產(chǎn)程觀察與異常產(chǎn)程的早期發(fā)現(xiàn)

1、產(chǎn)程觀察及異常分娩的識(shí)別,許艷,內(nèi)容提要,決定分娩的因素正常產(chǎn)程觀察異常分娩的早期識(shí)別,決定分娩的因素,傳統(tǒng)觀念：產(chǎn)力 產(chǎn)道胎兒精神因素,臨床實(shí)證研究證明產(chǎn)力 產(chǎn)道胎兒精神因素產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受性羊水環(huán)境文化倫理因素心理護(hù)理與情感支持,正常產(chǎn)程與產(chǎn)程劃分,WHO—正常產(chǎn)程定義：妊娠第37-42周從產(chǎn)程自發(fā)性開(kāi)始直至分娩全程胎兒以枕先露自然分娩產(chǎn)后母嬰狀況良好,WHOT特別強(qiáng)

2、調(diào)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估貫穿于整個(gè)產(chǎn)程中在正常產(chǎn)程中干預(yù)產(chǎn)程要有正當(dāng)合理的理由,潛伏期：平均為8h 最大時(shí)限＜16h活躍期：平均為4h 最大時(shí)限＜8h第二產(chǎn)程：平均≤1h 最大時(shí)限≤2h,正常產(chǎn)程與產(chǎn)程時(shí)限,可持續(xù)＜20-24h 活躍期最大時(shí)限12h ≤2h無(wú)科學(xué)理論依據(jù),Firedman Zhang Albers,,,,活躍期宮口擴(kuò)張速度≥1.2cm/h 活躍期宮口擴(kuò)張速度

3、≥0.5cm/h,,我國(guó)目前用的標(biāo)準(zhǔn)是Firedman 標(biāo)準(zhǔn),,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,確定臨產(chǎn)時(shí)間,診斷產(chǎn)程開(kāi)始的金標(biāo)準(zhǔn)是宮頸容受和擴(kuò)張的進(jìn)行性變化宮頸容受之前，不應(yīng)該診斷產(chǎn)程開(kāi)始只有當(dāng)宮頸容受良好后才開(kāi)始進(jìn)一步擴(kuò)張,在美國(guó)確定分娩開(kāi)始的時(shí)間：由規(guī)律宮縮與宮頸 的的擴(kuò)張程度而定，若產(chǎn)婦胎膜未破，宮口擴(kuò)張 至3-4cm或更大，進(jìn)入產(chǎn)房—記錄分娩開(kāi)始時(shí)間,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,掌握產(chǎn)程進(jìn)展的判斷內(nèi)容,宮頸從后方移到前方宮頸成熟變軟（宮頸成熟

4、—消退—前移）宮頸管消退宮頸擴(kuò)張?zhí)ヮ^旋轉(zhuǎn)，俯屈和塑型胎頭下降、娩出,傳統(tǒng)觀念：宮頸擴(kuò)張先露下降,,子宮變軟，消退緩慢，但隨著時(shí)間延后有進(jìn)展胎頭可能下降也可能不下降宮縮可能規(guī)則或不規(guī)則，持續(xù)與間歇時(shí)間也可能不規(guī)則，宮縮強(qiáng)度+-++潛伏期正常時(shí)間可持續(xù)20-24h宮縮時(shí)產(chǎn)婦一般沒(méi)有很痛苦的表情，宮縮間歇期可以正?；顒?dòng)產(chǎn)婦不會(huì)感到疲憊,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,潛伏期特征,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,活躍期特征,宮頸管完全消退 ，經(jīng)產(chǎn)婦晚于初產(chǎn)婦

5、宮頸管擴(kuò)張速度每小時(shí)有所不同，但是隨著時(shí)間的推移，擴(kuò)張速度會(huì)加快不同產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張速度差異非常大 胎頭進(jìn)入骨盆，初產(chǎn)婦優(yōu)于經(jīng)產(chǎn)婦隨著時(shí)間的進(jìn)展，胎頭不斷下降,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,活躍期特征,產(chǎn)婦精神集中、嚴(yán)肅，多數(shù)產(chǎn)婦在此期行動(dòng)受限，懶于正?；顒?dòng)腰骶部的疼痛下移多數(shù)產(chǎn)婦陰道有血性分泌物排出，呻吟、惡心、嘔吐、渴望減少刺激或無(wú)助無(wú)奈的表情每個(gè)產(chǎn)婦經(jīng)歷的時(shí)限差距非常大,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,,宮頸擴(kuò)張速度≥0.5cm/小時(shí)活躍期最大時(shí)限12

