鞍區(qū)病變影像診斷上

1、鞍區(qū)病變影像診斷,,,,鞍區(qū)的正常解剖（左圖：冠狀面解剖示意圖；右圖：MR冠狀面T1WI）：（A =腺垂體, B = 神經(jīng)垂體, C =垂體柄, D = 視交叉, E = 三腦室, F =頸內(nèi)動(dòng)脈分叉, G =動(dòng)眼神經(jīng), H = 滑車(chē)神經(jīng), I = 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段, J =外展神經(jīng), K = 眼神經(jīng), L = 上頜神經(jīng), M = 顳葉, N = 海綿竇, O = 蝶竇）。,,一、正常解剖,鞍區(qū)的正常解剖（左圖：正中矢狀面解剖示意圖；

2、右圖：MR正中矢狀面T1WI）：（A =腺垂體, B = 神經(jīng)垂體, C =垂體柄, D = 視交叉, E = 灰結(jié)節(jié), F =三腦室前部, G =乳頭體, H = 腳間池, I = 橋前池, J =斜坡, K = 蝶竇）。,海綿竇的交通,竇內(nèi)：頸內(nèi)動(dòng)脈 展神經(jīng)竇旁：動(dòng)眼 滑車(chē) 眼 上頜神經(jīng)竇前：眼靜脈 腦前靜脈 腦中靜脈竇后：巖上竇---橫竇 巖下竇---頸內(nèi)靜脈,下丘腦 垂體,腺垂體 遠(yuǎn)部

3、 結(jié)節(jié)部 中間部神經(jīng)垂體 神經(jīng)部 漏斗部 正中隆起,二、正常影像學(xué)表現(xiàn),正常顱骨平片,正常蝶鞍影像學(xué)表現(xiàn),腦DSA,后前位,側(cè)位,正常影像學(xué)表現(xiàn),正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn),前中后顱凹層面（橫軸位CT）,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),鞍上池層面（橫軸位CT）,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),,第三腦室層面（橫軸位CT）,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),鞍區(qū)冠、矢狀位CT

4、,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),第三腦室前部層面（橫軸位SET1）,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),鞍上池層面（橫軸位SET1）,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),蝶鞍層面（橫軸位SET1）,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),,顱底層面層面（橫軸位SET1）,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),垂體冠狀位SET1,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),腺垂體及神經(jīng)垂體正中矢狀位SET1WI、 SET2WI,正常鞍區(qū)影像學(xué)表現(xiàn),腦MRA,正常影像學(xué)表現(xiàn),MRI為垂體病變首選影像學(xué)檢查,冠狀位及矢狀位薄層、小FOV成像F

5、OV: 15～20cm≤3mm層厚T1WI及T2WI平掃：直接顯示腺垂體與神經(jīng)垂體增強(qiáng)：增加對(duì)比，病變檢出率提高動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：突出強(qiáng)化的時(shí)間差異，進(jìn)一步提高對(duì)比,Series 1Non-ContrastSub-Mask,Series 2Phase 1Contrast,Series 2Phase 3Contrast,Series 2Phase 2Contrast,Series 2Phase 4Contrast

6、,,,,垂體影像解剖學(xué),垂體解剖學(xué)分為腺垂體和神經(jīng)垂體。腺垂體來(lái)源于胚胎時(shí)期顱頰囊的向上移行。神經(jīng)垂體來(lái)源于腦向下延伸，與腺垂體在發(fā)育中整合，其間可有中間部。,腺垂體正常呈長(zhǎng)帶狀，上緣形態(tài)取決于鞍隔孔的大小，正常高度<8mm，青春期結(jié)節(jié)部可增生。神經(jīng)垂體分正中隆起、垂體柄和垂體后葉。垂體柄徑線(xiàn)<4mm。垂體后葉正常呈新月形或結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，可發(fā)生偏位。,正常垂體的高度：矢狀位和冠位均可測(cè)量。正常垂體的最大高度根據(jù)不同人

