ards護(hù)理查房課件

1、ARDS護(hù)理查房 宣城市人民醫(yī)院ICU,姓名：梅** 性別：男 年齡：56歲職業(yè)：工人 住院號(hào)：162090入院診斷：ARDS 淹溺 硫化氫中毒,主訴：污物處理中突發(fā)昏迷30分鐘,病史,患者于2月3日下午在硫酸廠廢棄污物清潔過(guò)程中突發(fā)呼吸困難、暈厥，墜入污池，救起后神志昏迷，呼吸急促，口吐白沫，急診入我院。入科時(shí)患者呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔等

2、大等圓，直徑4mm，對(duì)光反應(yīng)消失。全身皮膚黏膜呈綠色，余未見(jiàn)異常。?？茩z查：聽(tīng)診肺部呼吸音粗，聞及干濕性啰音，可及大氣道痰鳴音，無(wú)胸膜摩擦音。余未見(jiàn)異常。入科后立即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道內(nèi)可吸出大量的血性痰；清潔全身皮膚及毛發(fā)，更換衣物；留置深靜脈置管，予抗感染、維持水電解平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療；保留導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)出入量；保留胃管，胃腸減壓。T：不升 P：74次/分 R：15次/分

3、 BP：96/70 SpO2：72%實(shí)驗(yàn)室檢查：鉀離子：3.41mmol/L,2月3日 16：50患者出現(xiàn)心率下降至40次/分，立即予持續(xù)胸外按壓，并反復(fù)靜脈推注腎上腺素、利多卡因。于16：55患者恢復(fù)竇性心律，予冰帽應(yīng)用行腦保護(hù)治療。2月4日，請(qǐng)外院專家會(huì)診，行支氣管鏡下肺泡灌洗（2月3日胸片示：右肺大片狀高密度影，考慮吸入性改變） 最高T：39.1℃，予冰毯應(yīng)用。 血常規(guī)示：WBC：23.71

4、15;109 NEWT:91.71% 胸部CT示：兩肺多發(fā)滲出性病變；兩側(cè)胸膜反應(yīng)。2月5日：患者體溫相對(duì)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停用冰毯。,2月6日：患者轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。 血常規(guī)示:WBC:24.94×109 NEWT:91.71%2

5、月7日：患者神志清楚，予試脫機(jī)，患者呼吸平穩(wěn)，拔除氣管插管。停保留胃管、胃腸減壓。停冰帽應(yīng)用。2月8日：改病重，流質(zhì)飲食。患者訴胸痛明顯，予止痛治療。2月18日患者胸痛明顯好轉(zhuǎn)。2月14日：痰培養(yǎng)示多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，于接觸隔離。2月20日：患者病情好轉(zhuǎn)，解除隔離，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科行進(jìn)一步治療。目前患者仍在心血管一科治療。,護(hù)理診斷,2月3日,（一）意識(shí)障礙：與吸入有毒氣體肺部損傷缺氧有關(guān) 目標(biāo)：患者神志轉(zhuǎn)清。 措

6、施：1、密切觀察患者的神志瞳孔及生命特征變化。 2、保持呼吸道通暢。 3、每班進(jìn)行GCS評(píng)分，掌握病人的病情。 4、做好生活護(hù)理，保證患者的安全及舒適。 評(píng)價(jià)：2月7日患者神志轉(zhuǎn)清。,（二）呼吸形態(tài)改變：與氣管插管有關(guān) 目標(biāo)：患者恢復(fù)自主呼吸，插管期間沒(méi)有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。 措施：1、保持呼吸道通暢，按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 2、密切觀察患者的胸部起伏是否對(duì)稱，雙

7、側(cè)肺部呼吸音是否對(duì)稱。 3、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。 4、患者神志轉(zhuǎn)清后予心理護(hù)理。 5、妥善固定插管，適當(dāng)約束，防止意外脫管。 評(píng)價(jià)：2月7日遵醫(yī)囑拔除氣管插管。,2月3日,（三）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙、氣管插管有關(guān) 目標(biāo)：保持呼吸道通暢 措施：1、按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌 操作。 2、觀察痰液的顏色、形狀及量。 3

8、、遵醫(yī)囑行霧化治療，加強(qiáng)氣道濕化，稀釋痰液，有利于痰液排出。 4、做好機(jī)械通氣患者的護(hù)理，抬高床頭，q6h口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。 評(píng)價(jià)：2月7日患者拔除氣管插管，自主呼吸正常。,2月3日,（四）心輸出量減少：與心跳驟停有關(guān) 目標(biāo)：病人心跳恢復(fù)，組織灌注得到改善。 措施：1、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，補(bǔ)充血容量， 維持血壓。 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，糾正心律失

