產程觀察與異常產程的早期發(fā)現(xiàn)

1、產程觀察及異常分娩的識別,許艷,內容提要,決定分娩的因素正常產程觀察異常分娩的早期識別,決定分娩的因素,傳統(tǒng)觀念：產力 產道胎兒精神因素,臨床實證研究證明產力 產道胎兒精神因素產婦對疼痛的耐受性羊水環(huán)境文化倫理因素心理護理與情感支持,正常產程與產程劃分,WHO—正常產程定義：妊娠第37-42周從產程自發(fā)性開始直至分娩全程胎兒以枕先露自然分娩產后母嬰狀況良好,WHOT特別強

2、調：風險評估貫穿于整個產程中在正常產程中干預產程要有正當合理的理由,潛伏期：平均為8h 最大時限＜16h活躍期：平均為4h 最大時限＜8h第二產程：平均≤1h 最大時限≤2h,正常產程與產程時限,可持續(xù)＜20-24h 活躍期最大時限12h ≤2h無科學理論依據(jù),Firedman Zhang Albers,,,,活躍期宮口擴張速度≥1.2cm/h 活躍期宮口擴張速度

3、≥0.5cm/h,,我國目前用的標準是Firedman 標準,,產程觀察內容,確定臨產時間,診斷產程開始的金標準是宮頸容受和擴張的進行性變化宮頸容受之前，不應該診斷產程開始只有當宮頸容受良好后才開始進一步擴張,在美國確定分娩開始的時間：由規(guī)律宮縮與宮頸 的的擴張程度而定，若產婦胎膜未破，宮口擴張 至3-4cm或更大，進入產房—記錄分娩開始時間,產程觀察內容,掌握產程進展的判斷內容,宮頸從后方移到前方宮頸成熟變軟（宮頸成熟

4、—消退—前移）宮頸管消退宮頸擴張?zhí)ヮ^旋轉，俯屈和塑型胎頭下降、娩出,傳統(tǒng)觀念：宮頸擴張先露下降,,子宮變軟，消退緩慢，但隨著時間延后有進展胎頭可能下降也可能不下降宮縮可能規(guī)則或不規(guī)則，持續(xù)與間歇時間也可能不規(guī)則，宮縮強度+-++潛伏期正常時間可持續(xù)20-24h宮縮時產婦一般沒有很痛苦的表情，宮縮間歇期可以正?；顒赢a婦不會感到疲憊,產程觀察內容,潛伏期特征,產程觀察內容,活躍期特征,宮頸管完全消退 ，經產婦晚于初產婦

5、宮頸管擴張速度每小時有所不同，但是隨著時間的推移，擴張速度會加快不同產婦宮頸擴張速度差異非常大 胎頭進入骨盆，初產婦優(yōu)于經產婦隨著時間的進展，胎頭不斷下降,產程觀察內容,活躍期特征,產婦精神集中、嚴肅，多數(shù)產婦在此期行動受限，懶于正?；顒友静康奶弁聪乱贫鄶?shù)產婦陰道有血性分泌物排出，呻吟、惡心、嘔吐、渴望減少刺激或無助無奈的表情每個產婦經歷的時限差距非常大,產程觀察內容,,宮頸擴張速度≥0.5cm/小時活躍期最大時限12

6、小時宮頸擴張3—7cm比7-10cm慢,活躍期特征,產婦自發(fā)性用力自然破膜陰道出現(xiàn)血性分泌物增多肛門擴張?zhí)ヮ^明顯下降陰道檢查不能觸及宮頸,宮頸完全擴張自發(fā)用力,產程觀察內容,第二產程,產程觀察內容,第二產程特征與時限,將第二產程時限定于2小時無科學理論依據(jù)第二產程時限遠不及胎兒及母親的狀態(tài)重要母胎情況好，要廢除時間的限制不能僅以產程持續(xù)時間來決定產程干預的方式,產程觀察內容,正常第二產程特征,,第二產程分期：潛伏階段