6、小時(shí)宮頸擴(kuò)張3—7cm比7-10cm慢,活躍期特征,產(chǎn)婦自發(fā)性用力自然破膜陰道出現(xiàn)血性分泌物增多肛門(mén)擴(kuò)張?zhí)ヮ^明顯下降陰道檢查不能觸及宮頸,宮頸完全擴(kuò)張自發(fā)用力,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,第二產(chǎn)程,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,第二產(chǎn)程特征與時(shí)限,將第二產(chǎn)程時(shí)限定于2小時(shí)無(wú)科學(xué)理論依據(jù)第二產(chǎn)程時(shí)限遠(yuǎn)不及胎兒及母親的狀態(tài)重要母胎情況好，要廢除時(shí)間的限制不能僅以產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間來(lái)決定產(chǎn)程干預(yù)的方式,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,正常第二產(chǎn)程特征,,第二產(chǎn)程分期：潛伏階段

7、、活躍階段不是所有的產(chǎn)婦都有明顯的第二產(chǎn)程潛伏階段，關(guān)鍵是若產(chǎn)婦有此階段時(shí)，我們要充分認(rèn)識(shí)到，允許產(chǎn)婦和胎兒稍做休息，尊重客觀，而不是加快產(chǎn)程。,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,0,－5,－4,－3,－2,－1,＋1,＋2,＋3,＋4,+5,,8,,12,10,14,,,,,,,,,,,16,預(yù)備期,擴(kuò)張期,,最大加速期,減速期,第二產(chǎn)程,宮 頸 擴(kuò) 張 曲 線,先 露 下 降 程 度,(cm),(cm

8、),,●,●,●,●,●,×,×,×,×,×,,,骨盆期,,,（一）宮口擴(kuò)張與先露下降的規(guī)律,2014年新產(chǎn)程專(zhuān)家共識(shí)第一產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。 破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。 在除外頭盆不稱(chēng)及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的

9、第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。,第二產(chǎn)程二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)4 h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程

10、延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3 h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯第二產(chǎn)程超過(guò)3 h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2 h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展則可以診斷。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位,產(chǎn)程觀察內(nèi)

11、容,產(chǎn)力—決定分娩的關(guān)鍵因素產(chǎn)力的特點(diǎn)影響產(chǎn)力因素產(chǎn)程中如何保護(hù)與維持產(chǎn)力,（一）產(chǎn)力—分娩關(guān)鍵因素的觀察,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,產(chǎn)力—分娩關(guān)鍵因素的觀察,,宮頸成熟,宮口擴(kuò)張,先露下降,胎兒娩出,完成各種機(jī)轉(zhuǎn),產(chǎn)程觀察內(nèi)容,產(chǎn)力—分娩關(guān)鍵因素的觀察,節(jié)律性,對(duì)稱(chēng)性與極性,產(chǎn)力特點(diǎn),產(chǎn)程觀察內(nèi)容,產(chǎn)力—分娩關(guān)鍵因素的觀察,中等度以上的恐懼/焦慮禁食/脫水仰臥位子宮肌乳酸中毒或結(jié)構(gòu)異常醫(yī)療干預(yù)藥物影響頭盆不稱(chēng),影響產(chǎn)力的因素,產(chǎn)