9、常。 3、保持呼吸道通暢，呼吸機(jī)輔助呼吸。 4、遵醫(yī)囑使用脫水利尿。 5、使用冰帽，行腦保護(hù)治療。 評(píng)價(jià)：2月3號(hào)16：55心跳恢復(fù)，組織灌注得到改善,2月3日,（五）潛在并發(fā)癥：心跳呼吸驟停 與血液循環(huán)不穩(wěn)定有關(guān) 目標(biāo)：患者沒(méi)有再發(fā)生心跳呼吸驟停 措施：1、密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

10、 2、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充循環(huán)血容量，監(jiān)測(cè)血?dú)?，保持?nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，予抗感染抗休克治療，并注意觀察藥物的療效。 4、備好搶救藥械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 評(píng)價(jià)：2月7日患者神志轉(zhuǎn)清，氣管插管拔除。,2月3日,（六）潛在并發(fā)癥：肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷、脂肪栓塞、血?dú)庑?與胸外心臟按壓有關(guān) 目標(biāo)：患者沒(méi)有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥 措施：1、按壓定位正確 2、按壓手法、方法正確

11、 3、按壓深度把握準(zhǔn)確 評(píng)價(jià)：2月4日患者沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,2月3日,（七）體溫不升：與末梢循環(huán)差，循環(huán)不穩(wěn)定有關(guān) 目標(biāo)：體溫上升 措施：1、監(jiān)測(cè)體溫。 2、增加蓋被，調(diào)節(jié)室溫，局部保暖，使用熱水袋，但注意燙傷。 3、補(bǔ)充體液，改善內(nèi)循環(huán)。 4、減少能量的消耗。 評(píng)價(jià)：2月3日21：30體溫回升至37.7

12、℃，患者沒(méi)有出現(xiàn)燙傷等并發(fā)癥。,2月3日,2月4日,（八）感染：肺部感染 與墜入污池，吸入污物有關(guān) 目標(biāo)：肺部感染控制，體溫恢復(fù)正常 措施：1、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 2、及時(shí)清除呼吸道分泌物，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 3、及時(shí)留取痰標(biāo)本，根據(jù)藥敏結(jié)果使用藥物。 4、監(jiān)測(cè)患者的體溫、血象及肺部體征變化。 5、使用祛痰藥物、霧化吸入解痙。 6、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證熱量供給。 評(píng)價(jià)：

13、2月14患者體溫正常，痰液較多，肺部感染未完全控制,（九）體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān) 目標(biāo)：體溫下降，控制在正常范圍之內(nèi) 措施：1、遵醫(yī)囑使用冰毯，行物理降溫。 2、監(jiān)測(cè)生命特征體征特別是體溫的變化。 3、注意觀察用冷局部皮膚，無(wú)凍傷等并發(fā)癥。 4、注意觀察末梢血運(yùn)。 5、q2h翻身拍背。 評(píng)價(jià)：2月5日患者體溫相對(duì)穩(wěn)定，停止使用冰毯,2月4

14、日,（十）自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān) 目標(biāo)：患者清潔無(wú)異味，無(wú)長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 措施：1、q2h翻身拍背。 2、口腔護(hù)理Tid，會(huì)陰護(hù)理Bid，溫水擦浴qd，每周洗頭一次，溫水洗臉洗腳一日兩次。 3、保證各種引流管通暢，觀察引流液的顏色形狀和量。 4、保持床單位清潔干燥，保證患者臥位舒適。 評(píng)價(jià)：2月18日無(wú)長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者下床活動(dòng)。,2月4日

15、,2月5日,（十一）營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量 與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān) 目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)充足，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 措施：1、遵醫(yī)囑應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)液 2 、逐步過(guò)渡至場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。 3、注意防治相關(guān)并發(fā)癥。 評(píng)價(jià)：2月8日醫(yī)囑予流質(zhì)飲食,2月7日,（十二）焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 措施：1、保證病房環(huán)境清潔寬敞，整潔明亮。

16、 2、予心理護(hù)理，和病人進(jìn)行有效愉快的交流，了解患者心理的變化，抓住問(wèn)題所在，積極解決。 3、向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，使病人了解自己的病情并積極配合治療。 評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,2月8日,（十三）疼痛：胸痛 與胸外心臟按壓有關(guān) 目標(biāo)：疼痛緩解 措施：1、遵醫(yī)囑應(yīng)用止疼藥物，并觀察療 效。 2、予心理護(hù)理，分散患者的注意力。 3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

