心腦血管病院前急救技術方案

1、急性心腦血管病院前急救處理,北京急救中心 李斗,急性心腦血管病發(fā)病后能否及時快速的識別、診斷和處理，是影響救治效果和患者預后的關鍵。對心肌梗死，早期救治可以最大程度地降低心肌壞死數量、從而保存左室功能、預防致命性并發(fā)癥及嚴重心血管事件，改善預后。對腦卒中，救治的關鍵在于病程最初幾小時；缺血性卒中占60-80%，溶栓治療時間窗窄。,時間就是心肌、時間就是大腦,診療延誤發(fā)生在3個環(huán)節(jié)：癥狀發(fā)作到病人識別、院前急救期間、醫(yī)院診療期間教

2、育大眾認識心腦血管病的癥狀體征、及早就醫(yī)的重要性，早期呼叫120。研究證實院前急救系統(tǒng)可以使患者更早得到治療、增加再灌注治療的比例。對急救系統(tǒng)，從調度員到急救人員如何反應和處置對患者預后至關重要。應及早識別潛在的患者，快速反應、正確評估、規(guī)范處置、合理轉運,啟動急救系統(tǒng),根據患方呼救信息和癥狀描述，急救調度應快速識別潛在的心腦血管病患者就近派出符合心腦血管病急救要求的救護車醫(yī)師有資質，接受過心腦血管急癥規(guī)范處置的培訓急救裝備符

3、合救護車配置標準，充足完好醫(yī)療裝備：應有心電圖、心電監(jiān)護儀、除顫儀、復蘇器材、氧氣、藥品通訊裝備： GPS定位、車載信息傳輸系統(tǒng)、無線集群對講機、車載電話、手機電話指導自救：指導患者或呼救者在急救人員到達前實施自救,合理派車,一、診斷高危人群：危險因素癥狀：典型/不典型心電圖：對所有ACS癥狀患者常規(guī)做ECG在急救到達10分鐘內完成：檢查時間標注于ECG上ST段抬高心肌梗死（STEMI）： ST段抬高（連續(xù)2個或以上相

4、鄰胸導或肢導 抬高>0.1mV，V2 V3導聯抬高0.2mV），或新發(fā)的左束支傳導阻滯心肌損傷標志物：首選肌鈣蛋白，院前4~6h內敏感性低,院前救治：STEMI,二、救治臥床休息，停止任何主動活動監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測吸氧，維持血氧飽和度≥94%建立靜脈通道阿司匹林：只要無禁忌癥（過敏史、最近胃腸道出血），均應立即給予非腸溶性阿司匹林300mg 嚼服 以加快吸收，是安全的盡早使用可降低病死率、反復缺

5、血事件、溶栓后冠脈再阻塞如可能加服氯吡格雷300mg,院前救治：STEMI,硝酸甘油作用：擴張冠脈（尤其斑塊破裂區(qū)）、外周動脈 靜脈，降低心臟負荷。應用：舌下含服 每次0.5mg，可連用3次，每次間隔3~5分鐘，直至疼痛緩解或出現低血壓；靜脈滴注（適用胸痛、高血壓、肺水腫）禁忌癥：低血壓（SBP＜90mmHg或比基礎血壓下降≥30mmHg）、嚴重心動過緩（＜50次／分）、非心衰性心動過速（＞100次／分）、右心室梗死。下壁梗死慎

6、用，需做右心ECG評估有無右室梗死，因右室梗死患者需有充足的右心前負荷。,院前救治：STEMI,及時處理各種合并癥心源性休克心力衰竭心律失常心臟驟停半數死亡的AMI 患者死于到達醫(yī)院之前，大多由室顫/無脈搏室速所致，應隨時準備好除顫、給予高質量的CPR,院前救治：STEMI,院前溶栓據AHA指南，當溶栓作為再灌注策略時，多項前瞻性研究證實對STEMI患者院前給予溶栓治療，可以縮短開始溶栓的時間并降低死亡率。國外Meta分析顯

7、示，不管急救人員的培訓程度和經驗水平如何，院前溶栓可以降低病死率且改善預后。因此指南推薦建立院前溶栓機制。在具備條件的情況下考慮開展：急救系統(tǒng)組織嚴密、有溶栓清單預案、急救醫(yī)師具備資質（經過培訓、有STEMI 救治及高級生命支持經驗）、與接收醫(yī)院緊密協(xié)作、有遠程醫(yī)學指導、質控體系,院前救治：STEMI,評估氣道、呼吸、循環(huán)（ABC），維持生命體征穩(wěn)定，保持氣道通暢神經功能評估：到達10分鐘內完成監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度、做心電圖

8、吸氧，維持血氧飽和度≥94%卒中后可出現缺氧，原因：口咽部運動功能受損導致的氣道阻塞通氣不足誤吸、肺不張,院前救治：腦卒中,測血糖，糾正低血糖（＜60mg/dl）建立靜脈通道，給予生理鹽水無低血糖者不使用含糖液體，因可加重腦組織損傷了解病史，確定發(fā)病時間：患者最后看起來正常的時間不推薦院前對高血壓進行干預，益處未得證實對缺血性卒中，適度的血壓升高可以增加缺血區(qū)域的腦灌注，過度降壓可能加重腦缺血性損傷卒中急性期血壓控

9、制的最佳區(qū)間目前仍未明確缺血性卒中需要降壓治療的情況：BP＞220/120mmHg、伴有心肌缺血、主動脈夾層、心功能衰竭,院前救治：腦卒中,院前卒中評估工具簡便快捷，已獲認可 辛辛那提院前卒中評分（CPSS）,,任何一項異常強烈提示卒中,洛杉磯院前卒中篩檢表（LAPSS）1. 病人姓名： 2. 病史提供者： [ ] 病人 [ ] 家屬 [ ] 其他 3.

