新產(chǎn)程圖與產(chǎn)程處理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)范本 ppt課件

1、新產(chǎn)程圖與產(chǎn)程處理,2017-06-02,,產(chǎn)程圖的歷史 新產(chǎn)程圖 產(chǎn)程處理,主要內(nèi)容,產(chǎn)程圖的歷史,Friedman于1954年根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)

2、準(zhǔn)化。我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張3cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4h，不超過8h。臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)(8-4-1原則)。,,,,第一產(chǎn)程：宮口擴張期 潛伏期 加速期 活躍期 最大加速期 減速期 第二產(chǎn)程：胎兒娩出期 第三產(chǎn)程：胎盤娩出期,

3、,,臨產(chǎn) 有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮, 同時伴隨宮頸管進(jìn)行性消失,宮口擴張和胎先露下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。,WHO推薦的產(chǎn)程圖,中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊）第2版 2002年，279,傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn),2010年Zhang J等對美國19所醫(yī)院中62 415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩的正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程的回顧性研究顯示：不論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大6cm前產(chǎn)程均呈現(xiàn)緩慢的進(jìn)展；宮口從4cm擴張到5cm可能需要6h以上；

4、從5cm擴張到6cm可能需要3h以上。,2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組提出 “新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”,新的研究—產(chǎn)程時限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最長、弧度相對小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點 經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯 活躍期后沒有明顯減速期,新的研究—產(chǎn)程時限,,,,95％P0在宮口開＜6cm進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩

5、 隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0開4?5cm需＞6h 而5?6cm需＞3h 6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似 而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0 第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上; P0 從宮口開4cm到宮口開全，所需時間中位數(shù)5.3h; 第95百分位數(shù)為16.4h;,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;

6、116:1281-7,新的研究—產(chǎn)程時限,產(chǎn)程時限圖,A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+仍無進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開近全但超過95th百分位線,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,美國新產(chǎn)程圖的特點,不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學(xué)研究為階梯式而非線性95th百分位時限相當(dāng)于

7、處理線 但注意個體化分析本產(chǎn)程圖允許＜6cm前進(jìn)展緩慢 如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險建議在宮口在4、5、6cm無擴張的時限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察,問題,適合中國人群的新產(chǎn)程圖？活躍期的界定 — 宮口開3cm？4cm？6cm？潛伏期的處理以及活躍期延長的診斷和處理？,,第一產(chǎn)程– 潛伏期,潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h），可能是難產(chǎn)的最早信號，但并不作為剖宮產(chǎn)指

8、征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。,第一產(chǎn)程 -- 活躍期,活躍期：以宮口擴張6cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴張≥6 cm 如宮縮正常，宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯； 如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作

9、為剖宮產(chǎn)的指征。 注意：未提及活躍期延長,正常情況下，活躍期宮口擴張速度可低于0.5cm/h。,初產(chǎn)婦如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h無進(jìn)展則可以診斷。,第二產(chǎn)程延長,,由經(jīng)驗豐富的

10、醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。 當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。,良好的孕期保健，嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)護(hù) 產(chǎn)婦的全身情況及心理精神因素 假臨產(chǎn)時給予適當(dāng)休息 在潛伏期避免人工破膜，最大程度減少由于人為因素導(dǎo)致的難產(chǎn) 臨產(chǎn)的標(biāo)志帶有較強的主觀性，避免在產(chǎn)程的潛伏期診斷難產(chǎn) 充分利用新產(chǎn)程圖，正確評價產(chǎn)程進(jìn)展,產(chǎn)程處理：難產(chǎn)的

11、預(yù)防,產(chǎn)程的積極處理,病人教育 臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 產(chǎn)程中持續(xù)支持助產(chǎn)士及陪產(chǎn)患者參與決策,產(chǎn)程中自由體位,陪產(chǎn)及心理支持非常重要,讓孕婦感受到愛和安全,產(chǎn)程的積極處理,提供多種鎮(zhèn)痛方法：體位、呼吸減痛、穴位按摩、硬膜外鎮(zhèn)痛耐心處理進(jìn)展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜— 目的？時機？催產(chǎn)素— 高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評估—宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或者顱骨重疊上級醫(yī)師做決策—充分評估、知情同意,病因 產(chǎn)

