中盆腔缺陷的手術(shù)治療

1、中盆腔缺陷的手術(shù)治療,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院楊春波,一、盆腔器官脫垂的概念,盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP），又被稱為盆底缺陷（Pelvic Floor Defects，PFD），是指各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引起其他盆腔器官的位置和功能異常。包括以下幾種情況：子宮脫垂陰道前壁脫垂陰道后壁脫垂陰道頂脫垂,二、POP的概況,盡管已有脫垂的定量標(biāo)準(zhǔn)化命名法，但至今仍

2、沒有關(guān)于“正?！焙汀懊摯埂钡墓J(rèn)界限，故國(guó)內(nèi)缺乏大宗的POP流行病學(xué)調(diào)查。國(guó)外資料，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)婦女到80歲時(shí)，接受盆腔修補(bǔ)手術(shù)的幾率約11%，其中29% 需要第二次手術(shù)，14% 需要第三次手術(shù)。一年手術(shù)近40萬例，占普通婦科手術(shù)40-60%。POP是子宮切除的第三大原因。,二、POP的概況,美國(guó)1979年至1997年間，≥50歲婦女經(jīng)年齡調(diào)整后的行盆腔器官膨出手術(shù)的幾率為2.7～3.3次/1000婦女。一項(xiàng)英國(guó)的研究結(jié)果表明

3、，需入院治療的盆腔器官膨出的年發(fā)病率為2/1000婦女年。相對(duì)于其他常見手術(shù)，這是相對(duì)高的手術(shù)率，比如膽囊切除術(shù)為1.6次/1000人（包括男性和女性）。,三、POP的高危因素,分娩及妊娠損傷機(jī)械性腹壓增高衰老及性激素水平異常肥胖遺傳因素醫(yī)源性因素,四、POP的解剖學(xué)研究進(jìn)展,1、 “三個(gè)水平”支持理論Delancey于1992年基于尸體解剖提出了陰道“三個(gè)水平”支持理論，將支持陰道的結(jié)締組織分為三個(gè)水平：一水平為上層支持

4、結(jié)構(gòu)，包括主韌帶－宮骶韌帶復(fù)合體；二水平為旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)，包括肛提肌群及直腸/膀胱陰道筋膜；三水平為遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)，包括會(huì)陰體及括約肌。,四、POP的解剖學(xué)研究進(jìn)展,2、三腔室概念現(xiàn)代盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的描述日趨細(xì)致,腔室理論是代表,它從垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔和后盆腔)。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個(gè)腔室,,四、POP的解剖學(xué)研究進(jìn)展,3、女性

5、盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的整體理論(integry theory)　腔室理論和陰道支持軸三個(gè)水平概念代表了現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的描述。Petros和lmsten提出了整體理論,即不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成一個(gè)解剖和功能的整體,在現(xiàn)代盆底解剖學(xué)中不再被孤立理解。不同腔室和水平的脫垂之間相對(duì)獨(dú)立，不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響。,四、POP的解剖學(xué)研究進(jìn)展,4、POP的水、船和纜繩比喻隨著女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)整體理論的提出,有學(xué)者將

6、盆腔臟器(pelvic organs)比作船(Boat);將盆底的肛提肌(levator muscles)等比作水(water);將盆底內(nèi)的筋膜和韌帶(endopelvic fascial ligaments)比作纜繩(moorings)。當(dāng)發(fā)生盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病時(shí)通?！按笔呛玫?而問題出在“水”和“纜繩”上,使“船”下沉了。,五、POP的臨床分度,POP-Q（pelvic organ prolapse quantitiv

7、e examination）是1995年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（American College of Obstetrics and Gynecology）制定的POP的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，因其客觀、細(xì)致，經(jīng)論證有良好的可靠性和重復(fù)性，所以在1995年被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society, ICS），1996年被美國(guó)婦科泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(American Urogynecology Society, AUGS)和婦科

8、醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Gynecological Surgeons, SGS)認(rèn)可、接納并推薦在臨床、科研中使用，至今已成為國(guó)外應(yīng)用最廣泛的脫垂評(píng)價(jià)體系。,五、POP的臨床分度,POP-Q以處女膜為參照（0點(diǎn)），以陰道前壁、后壁和頂部的6個(gè)點(diǎn)為指示點(diǎn)（前壁兩點(diǎn)Aa、Ba，后壁兩點(diǎn)Ap、Bp，頂部?jī)牲c(diǎn)C、D），以六點(diǎn)相對(duì)于處女膜的位置變化為尺度（指示點(diǎn)位于處女膜緣內(nèi)側(cè)記為負(fù)數(shù)，位于處女膜緣外側(cè)記為正數(shù)），對(duì)脫垂作出量化。同時(shí)記錄

