踝關節(jié)病變影像診斷-姚偉武

1、踝關節(jié)病變影像診斷,姚偉武上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,踝關節(jié)解剖概述,踝關節(jié)：全身第三大持重關節(jié)組成：榫眼狀關節(jié)，由脛骨下端和內、外踝構成的踝穴及距骨體共同組成。包括：骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結構,踝關節(jié)解剖,踝關節(jié)肌腱外側：腓骨長肌腱、腓骨短肌腱內側：脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、胟長屈肌腱前方：脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、胟長伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱,踝關節(jié)的支持結構包括關節(jié)囊、內側和外側韌帶以及骨間韌帶。內側三

2、角韌帶頂端附著于內踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側韌帶復合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側面。,踝關節(jié)解剖,踝關節(jié)解剖,,,外側韌帶,,踝關節(jié)解剖,,,,內側韌帶,踝關節(jié)解剖,后面觀,影像學檢查方法,X光平片及關節(jié)造影CTCT關節(jié)造影常規(guī)MRIMR直接關節(jié)造影

3、及MR間接關節(jié)造影,,關節(jié)造影常用來診斷有無韌帶撕裂和關節(jié)軟骨缺損，但為有創(chuàng)檢查對于跗骨聯(lián)合體和支持性的創(chuàng)傷，CT能顯示距跟關節(jié)、跗骨之間的橫向關節(jié)和踝關節(jié)脛距部的解剖MRI能夠較好地顯示復雜的軟組織解剖，是唯一能夠直接顯示透明關節(jié)軟骨的圖像,韌 帶 顯 示 技 術 要 點,T1WI及PDW能清晰顯示踝關節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面

4、作為適當?shù)难a充,不同可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面：①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳,正常踝關節(jié)韌帶MR表現(xiàn),內、外側韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號改變由于韌帶間脂肪信號的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變,SPAIR,T2WI,踝關節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn),直接征象韌帶形態(tài)學上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌

5、帶信號異常改變輔助征象韌帶周圍結構改變：脂肪間隙及關節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結構的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關節(jié)腔積液等,距腓前韌帶撕裂,病因病理機制：最脆弱的外側韌帶，也最先斷裂內翻內旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動受限,,正常距腓前韌帶,,距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織,距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍箭）

6、增粗，前外間隙見大量積液,距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關節(jié)炎,,正常,,距腓后韌帶,三角韌帶,正常,損傷、部分撕裂,部分撕裂,正常,跟腓韌帶,肌腱損傷的MRI表現(xiàn),肌腱損傷,肌腱完整伴滑膜炎,I級撕裂,腓長肌腱撕裂,Ⅱ級撕裂,Ⅲ級撕裂,腓骨長肌腱撕裂,部分撕裂,完全撕裂,脛前、脛后肌腱撕裂,病因病理機制： 好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運動員。類風濕性關節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運動障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。脛

7、骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。,脛前、脛后肌腱撕裂,MR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關節(jié)見骨關節(jié)炎表現(xiàn),脛前肌腱撕裂,,T1WI,T2WI,跟腱斷裂,病因病理機制：有體育運動史，對抗收縮力的足被動背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2~6cm處發(fā)生

8、斷裂 類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,跟腱斷裂,MR表現(xiàn)：（信號+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠端之間可見疏松的連接,跟腱變性,冠狀位STIR,橫斷位STIR,跟腱斷裂,TIWI,STIR,跟

9、腱完全斷裂,T1WI,,STIR,踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎,,,關節(jié)扭傷或涉及關節(jié)面之骨折。關節(jié)內的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關節(jié)功能而繼發(fā)退行性骨關節(jié)病。臨床上均有關節(jié)外傷史，急性期可表現(xiàn)為關節(jié)囊腫脹和關節(jié)間隙增寬。慢性期可表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，骨端骨質增生。骨折涉及關節(jié)面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯位愈合和骨端生長發(fā)育異常而畸形，關節(jié)內可出現(xiàn)鈣化和骨化游離體。,距骨骨軟骨損傷,病因病理機制：距骨骨軟骨損傷（OLT）是