12、程觀察內(nèi)容,產(chǎn)力—分娩關(guān)鍵因素的觀察,,正確評(píng)估宮縮的收縮情況很重要，宮縮 是產(chǎn)程異常的主要原因，或提示有胎頭位置異常。Ian Donald指出 ：好的宮縮可以等同于將真結(jié)合經(jīng)增加了半英寸,影響產(chǎn)力的因素,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,Katz比喻“子宮有一個(gè)大腦”——非常形象的描述了子宮，胎兒及骨盆的相互作用，當(dāng)胎兒與骨盆適應(yīng)不良、不能順利通過(guò)時(shí)，子宮收縮力常常減弱，這是子宮對(duì)這種相對(duì)梗阻的一種反應(yīng),產(chǎn)力—分娩關(guān)鍵因素的觀察,影響產(chǎn)力的因素,產(chǎn)程觀

13、察內(nèi)容,產(chǎn)力—分娩關(guān)鍵因素的觀察,創(chuàng)造人性化適合個(gè)體的的環(huán)境保證充分的營(yíng)養(yǎng)讓產(chǎn)婦“動(dòng)起來(lái)”—自由體位應(yīng)用非藥物減痛措施的應(yīng)用陪伴分娩/給予產(chǎn)婦支持與安慰以產(chǎn)婦為中心更新制度與流程儀器設(shè)備及物品的配備,助產(chǎn)士在維持良好產(chǎn)力的作用,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,,耐心觀察和等待，允許產(chǎn)婦的產(chǎn)程 以自己獨(dú)特的方式發(fā)展，從而促進(jìn) 自然分娩,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,,用陰道檢查代替肛門(mén)檢查檢查的頻率一般3-4小時(shí)一次，但要根據(jù)每個(gè)產(chǎn)婦的的具體情

14、況而定，不要過(guò)于強(qiáng)求多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次當(dāng)有指針時(shí)方可增加檢查次數(shù)臨產(chǎn)后陰道檢查次數(shù)與感染的發(fā)病率有關(guān)，尤其是早破膜的病例,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,（二） 胎方位—影響陰道分娩的重要原因,評(píng)估方法,,腹部觸診法,聽(tīng)診法,陰道檢查,腹部繪圖,B超影像,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,胎方位—影響陰道分娩的重要原因,陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門(mén)為依據(jù)判斷胎方位,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,胎方位—影響陰道分娩的重要原因,陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門(mén)為依據(jù)判斷胎方位,,,,產(chǎn)

15、程觀察內(nèi)容,胎方位—影響陰道分娩的重要原因,,胎方位是動(dòng)態(tài)變化的胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)何時(shí)完成有個(gè)體差異不要輕易下持續(xù)性枕橫（后）的診斷,CiLKins對(duì)5000多名產(chǎn)婦在分娩中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的時(shí)間進(jìn)行了研究，結(jié)果大約2/3的產(chǎn)婦胎頭達(dá)到盆底時(shí)已經(jīng)完成了內(nèi)旋轉(zhuǎn)，大約1/4產(chǎn)婦胎頭到達(dá)盆底后非常短的時(shí)間內(nèi)旋轉(zhuǎn)，大約5%的產(chǎn)婦不發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)。,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,（三）胎心音——判斷胎兒健康與否的關(guān)鍵指標(biāo),胎心音監(jiān)測(cè)頻次,英國(guó)NICE建議第一產(chǎn)程15分鐘一次，第二

16、產(chǎn)程5分鐘一次，宮縮過(guò)后立即聽(tīng)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)規(guī)定：第一產(chǎn)程每30分鐘，第二產(chǎn)程15分鐘在宮縮后立即聽(tīng)診我國(guó)出版的第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》規(guī)定：潛伏期1-2小時(shí)聽(tīng)胎心音一次，活躍期15-30分一次；第二產(chǎn)程5-10分鐘聽(tīng)一次。在宮縮間歇時(shí)候聽(tīng),產(chǎn)程觀察內(nèi)容,胎心音——判斷胎兒健康與否的關(guān)鍵指標(biāo),間斷聽(tīng)診與持續(xù)監(jiān)護(hù)比較,美國(guó)研究報(bào)道：低危產(chǎn)婦每30分鐘聽(tīng)胎心一次，圍產(chǎn)期結(jié)局與持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)無(wú)差異美國(guó)、英國(guó)及加拿大等國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)組織通過(guò)