7、群有不同標(biāo)準(zhǔn)－“6,8,10,12（mm）原則”： 6mm：嬰兒和兒童 8mm：男性和絕經(jīng)后的婦女 10mm：哺乳期婦女 12mm：孕后期和產(chǎn)后婦女,,,,,垂體后葉分泌： ADH和催產(chǎn)素。,垂體前葉分泌兩側(cè)葉生長(zhǎng)激素和泌乳素細(xì)胞：PRL、GH為主中間部：TSH、ACTH為主,垂體的血供正常垂體的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化特點(diǎn)： 垂體后葉→垂體柄→腺垂體結(jié)節(jié)部→腺垂體兩側(cè)葉,正常垂體的C

8、T強(qiáng)化特點(diǎn)：后葉→垂體柄→腺垂體結(jié)節(jié)部→腺垂體兩側(cè)葉,鞍區(qū)解剖與常見(jiàn)疾病,垂體腺：蝶鞍內(nèi)，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)垂體腺瘤Rathke囊腫顱咽管瘤,垂體柄：上粗下細(xì)，<4mmRathke囊腫顱咽管瘤生殖細(xì)胞瘤,嗜酸性肉芽腫轉(zhuǎn)移性腫瘤淋巴瘤,視交叉：一字形膠質(zhì)瘤脫髓鞘水腫,下丘腦：三腦室外側(cè)壁和下壁膠質(zhì)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤生殖細(xì)胞瘤嗜酸性肉芽腫,,,頸動(dòng)脈：海綿竇側(cè)壁通過(guò)，流空動(dòng)脈瘤閉鎖或閉塞發(fā)育異常,海綿竇：靜脈復(fù)合體，外

9、側(cè)壁顱N神經(jīng)鞘瘤感染性病變海綿竇血栓性靜脈炎海綿竇動(dòng)靜脈瘺,腦膜：覆蓋海綿竇，上外側(cè)較內(nèi)下側(cè)厚腦膜瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤感染性病變：TB非感染性病變：結(jié)節(jié)病,蝶竇/顱底骨：蝶竇含氣、粘膜及骨壁蝶竇粘膜來(lái)源的癌：鱗癌、粘液囊腺癌骨、軟骨來(lái)源腫瘤：軟骨瘤、軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤感染性疾病：細(xì)菌或霉菌,1、垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)：非功能性腺瘤和功能性腺瘤臨床表現(xiàn)有差異－垂體瘤發(fā)病的四類(lèi)人：“美、丑、陽(yáng)萎及失明”。功能性腺瘤常引起內(nèi)分

10、泌改變，常見(jiàn)為： 泌乳素腺瘤－－“美化瘤”：閉經(jīng)－溢乳。 生長(zhǎng)激素腺瘤、ACTH腺瘤－－“丑化瘤”：　肢端肥大、巨人癥、柯興綜合癥。,常見(jiàn)鞍區(qū)病變的臨床表現(xiàn),2）垂體瘤大小區(qū)分：　　微腺瘤：直徑≤l0 mm　　小腺瘤：20mm≥直徑﹥l0mm　　大腺瘤：50mm≥直徑﹥20mm　　巨大腺瘤：﹥50 mm。,性激素腺瘤－－陽(yáng)萎。垂體無(wú)功能腺瘤－－視力障礙（失明）。8－27％的垂體瘤不引起癥狀，不發(fā)病，常為偶

11、然發(fā)現(xiàn)。,內(nèi)分泌評(píng)價(jià),內(nèi)分泌檢查對(duì)判斷腫瘤的激素分泌重要?？蓪?duì)有內(nèi)分泌功能的腫瘤起定性診斷。影像學(xué)檢查的目的是對(duì)腫瘤定位。常用的內(nèi)分泌指標(biāo)：PRL 正常：75ng/ml 肯定腫瘤：>200ng/ml,,閉經(jīng)－溢乳1年：>84%可能有腫瘤。 閉經(jīng)：25％可能有腫瘤。 溢乳：14％可能有腫瘤。 月經(jīng)紊亂：腫瘤的可能性較小。常結(jié)