7、、活躍階段不是所有的產婦都有明顯的第二產程潛伏階段，關鍵是若產婦有此階段時，我們要充分認識到，允許產婦和胎兒稍做休息，尊重客觀，而不是加快產程。,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,0,－5,－4,－3,－2,－1,＋1,＋2,＋3,＋4,+5,,8,,12,10,14,,,,,,,,,,,16,預備期,擴張期,,最大加速期,減速期,第二產程,宮 頸 擴 張 曲 線,先 露 下 降 程 度,(cm),(cm

8、),,●,●,●,●,●,×,×,×,×,×,,,骨盆期,,,（一）宮口擴張與先露下降的規(guī)律,2014年新產程專家共識第一產程潛伏期延長（初產婦＞20 h，經產婦＞14 h）不作為剖宮產指征。 破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18 h，方可診斷引產失敗。 在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的

9、第一產程不作為剖宮產指征?；钴S期：以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志?；钴S期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥6 cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產的指征。,第二產程二產程延長的診斷標準：（對于初產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程超過4 h，產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程

10、延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過3 h產程無進展可診斷。對于經產婦，如行硬脊膜外阻滯第二產程超過3 h，產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過2 h產程無進展則可以診斷。由經驗豐富的醫(yī)師和助產士進行的陰道助產是安全的，鼓勵對陰道助產技術進行培訓。當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產或剖宮產之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉胎頭到合適的胎方位,產程觀察內

11、容,產力—決定分娩的關鍵因素產力的特點影響產力因素產程中如何保護與維持產力,（一）產力—分娩關鍵因素的觀察,產程觀察內容,產力—分娩關鍵因素的觀察,,宮頸成熟,宮口擴張,先露下降,胎兒娩出,完成各種機轉,產程觀察內容,產力—分娩關鍵因素的觀察,節(jié)律性,對稱性與極性,產力特點,產程觀察內容,產力—分娩關鍵因素的觀察,中等度以上的恐懼/焦慮禁食/脫水仰臥位子宮肌乳酸中毒或結構異常醫(yī)療干預藥物影響頭盆不稱,影響產力的因素,產

12、程觀察內容,產力—分娩關鍵因素的觀察,,正確評估宮縮的收縮情況很重要，宮縮 是產程異常的主要原因，或提示有胎頭位置異常。Ian Donald指出 ：好的宮縮可以等同于將真結合經增加了半英寸,影響產力的因素,產程觀察內容,Katz比喻“子宮有一個大腦”——非常形象的描述了子宮，胎兒及骨盆的相互作用，當胎兒與骨盆適應不良、不能順利通過時，子宮收縮力常常減弱，這是子宮對這種相對梗阻的一種反應,產力—分娩關鍵因素的觀察,影響產力的因素,產程觀

13、察內容,產力—分娩關鍵因素的觀察,創(chuàng)造人性化適合個體的的環(huán)境保證充分的營養(yǎng)讓產婦“動起來”—自由體位應用非藥物減痛措施的應用陪伴分娩/給予產婦支持與安慰以產婦為中心更新制度與流程儀器設備及物品的配備,助產士在維持良好產力的作用,產程觀察內容,,耐心觀察和等待，允許產婦的產程 以自己獨特的方式發(fā)展，從而促進 自然分娩,產程觀察內容,,用陰道檢查代替肛門檢查檢查的頻率一般3-4小時一次，但要根據(jù)每個產婦的的具體情

14、況而定，不要過于強求多長時間檢查一次當有指針時方可增加檢查次數(shù)臨產后陰道檢查次數(shù)與感染的發(fā)病率有關，尤其是早破膜的病例,產程觀察內容,（二） 胎方位—影響陰道分娩的重要原因,評估方法,,腹部觸診法,聽診法,陰道檢查,腹部繪圖,B超影像,產程觀察內容,胎方位—影響陰道分娩的重要原因,陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門為依據(jù)判斷胎方位,產程觀察內容,胎方位—影響陰道分娩的重要原因,陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門為依據(jù)判斷胎方位,,,,產