17、實(shí)證研究證明：使用間歇性聽(tīng)診，優(yōu)于持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù),產(chǎn)程觀察內(nèi)容,胎心音——判斷胎兒健康與否的關(guān)鍵指標(biāo),間斷聽(tīng)診與持續(xù)監(jiān)護(hù)比較,對(duì)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的判斷主張實(shí)施產(chǎn)時(shí)胎心宮縮監(jiān)護(hù)分級(jí)管理，而不用單一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) 對(duì)于高危產(chǎn)婦各國(guó)均主張持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),產(chǎn)程觀察內(nèi)容,（四）羊水——關(guān)系胎兒安全重要因素,羊水對(duì)產(chǎn)程及胎兒的影響,羊水過(guò)少與過(guò)多均提示對(duì)胎兒安全有影響臨床循證研究，羊水過(guò)少，影響胎嬰兒結(jié)局，發(fā)生胎兒窘迫及新生兒的窒息率較高羊水過(guò)少胎心

18、監(jiān)護(hù)圖像異常比率高羊水過(guò)少影響分娩結(jié)局,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,胎糞污染羊水的認(rèn)識(shí)缺氧和酸中毒本身并不會(huì)導(dǎo)致胎糞排出單純的羊水污染不是胎兒窘迫的一個(gè)標(biāo)志,僅僅是連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的指征 如果FHR基線波動(dòng)正常，那么發(fā)生酸中毒的幾率就會(huì)減少。觀察到羊水內(nèi)有胎糞時(shí)，應(yīng)建議進(jìn)行持續(xù)的電子FHR監(jiān)護(hù)。娩出胎兒時(shí)，兒科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)。新生兒有活力,并且馬上有哭聲,就沒(méi)有必要做進(jìn)一步處理。如果產(chǎn)程中FHR圖形異常，酸中毒的可能性就大大增加。應(yīng)當(dāng)考慮立即娩

19、出胎兒，如果需要，可選擇剖宮產(chǎn),羊水——關(guān)系胎兒安全重要因素,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,羊水——關(guān)系胎兒安全重要因素,胎糞污染羊水的處理建議對(duì)胎糞污染羊水研究表明：胎糞污染羊水并不是胎兒窘迫的標(biāo)志,也不是剖宮產(chǎn)的指征。產(chǎn)科醫(yī)師在處理這類(lèi)問(wèn)題時(shí),不應(yīng)簡(jiǎn)單地“一刀切”而統(tǒng)統(tǒng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠了事,應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),與患者充分溝通后,再?zèng)Q定進(jìn)一步的處理方案。,產(chǎn)程觀察內(nèi)容,產(chǎn)婦生命體征∕精神情緒狀態(tài)活動(dòng)程度營(yíng)養(yǎng)睡眠膀胱舒適度各項(xiàng)檢查結(jié)

20、果孕產(chǎn)婦及家庭成員對(duì)分娩的認(rèn)知等,產(chǎn)程觀察的重要性,產(chǎn)程觀察是知識(shí)、技術(shù)、藝術(shù)、耐心、愛(ài)心與溝通完美結(jié)合的過(guò)程。產(chǎn)程觀察質(zhì)量直接影響到分娩結(jié)局及產(chǎn)科質(zhì)量，關(guān)系到家庭幸福與民族素質(zhì)。產(chǎn)程觀察需要產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者要有良好的職業(yè)道德，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，過(guò)硬的專(zhuān)科技術(shù)及綜合素質(zhì)。產(chǎn)程服務(wù)質(zhì)量將對(duì)產(chǎn)婦終生留下深刻印象，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系有非常重要的意義,總結(jié)：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施可最大限度的給予產(chǎn)婦時(shí)間試產(chǎn)，有利于進(jìn)行陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，