10、經(jīng)軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創(chuàng)傷或反復微創(chuàng)骨壞死過程導致軟骨下骨折和塌陷累及關節(jié)軟骨和軟骨下骨內側（60%）和外側（40%）,距骨骨軟骨損傷,,MR表現(xiàn)：MRI矢狀面顯示病變位于距骨圓頂最上緣，冠狀面位于內側角和外側角。四期： Ⅰ期：軟骨下骨小梁壓縮 Ⅱ期：軟骨下囊腫 Ⅱ期：不完全性碎片分離 Ⅲ期：無移位的碎片周圍可見液體 Ⅳ期：碎片移位,距骨骨軟骨損傷,,T1WI,STIR,距

11、骨骨軟骨損傷,跟腱滑囊炎,足在中立位且輕度跖屈時的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MR I易于顯示滑囊、跟腱和鄰近骨改變當有跟腱前滑囊炎存在時，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨質侵蝕和跟骨后上方骨刺,跟腱滑囊炎,跟腱附著點附近有跟后滑囊和皮下滑囊,三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液,足底腱膜炎,慢性潛在發(fā)展的病變，是引起足跟疼痛的最常見病因。長時間跖屈和足跟部反復輕微創(chuàng)傷導致腱膜的退變和炎癥。最常見的

12、MRI表現(xiàn)：腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內可見高信號,足底腱膜炎,T1WI,,STIR,足底腱膜炎,T1WI,,STIR,跗骨管綜合征,基本解剖跗骨管和跗骨竇：位于距下關節(jié)后方和跟距舟關節(jié)前方之間的錐形結構，起外側開口較大跗骨管內容：脂肪、神經(jīng)和韌帶（內側韌帶、距跟骨間韌帶和距骨頸韌帶以及跗骨管韌帶）,跗骨管解剖結構,,跗骨管及跗骨竇結構（虛線），其與跟骨

13、軸（白線）夾角約45°,跗骨管綜合征,跗骨管綜合征是脛后神經(jīng)通過跗骨管時因遭受卡壓所致的神經(jīng)病變。病因：肌腱囊腫、水腫、滑膜增生、跗骨融合、先天或獲得性骨和肌肉軟組織異常臨床表現(xiàn)：疼痛感覺異常和脛后神經(jīng)所支配的肌肉運動功能下降靜脈擴張是神經(jīng)受壓最常見的病因和手術指征。,跗骨管綜合征,跗骨管綜合征伴發(fā)的多個高信號的曲張靜脈（箭頭）,跗骨竇綜合征,病因病理機制：跗骨竇位于跟距關節(jié)間，呈圓錐形，其內有神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪

14、外傷、變形、占位、炎癥、感染、關節(jié)不穩(wěn)定等各種原因壓迫或刺激神經(jīng)則為跗骨竇綜合征70%的病例有外傷史，30%有足踝慢性關節(jié)炎病史60%患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管,跗骨竇綜合征,MR表現(xiàn)：跗骨竇韌帶撕裂，竇內結構模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側韌帶

15、撕裂，外踝腫脹,跗骨竇綜合征,T1WI,T2WI,MR關節(jié)造影,三角籽骨綜合征,病因病理機制： 多見于經(jīng)常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運動員、足球運動員三角籽骨位于距骨后緣足強制性跖屈導致脛骨后下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨后三角、周圍軟組織、肌腱損傷（后踝撞擊綜合征）臨床表現(xiàn)為后踝疼痛，活動受限,三角籽骨綜合征,MR表現(xiàn)：三角籽骨或距骨后三角結構模糊和變形，T1WI信號降低， T2WI信號升高周圍脂肪水腫屈踇趾長肌

16、腱信號升高，見鞘膜積液脛骨后下跟骨上緣骨結構形態(tài)變化和信號異常。三角籽骨和距骨退行性囊變,三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液,三角籽骨綜合征,距骨缺血壞死,,距骨體的缺血性壞死多見于距骨的頸部骨折伴距下關節(jié)的撕裂。距骨主要的血供來自跗骨管動脈及脛后動脈的分支，在跗骨竇底部形成一個豐富血管網(wǎng)，供應距骨體。MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)壞死病灶，表現(xiàn)為T1WI上呈局灶性小低信號灶，充血或骨髓水腫在T1WI上表現(xiàn)為低信號，在脂肪抑制T2WI上表現(xiàn)為高信