15、程觀察內容,胎方位—影響陰道分娩的重要原因,,胎方位是動態(tài)變化的胎兒內旋轉何時完成有個體差異不要輕易下持續(xù)性枕橫（后）的診斷,CiLKins對5000多名產婦在分娩中內旋轉的時間進行了研究，結果大約2/3的產婦胎頭達到盆底時已經完成了內旋轉，大約1/4產婦胎頭到達盆底后非常短的時間內旋轉，大約5%的產婦不發(fā)生內旋轉。,產程觀察內容,（三）胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標,胎心音監(jiān)測頻次,英國NICE建議第一產程15分鐘一次，第二

16、產程5分鐘一次，宮縮過后立即聽美國婦產科醫(yī)師協(xié)會規(guī)定：第一產程每30分鐘，第二產程15分鐘在宮縮后立即聽診我國出版的第七版《婦產科學》規(guī)定：潛伏期1-2小時聽胎心音一次，活躍期15-30分一次；第二產程5-10分鐘聽一次。在宮縮間歇時候聽,產程觀察內容,胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標,間斷聽診與持續(xù)監(jiān)護比較,美國研究報道：低危產婦每30分鐘聽胎心一次，圍產期結局與持續(xù)胎心監(jiān)護無差異美國、英國及加拿大等國的產科醫(yī)師專業(yè)組織通過

17、實證研究證明：使用間歇性聽診，優(yōu)于持續(xù)性胎心監(jiān)護,產程觀察內容,胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標,間斷聽診與持續(xù)監(jiān)護比較,對胎心監(jiān)護結果的判斷主張實施產時胎心宮縮監(jiān)護分級管理，而不用單一指標進行評價 對于高危產婦各國均主張持續(xù)胎心監(jiān)護,產程觀察內容,（四）羊水——關系胎兒安全重要因素,羊水對產程及胎兒的影響,羊水過少與過多均提示對胎兒安全有影響臨床循證研究，羊水過少，影響胎嬰兒結局，發(fā)生胎兒窘迫及新生兒的窒息率較高羊水過少胎心

18、監(jiān)護圖像異常比率高羊水過少影響分娩結局,產程觀察內容,胎糞污染羊水的認識缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出單純的羊水污染不是胎兒窘迫的一個標志,僅僅是連續(xù)胎心監(jiān)護的指征 如果FHR基線波動正常，那么發(fā)生酸中毒的幾率就會減少。觀察到羊水內有胎糞時，應建議進行持續(xù)的電子FHR監(jiān)護。娩出胎兒時，兒科醫(yī)師應當在場。新生兒有活力,并且馬上有哭聲,就沒有必要做進一步處理。如果產程中FHR圖形異常，酸中毒的可能性就大大增加。應當考慮立即娩

19、出胎兒，如果需要，可選擇剖宮產,羊水——關系胎兒安全重要因素,產程觀察內容,羊水——關系胎兒安全重要因素,胎糞污染羊水的處理建議對胎糞污染羊水研究表明：胎糞污染羊水并不是胎兒窘迫的標志,也不是剖宮產的指征。產科醫(yī)師在處理這類問題時,不應簡單地“一刀切”而統(tǒng)統(tǒng)行剖宮產術終止妊娠了事,應遵循循證醫(yī)學的證據(jù),與患者充分溝通后,再決定進一步的處理方案。,產程觀察內容,產婦生命體征∕精神情緒狀態(tài)活動程度營養(yǎng)睡眠膀胱舒適度各項檢查結