10、病人處于基線水平（或無局灶體征及意識障礙）的最后時間：篩檢標準： 4. 年齡大于45 歲 是[ ] 不詳[ ] 否[ ]5. 無癲癇發(fā)作史 是 [ ] 不詳[ ] 否[ ]6. 癥狀持續(xù)時間小于 24小時

11、 是 [ ] 不詳[ ] 否[ ]7. 病人無臥床或乘輪椅限制 是[ ] 不詳[ ] 否[ ] 8. 血糖在60～400mg/dl之間 是[ ] 否[ ]9. 查體：觀察明確的不對稱體征

12、 正常 右側 左側 面部表情（示齒） [] []低垂 []低垂 握拳 [] []力弱 []力弱

13、 []不能 []不能 上肢力量 [] []搖擺 []搖擺 [] []墜落 []墜落 據上述檢查，病人僅有單側（而非雙側）力弱： 是[ ] 否[ ] 10. 項目4.5.6.

14、7.8.9 全部為是或不詳，則符合LAPSS篩檢標準：是[ ] 否[ ] 11. 如果符合LAPSS中風標準，立即電話通知接診醫(yī)院，否則繼續(xù)選擇適當的治療協(xié)議（注意：即便未符合LAPSS標準者仍有可能是中風患者）,,原則：就近、就能力、兼顧患者意愿（獲知情同意）對STEMI患者，優(yōu)先轉運至最近的、有急診PCI資質的醫(yī)院告知患者及家屬可能的早期再灌注治療方式如無法在規(guī)定的時間內轉運至PCI醫(yī)院，應將患者送至最近的

15、能進行溶栓治療的醫(yī)院。地區(qū)間醫(yī)療資源差異大，結合實際情況制定本地區(qū)合理轉運策略轉運患者到急診科；如條件允許，將患者直接送至導管室對卒中患者，優(yōu)先轉運至最近的、有急診靜脈溶栓資質醫(yī)院,轉 運,院前信息遠程傳輸通過微信專用平臺、車載數據傳輸系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸ECG、卒中評分等院前信息至目標醫(yī)院可以縮短再灌注治療時間：更快啟動人員設備，做好前期準備通知預警：轉運前電話通知目標醫(yī)院做好接診準備，告知患者信息（基本

16、信息、發(fā)病時間、ECG改變或卒中評估結果） 、預計到達時間，并確認接收急救網絡醫(yī)院建立專線電話，并在院前急救調度指揮系統(tǒng)備案，保證24h呼叫暢通，并有專人負責接聽、記錄,院前院內銜接,患者交接：包括患者病情、診療情況、院前ECG、院前卒中評分填寫雙聯患者交接單（一聯提交接收醫(yī)院，一聯粘貼于院前急救病案），接診醫(yī)護簽字確認,院前院內銜接,目的規(guī)范急救流程，加強環(huán)節(jié)質控，提升急救效率與質量，縮短再灌注治療時間，改善預后評估指標（通

17、用）患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間；患者呼叫至救護車到達的時間（前3+行駛）；患者呼叫至救護車送達目標醫(yī)院的時間,質控評估與考核,努力縮短院前 急救反應時間,,,受交通、醫(yī)療資源可及性影響,STEMI評估指標院前心電圖完成的比例，10分鐘內完成心電圖的比例；傳送心電圖等信息資料到目標醫(yī)院的比例；送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例腦卒中

18、評估指標院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分鐘內完成比例；送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例,,院前急救STEMI微信平臺介紹,,院前心電圖傳輸對AMI病人D2B時間的影響：薈萃分析,心電圖傳輸提高急救效率，減少STEMI患者D2B時間規(guī)范急救流程微信：普及率最高（7億用戶），服務穩(wěn)定，投入最少,時間就是心肌，時間就是生命,基本功能,,,,,,,Text,心電圖遠程傳輸,GPS定位，推薦就近的有資質的接收醫(yī)院,

19、院前急救時間點記錄,PCI醫(yī)院地圖及查詢,Text,Text,打開微信掃描二維碼,關 注 同意獲取地理位置,手機拍攝心電圖,,傳輸心電圖,短信平臺自動發(fā)送周邊PCI 醫(yī)院,記錄時間點與急救倒計時,急救質量控制科研數據收集,,PCI醫(yī)院查詢,,PCI醫(yī)院地圖查詢,GPS定位功能：PCI醫(yī)院推薦醫(yī)院選擇監(jiān)測,我的轉運歷史,點擊條目后會進入顯示相應的心電圖頁面,下一步開發(fā)支持,未來開發(fā)更多功能，評價工作