12、力：宮縮乏力最常見原因 產(chǎn)道：入口異常是常見原因 胎兒：胎位（枕后位、枕橫位） 產(chǎn)婦精神心理因素：過度焦慮，緊張，進(jìn)食不足，消耗增加臨產(chǎn)時間的確定：注意原發(fā)性宮縮乏力/假臨產(chǎn)區(qū)別,第一產(chǎn)程：潛伏期延長,一般處理：膀胱充盈？頭盆不稱？評估宮縮，加強支持治療。 充分休息： 鎮(zhèn)靜哌替啶（杜冷?。┞?lián)合異丙嗪（非那根） 分娩鎮(zhèn)痛：第一第二產(chǎn)程的延長，增加胎方位異常的發(fā)生率增加縮宮素應(yīng)用機率，是否增加剖宮產(chǎn)率

13、，仍有爭議。 人工破膜：潛伏期的破膜，并不會顯著促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，不建議潛伏期人工破膜?；钴S期推薦。 縮宮素應(yīng)用：充分休息及鎮(zhèn)痛為前提，產(chǎn)程停滯因?qū)m縮乏力導(dǎo)致，可配合人工破膜，破膜后無母嬰異常，至少靜滴12-18h，無改善考慮助產(chǎn)失敗。,潛伏期延長,積極處理后產(chǎn)程無進(jìn)展，考慮是否有頭盆不稱。,鎮(zhèn)靜與休息后加強宮縮。（不協(xié)調(diào)性） 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力/產(chǎn)婦疲勞：哌替啶100mg肌注+東莨菪堿0.3g皮下注射，避免過度干預(yù)，多數(shù)休息

14、后2-4小時進(jìn)入產(chǎn)程。加強宮縮的辦法（協(xié)調(diào)性） 人工破膜 催產(chǎn)素靜滴 安定靜脈推注：軟化宮頸，適用于宮口擴張緩慢及宮頸水腫時，與催產(chǎn)素聯(lián)用效果更佳。,宮縮乏力:排除頭盆不稱或胎位異常,有效應(yīng)用縮宮素：第一產(chǎn)程考慮剖宮產(chǎn)前，至少應(yīng)給予縮宮素應(yīng)用4小時，宮縮3-4次/10分鐘，宮縮壓力達(dá)到或超過100Motevideo單位。 足月自然臨產(chǎn)而產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的初產(chǎn)婦，縮宮素應(yīng)用4小時能使陰道分娩率達(dá)80%，經(jīng)產(chǎn)婦比率達(dá)95%

15、。 若出現(xiàn)胎兒或產(chǎn)婦緊急情況，及時早期干預(yù)剖宮產(chǎn)。,,積極干預(yù)指征孕婦極度疲倦，P＞100次/分，體溫＞37.8℃ 少尿，情緒失控胎兒：反復(fù)變異減速或晚期減速，羊水糞染，胎心剖宮產(chǎn)指征充分試產(chǎn)及處理，胎頭始終不銜接產(chǎn)程積極處理無進(jìn)展，考慮頭盆不稱產(chǎn)婦異?；蛱簩m內(nèi)窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩,潛伏期延長,病因：產(chǎn)力：繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)道：多見中骨盆水平異常，也見于入口平面異常胎兒：枕后位，枕橫位多

16、見同時關(guān)注胎先露下降，胎先露下降阻滯或者延緩（初＜1cm/h；經(jīng)＜2cm/h）應(yīng)重視?；钴S期出現(xiàn)異常積極處理，活躍期停滯剖宮產(chǎn)指征。,活躍期異常：活躍期停滯,鎮(zhèn)靜：地西泮，2小時內(nèi)有分娩可能者禁用；活躍期異常是難產(chǎn)的信號，多數(shù)難產(chǎn)在此期間表現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測積極處理。剖宮產(chǎn)指征：孕婦異常，胎兒宮內(nèi)窘迫等，短期內(nèi)不能陰道分娩；胎頭停滯于+2或+2以上，考慮頭盆不稱；活躍期停滯積極處理無進(jìn)展。,活躍期異常處理：同潛伏期,活躍

17、期處理注意事項,新產(chǎn)程圖允許活躍期前宮口進(jìn)展慢，但活躍期后如進(jìn)展慢應(yīng)考慮異常。警惕持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位，多伴有繼發(fā)性宮縮乏力、骨盆異常、胎兒偏大等問題存在，造成產(chǎn)程異常，特別是活躍期或第二產(chǎn)程異常。,第二產(chǎn)程處理,改變母體位置 第二產(chǎn)程自由體位 勿過早用力、避免過度疲勞 認(rèn)識和治療胎方位異常 必要時手轉(zhuǎn)胎頭 考慮開始使用催產(chǎn)素,積極處理產(chǎn)程的結(jié)果,產(chǎn)程可能縮短 新生兒結(jié)局無差異； 整體剖宮產(chǎn)率有