20、果孕產婦及家庭成員對分娩的認知等,產程觀察的重要性,產程觀察是知識、技術、藝術、耐心、愛心與溝通完美結合的過程。產程觀察質量直接影響到分娩結局及產科質量，關系到家庭幸福與民族素質。產程觀察需要產科醫(yī)務工作者要有良好的職業(yè)道德，扎實的理論基礎，過硬的?？萍夹g及綜合素質。產程服務質量將對產婦終生留下深刻印象，對構建和諧醫(yī)患關系有非常重要的意義,總結：新產程標準實施可最大限度的給予產婦時間試產，有利于進行陰道分娩，降低剖宮產發(fā)生率，

21、但由于試產時間較長，容易引發(fā)產后出血，在臨床試產過程中需注意觀察產婦情況。,幾種異常分娩的早期識別,高直后位的早期識別宮頸難產的早期識別經產婦難產的識別,,幾種異常分娩的早期識別,高直后位的早期識別,約有25％高直后位產婦表現(xiàn)為進入潛伏期后數(shù)小時或十幾小時后宮縮逐漸變弱，最后轉為不規(guī)則宮縮。過幾小時到幾十小時后宮縮轉為有規(guī)律，如此反復。相當數(shù)量的產婦在潛伏期就感到疲乏無力，常常需要醫(yī)療干預。,,幾種異常分娩的早期識別,高直后位的早

22、期識別,腹部視診：腹部明顯凸向前方，觸診似胎兒漂浮的感覺，胎體占據(jù)整個前腹部，若先露較高，可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頜。胎心音在腹部正中或整個臍下前腹部聽得最清楚大多數(shù)產婦無論是潛伏期活躍期期產程均表現(xiàn)異常,,異常分娩的早期識別,高直后位的早期識別,陰道檢查：一般先露較高（也有少部分先露高低與宮口擴張一致），胎兒矢狀縫與骨盆前入口后徑一致。約有30%產婦出現(xiàn)便意感，8%左右的產婦發(fā)生產時尿潴留。部分產婦在宮縮腹部出現(xiàn)凹陷,,異常

23、分娩的早期識別,高直后位的早期識別,陰道檢查,,,,前囟,后囟,矢狀縫,,異常分娩的早期識別,高直后位的早期識別,,凹陷,,,宮頸難產的早期識別,異常分娩的早期識別,有的產婦有宮頸炎或其它病史，做過有關宮頸治療。部分為高齡初產婦（近2年來我們接診了3例37歲以上宮頸難產的產婦）產婦子宮容受時間長，有的規(guī)律宮縮10余小時甚至幾天宮頸均不能完全容受。,,宮頸難產的早期識別,異常分娩的早期識別,產婦呈現(xiàn)有效宮縮，但宮頸始終不擴張或擴張非常

24、緩慢。陰道檢查：可觸及堅韌宮頸，沒有彈性，暴露宮頸可見宮頸厚，血液循環(huán)差。,,經產婦難產的識別,異常分娩的早期識別,產婦此次分娩距離上次時間較長，一般均在10年或以上此次妊娠體重增長較多，一般在40-50斤或以上（有一例增重72斤）前次分娩為陰道手術產，并且新生兒體重較輕，此次妊娠胎兒估計重于前一胎約1斤以上,,經產婦難產的識別,異常分娩的早期識別,腹部檢查：產程早期大多數(shù)先露未入盆，胎頭跨恥征陽性。隨著產程進展，胎頭不能隨著宮

25、口的擴張而下降。 陰道檢查：大多數(shù)產婦陰道被脂肪組織填充，先露高，有的產婦宮口開全或接近開全，先露還到坐骨棘。,,經產婦難產的識別,異常分娩的早期識別,常伴有繼發(fā)性宮縮乏力進入第二產程后，產婦不能主動用力，每次宮縮胎頭未見明顯下降有的產婦第二產程1小時未見胎頭撥露,異常分娩的早期識別,減輕產婦痛苦，提高產婦對分娩的信念與分娩幸福體驗降低并發(fā)癥，提高產科質量，提高母嬰健康水平增強助產人員的責任心與工作熱情提高助產士的臨床思維