21、但由于試產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，容易引發(fā)產(chǎn)后出血，在臨床試產(chǎn)過(guò)程中需注意觀察產(chǎn)婦情況。,幾種異常分娩的早期識(shí)別,高直后位的早期識(shí)別宮頸難產(chǎn)的早期識(shí)別經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識(shí)別,,幾種異常分娩的早期識(shí)別,高直后位的早期識(shí)別,約有25％高直后位產(chǎn)婦表現(xiàn)為進(jìn)入潛伏期后數(shù)小時(shí)或十幾小時(shí)后宮縮逐漸變?nèi)?，最后轉(zhuǎn)為不規(guī)則宮縮。過(guò)幾小時(shí)到幾十小時(shí)后宮縮轉(zhuǎn)為有規(guī)律，如此反復(fù)。相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)婦在潛伏期就感到疲乏無(wú)力，常常需要醫(yī)療干預(yù)。,,幾種異常分娩的早期識(shí)別,高直后位的早

22、期識(shí)別,腹部視診：腹部明顯凸向前方，觸診似胎兒漂浮的感覺(jué)，胎體占據(jù)整個(gè)前腹部，若先露較高，可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頜。胎心音在腹部正中或整個(gè)臍下前腹部聽(tīng)得最清楚大多數(shù)產(chǎn)婦無(wú)論是潛伏期活躍期期產(chǎn)程均表現(xiàn)異常,,異常分娩的早期識(shí)別,高直后位的早期識(shí)別,陰道檢查：一般先露較高（也有少部分先露高低與宮口擴(kuò)張一致），胎兒矢狀縫與骨盆前入口后徑一致。約有30%產(chǎn)婦出現(xiàn)便意感，8%左右的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)時(shí)尿潴留。部分產(chǎn)婦在宮縮腹部出現(xiàn)凹陷,,異常

23、分娩的早期識(shí)別,高直后位的早期識(shí)別,陰道檢查,,,,前囟,后囟,矢狀縫,,異常分娩的早期識(shí)別,高直后位的早期識(shí)別,,凹陷,,,宮頸難產(chǎn)的早期識(shí)別,異常分娩的早期識(shí)別,有的產(chǎn)婦有宮頸炎或其它病史，做過(guò)有關(guān)宮頸治療。部分為高齡初產(chǎn)婦（近2年來(lái)我們接診了3例37歲以上宮頸難產(chǎn)的產(chǎn)婦）產(chǎn)婦子宮容受時(shí)間長(zhǎng)，有的規(guī)律宮縮10余小時(shí)甚至幾天宮頸均不能完全容受。,,宮頸難產(chǎn)的早期識(shí)別,異常分娩的早期識(shí)別,產(chǎn)婦呈現(xiàn)有效宮縮，但宮頸始終不擴(kuò)張或擴(kuò)張非常

24、緩慢。陰道檢查：可觸及堅(jiān)韌宮頸，沒(méi)有彈性，暴露宮頸可見(jiàn)宮頸厚，血液循環(huán)差。,,經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識(shí)別,異常分娩的早期識(shí)別,產(chǎn)婦此次分娩距離上次時(shí)間較長(zhǎng)，一般均在10年或以上此次妊娠體重增長(zhǎng)較多，一般在40-50斤或以上（有一例增重72斤）前次分娩為陰道手術(shù)產(chǎn)，并且新生兒體重較輕，此次妊娠胎兒估計(jì)重于前一胎約1斤以上,,經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識(shí)別,異常分娩的早期識(shí)別,腹部檢查：產(chǎn)程早期大多數(shù)先露未入盆，胎頭跨恥征陽(yáng)性。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭不能隨著宮

25、口的擴(kuò)張而下降。 陰道檢查：大多數(shù)產(chǎn)婦陰道被脂肪組織填充，先露高，有的產(chǎn)婦宮口開(kāi)全或接近開(kāi)全，先露還到坐骨棘。,,經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識(shí)別,異常分娩的早期識(shí)別,常伴有繼發(fā)性宮縮乏力進(jìn)入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦不能主動(dòng)用力，每次宮縮胎頭未見(jiàn)明顯下降有的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程1小時(shí)未見(jiàn)胎頭撥露,異常分娩的早期識(shí)別,減輕產(chǎn)婦痛苦，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩的信念與分娩幸福體驗(yàn)降低并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量，提高母嬰健康水平增強(qiáng)助產(chǎn)人員的責(zé)任心與工作熱情提高助產(chǎn)士的臨床思維