9、陰道全長(zhǎng)（total vaginal length，tvl），生殖道裂孔（genital hiatus，gh）長(zhǎng)度、會(huì)陰體（Perineal body，pb）長(zhǎng)度的情況。,五、POP的臨床分度,臨床應(yīng)用POP-Q評(píng)分法的注意事項(xiàng)：需在患者脫垂最大程度時(shí)測(cè)量如何保證檢查時(shí)患者為最大脫垂程度1、患者檢查時(shí)用力屏氣2、牽引脫垂器官至不再下降3、患者反饋檢查時(shí)是否為日常脫垂最大程度4、必要時(shí)，檢查在直立體位下完成,六、中盆腔POP的

10、治療,非手術(shù)治療：1、子宮托治療2、盆底肌肉訓(xùn)練3、中藥、針灸等,六、中盆腔POP的治療,POP的手術(shù)治療可分為三類1、重建型：運(yùn)用患者自身支持組織結(jié)構(gòu)完成2、代償型：采用不同種類的移植物來替代自身 薄弱的支持組織3、封閉型：通過手術(shù)將陰道部分或全部關(guān)閉,六、中盆腔POP的治療,1、傳統(tǒng)術(shù)式：Manchester手術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除+陰道壁修補(bǔ)術(shù)屬于重建型手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)為不需額外材料，費(fèi)用相對(duì)較低，保留陰道功能。缺點(diǎn)

11、：有較高的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道超過20%。,六、中盆腔POP的治療,2、陰道骶骨固定術(shù)其主要方法是先將網(wǎng)片固定在骶岬表面骨膜上，然后將網(wǎng)片另一端折疊覆蓋縫合在陰道穹隆上，網(wǎng)片的張力維持正常陰道位置但不要上牽陰道。已被認(rèn)為是治療陰道穹窿脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。治愈率達(dá)85-97.5%,六、中盆腔POP的治療2、陰道骶骨固定術(shù),該手術(shù)的手術(shù)途徑有：經(jīng)腹手術(shù)；經(jīng)陰道+經(jīng)腹手術(shù)；經(jīng)陰道+腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)Cundiff 等主張將

12、補(bǔ)片的一端通過陰道后壁向下一直延伸縫合到會(huì)陰體，認(rèn)為這樣可重建會(huì)陰體到骶骨的陰道懸吊韌帶和緊固其間的筋膜層。該術(shù)式的主要并發(fā)癥有難以控制和致死性的出血，剖腹術(shù)導(dǎo)致的粘連、小腸梗阻，補(bǔ)片的侵蝕、感染，以及輸尿管、神經(jīng)損傷，術(shù)后SUI等。,,六、中盆腔POP的治療陰道骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合區(qū)域 手術(shù)錄像,,,骶正中血管居中型 骶正中血管偏左型 骶正中血管偏右型,,,六、中盆腔POP的治療,3、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）

13、于1958年由德國(guó)醫(yī)生Sederl首次描述,后來在美國(guó)及歐洲得到廣泛應(yīng)用。SSLF主要適用于子宮脫垂同時(shí)伴主韌帶、骶韌帶松弛者,創(chuàng)傷小尤其適合于年老體弱者。通常僅做單側(cè)，也有報(bào)道雙側(cè)固定可使陰道頂端固定得更牢固勻稱，但目前為止,尚無證據(jù)表明雙側(cè)SSLF比單側(cè)更有效,雙側(cè)理論上可能增加副損傷機(jī)會(huì),故多行右側(cè)固定。文獻(xiàn)報(bào)道,SSLF術(shù)后的客觀治愈率為67-96.8%。,六、中盆腔POP的治療 3、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）,六、中盆腔

14、POP的治療 3、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）,,六、中盆腔POP的治療,4、髂尾肌筋膜懸吊術(shù)1963年Inmon首次描述了采用髂尾肌筋膜懸吊陰道穹隆來治療骶韌帶松弛患者。與SSLF相比,更適應(yīng)于年老體弱者,尤其是骶棘韌帶位置深縫合困難者。操作類似于SSLF術(shù),但較之容易,僅陰道殘端懸吊于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上,即坐骨棘的前下方1cm處。該手術(shù)的成功率為53%-96%。術(shù)后陰道深度略短于SSLF。,六、中盆腔POP的治療,5、后穹

