量、痙攣抽搐次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，并做好記錄。,六、護(hù)理措施,呼吸道管理：1.保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早氣管切開(kāi)，行人工輔助呼吸，清理呼吸道分泌物；2.痙攣發(fā)作控制后協(xié)助病人翻身、拍背，必要時(shí)吸痰和霧化；3.進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤吸

44、引起的窒息。維持水電解質(zhì)平衡：遵醫(yī)囑補(bǔ)液保護(hù)病人，防止受傷:防墜床、舌咬傷、壓瘡基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、管道護(hù)理、心理護(hù)理等用藥護(hù)理：及時(shí)使用TAT、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜解痙藥、抗生素、降溫藥，觀察并記錄用藥后效果。,二 氣性壞疽,氣性壞疽：由梭狀芽孢梭菌所引起的一種以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。 發(fā)展迅速、預(yù)后差,一、病因,氣性壞疽為厭氧菌感染，

45、病菌為革蘭陽(yáng)性梭狀芽孢桿菌，主要為產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。氣性壞疽的發(fā)生取決于①梭狀芽孢桿菌的存在②人體抵抗力③傷口的缺氧程度,二、臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為1-4d局部癥狀：1.局部組織腫脹和漲裂樣劇痛--最早癥狀2.傷口皮膚蒼白→暗紅→紫黑、水皰3.傷口皮膚有捻發(fā)音4.血樣分泌物混有氣泡和惡臭味5.傷口內(nèi)肌肉壞死呈暗紅色，如熟肉狀，無(wú)彈性，切割不流血,皮膚紫黑、水皰,熟肉樣表現(xiàn),二、臨床表

46、現(xiàn),全身表現(xiàn) 嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克。如煩躁不安，伴有恐懼或欣快感；皮膚口唇發(fā)白，出汗，脈搏增快、體溫上升。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒等。,三、處理原則,急診清創(chuàng)：1.充分清創(chuàng)：清創(chuàng)范圍達(dá)到正常的肌組織，敞開(kāi)傷口，不予縫合。若整個(gè)機(jī)體已廣泛感染，應(yīng)果斷進(jìn)行截肢，搶救生命。2.術(shù)后用3%雙氧水沖洗濕敷?？股氐氖褂茫菏走x青霉素，劑量宜大，在1000萬(wàn)以上。高壓氧治療支持治療和對(duì)癥治療

47、,四、護(hù)理診斷,疼痛：與創(chuàng)傷、感染、局部腫脹有關(guān)。焦慮、恐懼：與病情發(fā)展、可致殘的治療方法有關(guān)。組織完整性受損：與組織感染壞死有關(guān)。自我形象紊亂：與失去部分組織和肢體而致的形體改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克,五、護(hù)理措施,心理護(hù)理：尤其是截肢病人嚴(yán)格消毒隔離觀察病情：傷口腫脹情況、疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)和發(fā)作的相關(guān)情況，注意生命體征，警惕感染性休克的發(fā)生。配合治療：抗休克、清創(chuàng)前準(zhǔn)備、抗生素使用、協(xié)助高壓氧治療等。其他護(hù)理，做