12、合內(nèi)分泌檢查來(lái)評(píng)價(jià)癥狀學(xué)改變。PRL增高的藥物性原因：消化道藥物、鎮(zhèn)靜藥物、降壓藥物等。,癥狀評(píng)價(jià),,垂體瘤的臨床評(píng)價(jià),神經(jīng)垂體病變常見(jiàn)癥狀－尿崩癥,源于ADH分泌過(guò)少，腎曲小管排鈉利尿。病因：下丘腦、垂體柄或垂體病變等。臨床應(yīng)區(qū)分腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥。MRI對(duì)尿崩癥的診斷有重要價(jià)值。,常見(jiàn)病變的影像學(xué)診斷與鑒別診斷,垂體病變垂體腫瘤空蝶鞍垂體囊腫Rathke裂囊腫垂體術(shù)后改變神經(jīng)垂體病變,其它鞍區(qū)及鞍旁病變顱

13、咽管瘤鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤鞍上星形細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞腫瘤鞍區(qū)轉(zhuǎn)移性腫瘤鞍旁血管瘤,鞍區(qū)T1WI高信號(hào)原因分析,1、正常表現(xiàn)：神經(jīng)垂體含抗利尿激素分泌顆粒；蝶鞍區(qū)正?；蜃儺惞撬瑁淮贵w前葉活躍的激素分泌（新生兒、孕婦及哺乳婦女）,正常垂體后葉及鞍背骨髓　　　　　受壓移位的垂體后葉　　　　　　出生后3W的新生兒,2、病理狀態(tài)：血凝塊（垂體瘤出血、垂體卒中、sheehan綜合征或動(dòng)脈瘤血栓形成）；高蛋白成份（Rathke’s囊腫、顱咽管瘤及粘液囊

14、腫）；脂肪（脂肪瘤、皮樣囊腫、脂樣腦膜瘤）；鈣化（顱咽管瘤、軟骨瘤、脊索瘤）；順磁性物質(zhì)（錳、黑色素）,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤　　　　　　　　　　　　垂體腺瘤出血,鞍區(qū)T1高信號(hào)病灶,垂體的病變,垂體縮小的病變,垂體發(fā)育不良Kallmann綜合征垂體病理性萎縮Sheehan綜合征POEMS綜合征垂體退行性改變----空泡蝶鞍通常行鞍區(qū)MRI平掃即可,Kallmann綜合征(Ks)又稱(chēng)為低促性腺激素性腺功能減退綜合征，是臨床上很罕見(jiàn)的

15、一種先天性遺傳性疾病，男性發(fā)病率約為1／10 000，女性發(fā)病率約為1／50 000。本病可呈家族性或散發(fā)性，臨床上主要表現(xiàn)為性腺發(fā)育不全伴嗅覺(jué)喪失或減。,男/14歲，個(gè)矮8年，明顯2年,72362,垂體發(fā)育不良,男，17歲，生長(zhǎng)發(fā)育緩慢10余年,垂體柄阻斷綜合征：垂體前葉發(fā)育不良垂體后葉異位垂體柄變細(xì)或缺如,M/67歲，無(wú)癥狀,F/53歲，皮膚變黑，POEMS,空泡蝶鞍,空泡蝶鞍,空蝶鞍,空蝶鞍是指垂體窩內(nèi)CT不能顯示垂體組織，

16、MRI垂體明顯受壓變扁，呈薄紙樣位于垂體窩周?chē)?；部分性空蝶鞍垂體窩內(nèi)垂體高度明顯縮小，小于4mm?？盏芭c年齡有關(guān)，可引起空蝶鞍綜合癥，主要是垂體功能減退的表現(xiàn)?？赡艿臋C(jī)理：鞍隔孔生理缺陷－過(guò)大，鞍上腦脊液搏動(dòng)使鞍上池腦脊液從擴(kuò)大的鞍隔孔下疝，壓迫垂體至萎縮、變薄。,CT：垂體窩內(nèi)腦脊液密度，不能與垂體囊腫區(qū)分。MRI：垂體窩內(nèi)腦脊液信號(hào)，垂體組織受壓位于垂體窩的周?chē)?，視交叉下移?垂體受壓的部位不同，空蝶鞍的表現(xiàn)各異： 1