17、號。早期缺血壞死無明顯的邊界，一般在12個月內部分緩解，遺留下一個持久的明顯壞死灶。,跟骨慢性骨膿腫,,,慢性局限性骨膿腫通常是由于感染細菌毒力低而機體抵抗力較強，使化膿性骨髓炎局限在松質骨內，膿腔內膿液可逐步為肉芽組織所替代X線上主要表現(xiàn)為類圓形密度較低的骨質破壞區(qū)，邊界清楚，邊緣整齊，可見硬化帶。MRI：T1WI上為低信號，T2WI上為高信號。膿腫壁在T1WI為中高信號，增強后有明顯強化。病灶周圍的強化帶呈T1W及T2W低信號

18、帶。,撞擊綜合征,一種由復雜創(chuàng)傷所造成的疼痛狀態(tài)，以慢性、進行性疼痛、腫脹和活動受限為特征的綜合性病變可能與骨骼或軟組織異常有關后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質改變或軟組織異常軟組織異常有關,,前踝撞擊----鳥嘴樣骨刺,前外踝----外側溝內異常軟組織或 （和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚,前內踝----半月板樣損傷或（和）脛 距前韌帶異常增厚,病理解剖基礎,前踝撞擊,發(fā)

19、生機制牽引學說：反復過度跖屈，前關節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復學說：踝關節(jié)跖屈時產(chǎn)生的壓力反復作用于踝關節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合,前踝撞擊,特征:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關節(jié)囊內脛骨關節(jié)面前緣及與之相對應的距骨頸部距骨關節(jié)面（kissing lesion）隨著反復強力背屈時相互接近并撞擊， 骨嵴越來越大， 撞擊越加明顯,病理解剖基礎,前踝撞擊,,,,,Ⅰ度：滑膜撞擊，

20、X線片顯示有炎性反應，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背側可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關節(jié)骨性關節(jié)炎改變。,前踝撞擊綜合征,,,前踝撞擊,,,T1WI FS C+,前外踝撞擊,,②前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚,①踝關節(jié)外側溝內異常軟組織,病理解剖基礎,前外踝撞擊,T1WI FS C+,前外踝撞擊,前外踝撞擊,,T1WI,異常增厚的AITF

21、L,前內踝撞擊,病理解剖基礎,半月板樣損傷或（和）脛距前韌帶異常增厚,前內踝撞擊,T1WI FS C+,前內踝撞擊,前內踝疤痕組織及增生滑膜,后踝撞擊綜合征,,后踝撞擊綜合征,Mortons神經(jīng)瘤,,跖骨頭擠壓趾神經(jīng)所引起的跖部疼痛癥，又可稱為跖骨痛，多發(fā)生在第二、三或三、四趾蹼間臨床上表現(xiàn)為足底相當于第二、三、四跖骨頭跖面痛和感覺異常，長久站立、行走和勞累之后跖骨頭部疼痛明顯，通常不能捫及腫塊，MRI：T1WI和T2WI上可見一個

22、低到中等信號的腫塊從病變的跖骨頭突起。脂肪抑制增強掃描是最敏感的方法。,腱鞘巨細胞瘤,,,是一種起源于腱鞘和關節(jié)滑膜層的良性病變，以女性居多。根據(jù)其部位及表現(xiàn)形式不同，可分為局限性和彌漫性兩種。局限性多見于手足小關節(jié)。傳統(tǒng)X線主要表現(xiàn)為軟組織腫塊，部分伴鄰近骨質的壓迫侵蝕改變在MRI上多表現(xiàn)為緊貼腱鞘生長的異常信號，邊界清楚，T1WI上與骨骼肌信號相仿,T2WI上信號可以不均勻，這可能是由于含鐵血黃素的存在、囊變以及出血所致。,歡迎