15、隆成形術(shù)加骶韌帶高位懸吊術(shù)最早于1957年由MiltonMcCall首先報(bào)道,故也稱McCall術(shù)式。適宜人群為子宮或陰道穹隆脫垂或子宮直腸窩疝,但宮骶韌帶松弛薄弱者不宜選用。,六、中盆腔POP的治療,基本術(shù)式是在中線折疊縫合兩側(cè)骶韌帶及其間的腹膜,封閉道格拉斯窩,而達(dá)到防止陰道頂脫垂、腸膨出的目的。此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能較好地懸吊陰道,維持陰道正常軸向及長(zhǎng)度,對(duì)陰道頂端支持的成功率為82%-96%,患者的主觀治愈率為82%-90%。并發(fā)癥

16、主要是輸尿管梗阻或損傷,發(fā)生率可達(dá)11%。,六、中盆腔POP的治療,6.陰道封閉術(shù)（部分/完全）僅適用于重度子宮或陰道穹隆脫垂且沒有性生活要求的絕經(jīng)后婦女,或伴有內(nèi)科疾病、手術(shù)時(shí)間不宜過久者。陰道封閉術(shù)仍有一定價(jià)值，適用于嚴(yán)重巨大脫垂，對(duì)保留陰道功能無法治愈；手術(shù)后多次復(fù)發(fā)；盆底神經(jīng)病變，子宮托失敗或內(nèi)科疾病，不能忍受較大手術(shù)；老人為改善生活質(zhì)量無性生活活動(dòng)者。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，療效好、較安全、易耐受。,六、中盆腔POP的治療,方法作四個(gè)

17、象限的部分/全陰道切除，將恥骨宮頸筋膜，直腸陰道膈重建，再行高位肛提肌折疊縫合，增強(qiáng)盆底修復(fù)，有效提高近期、遠(yuǎn)期手術(shù)效果。缺點(diǎn)是喪失性功能，可能有張力性尿失禁發(fā)生。,六、中盆腔POP的治療,7.全盆底重建手術(shù)2004年法國(guó)的Michel Cosson提出了應(yīng)用網(wǎng)片的全盆底重建術(shù),該術(shù)式具有安全、有效和微創(chuàng)等特點(diǎn),它是一種預(yù)先修剪好的不可吸收的、輕薄、多孔、單股編織的聚丙烯網(wǎng)片系統(tǒng),包括了前部、后部和結(jié)合部,可以從前、中、后三個(gè)區(qū)域?qū)φ?/p>

18、個(gè)盆底進(jìn)行重建,全面糾正盆底缺陷。文獻(xiàn)報(bào)道成功率為92%-94.7%,主觀治愈率達(dá)97.6%-98%,復(fù)發(fā)率僅2.4%-4.0%。,六、中盆腔POP的治療,目前該手術(shù)多用于年齡較大性生活要求不高的重度全盆腔膨出或術(shù)后復(fù)發(fā)者,由于該手術(shù)較新,尚缺乏長(zhǎng)期隨訪和與其他方法的比較研究,應(yīng)用選擇宜謹(jǐn)慎。全盆底重建術(shù)的并發(fā)癥包括:直腸或膀胱損傷、出血或血腫、網(wǎng)片侵蝕、性交困難、新發(fā)生的急迫性尿失禁等,其中網(wǎng)片侵蝕最常見, 另一個(gè)常見并發(fā)癥為性交

19、困難。,六、中盆腔POP的治療,總結(jié)：總之,中盆腔缺陷的重建手術(shù)較多,所以選擇哪種手術(shù)方式、選擇經(jīng)腹或經(jīng)陰道途徑來糾正陰道頂端脫垂,需根據(jù)患者的期待、年齡、內(nèi)科合并癥以及手術(shù)醫(yī)生的專長(zhǎng)等做到個(gè)體化。陰道骶骨固定術(shù)作用相對(duì)持久,是目前治療中盆腔缺陷的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但手術(shù)需要網(wǎng)片，導(dǎo)致花費(fèi)高，且有網(wǎng)片侵蝕風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道的SSLF手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、花費(fèi)低。髂尾肌筋膜懸吊術(shù)效果類似SSLF的手術(shù),從解剖學(xué)角度講,可以有效地支持陰