17、）垂體前葉受壓：垂體前葉明顯變扁平。 2）前后葉均受壓：垂體柄伸入鞍內(nèi)，呈“錨征”改變。 3）鞍上結(jié)構(gòu)可向下疝。與垂體囊腫鑒別：均可表現(xiàn)為垂體窩內(nèi)的液體密度或信號(hào)，垂體組織受壓，但空蝶鞍垂體窩內(nèi)的液體非局限性的，無(wú)囊壁。,垂體功能減退：垂體高度可表現(xiàn)為降低或空蝶鞍改變。,,Sheehan綜合征,70263,女/38歲，產(chǎn)后大出血7年，乏力、停經(jīng),垂體增大的病變,垂體腺瘤垂體增生生理性增生：青春期、更年期病理性增生：甲

18、低、其他下游內(nèi)分泌腺功能衰竭（如：卵巢）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤垂體感染及炎癥垂體膿腫淋巴細(xì)胞性垂體炎其他：垂體囊腫、垂體惡性腫瘤,垂體病變?cè)\斷思路,臨床癥狀、病史相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)分泌激素腦脊液影像學(xué)表現(xiàn)需要具體分析每一個(gè)病例,垂體病變的臨床癥狀,腺垂體功能異常閉經(jīng)、溢乳、男性性功能下降；肢端肥大、巨人癥；Cushing癥狀（滿(mǎn)月臉，水牛背、紫紋）等；甲狀腺、腎上腺、性腺等下游內(nèi)分泌腺功能異常乏力，各種垂體激素減低表現(xiàn)

19、壓迫癥狀：頭痛、惡心、視力、視野改變等神經(jīng)垂體異?？诟?、多飲多尿—確定為中樞性尿崩癥,垂體病變----結(jié)合臨床表現(xiàn),“停經(jīng)（月經(jīng)不調(diào)）、溢乳”高泌乳素血癥≠垂體泌乳素瘤（PRL瘤）垂體PRL瘤顱咽管瘤垂體Rathke裂囊腫淋巴細(xì)胞性垂體炎,蝶鞍增大及腫塊,女，32 閉經(jīng)3個(gè)月,,束腰征,垂體大腺瘤,,,平掃（垂體瘤并出血）,,,囊性垂體瘤,垂體微腺瘤,典型的與異位的垂體腺瘤,,,F/50歲,泌乳10年，視力模糊2年泌乳

20、素瘤,絕大多數(shù)為垂體腺瘤（pituitary adenoma）。按其是否分泌激素 可分為非功能性腺瘤和功能性腺瘤。功能性腺瘤包括泌乳素、生長(zhǎng)激素、性激素和促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤等。直徑小于10mm者為微腺瘤，大于10mm者為大腺瘤。腫瘤包膜完整，較大腫瘤常因缺血或出血而發(fā)生壞死、囊變，偶可鈣化。腫瘤向上生長(zhǎng)可穿破鞍隔突入鞍上池，向下可侵入蝶竇，向兩側(cè)可侵入海綿竇。,垂體瘤（pituitary tumor）,顱骨平片：顯示蝶鞍擴(kuò)大，呈鞍

21、內(nèi)型改變?？捎酗B高壓征。 CT檢查：蝶鞍擴(kuò)大，鞍內(nèi)腫塊向上突入鞍上池，可侵犯海綿竇。等或略高密度，內(nèi)常有低密度灶，均勻、不均勻或環(huán)形強(qiáng)化。 垂體微腺瘤 局限于鞍內(nèi)小于10mm，采取冠狀面觀察，平掃不易顯示，增強(qiáng)早期垂體內(nèi)見(jiàn)局限性低密度區(qū)，延遲期呈等或稍高密度結(jié)節(jié)。間接征象有垂體高度≥8mm，垂體上緣隆突，垂體柄偏移和鞍底下陷。 MRI檢查：垂體微腺瘤顯示優(yōu)于CT。T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)。MRA可

22、顯示腫瘤對(duì)Willis環(huán)的形態(tài)和血流的影像 。,影像學(xué)表現(xiàn),垂體微腺瘤,增強(qiáng)早期：垂體內(nèi)CT低密度、MRI低信號(hào)。,診斷：結(jié)合臨床,垂體瘤病理：垂體腫瘤包膜完整， 較大腫瘤常因缺血或出血而發(fā)生壞死、囊變，偶可鈣化。腫瘤向上生長(zhǎng)可穿破鞍隔突人鞍上池，向下可侵入蝶竇，向兩側(cè)可侵人海綿竇。,垂體瘤的CT表現(xiàn)：1）蝶鞍擴(kuò)大。2）直接征象：鞍內(nèi)腫塊，腫塊呈等或略高密度，內(nèi)常有低密度灶，均勻、不均勻或環(huán)形強(qiáng)化。平掃不易顯示，增強(qiáng)呈等、低或

23、稍高密度結(jié)節(jié)。,,3）間接征象：垂體高度≥8mm；垂體上緣隆突；垂體柄偏移；鞍底下陷。,,,,,,MRI表現(xiàn)：垂體微腺瘤顯示優(yōu)于CT。1）平掃：T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)。2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：呈緩慢低于正常垂體組織的強(qiáng)化。為漸進(jìn)型強(qiáng)化曲線(xiàn)。,垂體微腺瘤卒中,垂體腺瘤，正常垂體組織受壓,,垂體微腺瘤多呈低于正常垂體強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，但也有血供豐富的富血供微腺瘤。,,,,垂體瘤多為良性腫瘤，但可具有侵襲性生長(zhǎng)，累及海綿竇。,

24、生長(zhǎng)激素腺瘤有更明顯的侵襲性生長(zhǎng)特性，常累及海綿竇，常不能完整切除腫瘤，需要作進(jìn)一步的治療和更多的術(shù)后評(píng)價(jià)。,ACTH腺瘤（柯興綜合癥）：腫瘤小或不能顯示，多位于中間部。,平掃,垂體卒中指急性垂體出血，多見(jiàn)于垂體瘤出血，MRI能顯示垂體內(nèi)的出血信號(hào)，難以顯示垂體腫瘤的異常強(qiáng)化。,男,22.視物模糊4年,女，41歲，甲狀腺功能減退，T3、T4降低，TSH升高,F/14歲，懷疑垂體腺瘤垂體高度11.2mm,更年期婦女,F/50歲，頭痛、

25、惡心、嘔吐1周,矢狀位高度11.6mm,垂體增生（MRI）,,,顱咽管瘤,【比較影像學(xué)】首選CT，特別是顯示囊壁、實(shí)性腫瘤鈣化是MRI不能比擬的。囊內(nèi)成分顯示MRI優(yōu)于CT。,來(lái)源于胚胎顱咽管殘留細(xì)胞的良性腫瘤，兒童多見(jiàn)，多位于鞍上。腫瘤可分為囊性和實(shí)性，囊性多見(jiàn)，囊壁和實(shí)性部分多有鈣化。,顱咽管瘤（craniopharyngioma）,顱咽管瘤,【影像學(xué)表現(xiàn)】顱骨平片常顯示鞍區(qū)鈣化、蝶鞍異常和顱高壓征。CT示鞍上池內(nèi)類(lèi)圓形腫物，壓迫

26、視交叉和第三腦室前部，可出現(xiàn)腦積水。腫物呈不均勻低密度為主的囊實(shí)性，囊壁的殼形鈣化和實(shí)性部分的不規(guī)則鈣化呈高密度。囊壁和實(shí)性部分呈環(huán)形均勻或不均勻強(qiáng)化。MRI上腫瘤信號(hào)依成分而不同，T1WI可為高、等、低或混雜信號(hào)，T2WI多為高信號(hào)。MRA可顯示腫瘤對(duì)Willis環(huán)的形態(tài)和血流的影響。,顱咽管瘤,顱咽管瘤起源于胚胎時(shí)期的Rathke囊的殘余鱗狀上皮。有兩個(gè)發(fā)病高峰：8－12歲及40－60歲。臨床主要表現(xiàn)頭痛伴視力障礙、中樞性尿崩癥。