17、，促進(jìn)患者康復(fù)。 評(píng)價(jià)：2月18日患者胸痛明顯好轉(zhuǎn)。,2月14日,（十四）排便形態(tài)紊亂：考慮與食物受細(xì)菌污染有關(guān) 目標(biāo)：患者腹瀉好轉(zhuǎn)，大便形態(tài)、次數(shù)正常 措施：1、觀察大便的顏色形狀及量，及時(shí)記錄并告知醫(yī)生。 2、完善大便相關(guān)檢查。 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥物蒙脫石散并觀察藥物療效。 4、積極補(bǔ)液，糾正水電解紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 5、補(bǔ)充白蛋白，糾正低蛋

18、白血癥。 評(píng)價(jià)：2月16日患者腹瀉好轉(zhuǎn)，大便成形。,（十五）肺部感染：與多重耐藥有關(guān) 目標(biāo)：肺部感染好轉(zhuǎn)，接觸解除隔離 措施：1、醫(yī)囑予接觸隔離，做好隔離標(biāo)識(shí)，提示醫(yī)務(wù)人員及家屬。 2、嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥消毒隔離措施。 3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。預(yù)防交叉感染。 4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 評(píng)價(jià)：患者肺部感染有所好轉(zhuǎn)，2月20日解除隔離。,2月14日,ARDS,概念 AR

19、DS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。,二、臨床特征ARDS具有以下臨床特征： ①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?。?②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正； ③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低； ④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高

20、，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影； ⑤無(wú)心功能不全證據(jù)。,三、治療,（一）原發(fā)病治療 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ARDS的常見(jiàn)病因。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。,（二）呼吸支持治療,1.氧療ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血

21、癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。,2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV） NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。 3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 （1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇 ARDS患者應(yīng)積極

22、進(jìn)行機(jī)械通氣治療 （2）肺保護(hù)性通氣策略 ： 1）小潮氣量、允許高碳酸血癥(PHC)。一般認(rèn)為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2不應(yīng)高于80mmHg。 2）最佳呼氣末正壓（PEEP） 3）氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-35cmH2O （3）肺復(fù)張策略 ：肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。 （4）其他：半臥位；常規(guī)機(jī)械

23、通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣；盡量保留自主呼吸；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛但不推薦常規(guī)使用肌松劑。,,4.液體通氣：目前正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究中。5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）：建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù) ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后,（三）ALI/ARDS藥物治療,1.液體管理 減少血管的容量和壓力,可以減少肺水腫,改善肺功能。但通過(guò)利尿和適當(dāng)限制輸液量，必須顧及維持有效循環(huán)血

24、容量,以保證心輸出量和周?chē)M織灌注,特別是在應(yīng)用高水平PEEP時(shí)。 通常以液體輕度負(fù)平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)為比較合理的選擇。 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。,不常規(guī)使用,2.糖皮質(zhì)激素3.一氧化氮（NO）吸入肺泡表面活性物質(zhì)5.前列腺素E16.抗氧化劑、自由基清除劑7.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑8.重組人活化

25、蛋白C9.魚(yú)油,護(hù)理措施,檢測(cè)呼吸機(jī)使用時(shí)各種參數(shù) 呼吸的觀察 腎功能觀察 ：尿量的觀察是重點(diǎn)。循環(huán)功能的變化  體溫、皮膚觀察 神經(jīng)精神癥狀和體征 預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)感染 心理護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持 基礎(chǔ)護(hù)理,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)又稱徒手或初步心肺復(fù)蘇(cardio pulmonaryresuscitation)簡(jiǎn)稱CPR ,指專業(yè)或非專業(yè)人員不用任何設(shè)備保證氣道通暢，支持呼吸和循環(huán)，

26、維持患者腦、心和其他組織的供氧，維持生命。,心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段,基礎(chǔ)生命支持（BLS)高級(jí)生命支持（ALS)延期生命支持（PLS),CPR的并發(fā)癥,1、胃腸脹氣2、肝、脾破裂3、胸骨、肋骨骨折4、血?dú)庑?、頭血管損傷,6、肺大泡破裂7、通氣不足8、心臟損傷9、心包破裂10、栓塞,腦復(fù)蘇,腦復(fù)蘇：腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴于腦灌注壓

27、。所以維持平均動(dòng)脈壓，降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注尤為重要。,快速補(bǔ)液，血管活性藥維持血壓稍高于正?；蛘＃L(zhǎng)時(shí)間高壓對(duì)腦組織有害，MAP130至150 mmHg.,不主張輔助過(guò)度通氣，目標(biāo)：PH：7.35至7.45PCO2：25至35mmHg，PO2>100mmHg..,腦復(fù)蘇的措施—,亞低溫療法,亞低溫,鈣內(nèi)流↓,代謝率↓,腦血流↓,顱內(nèi)壓↓,腦復(fù)蘇的措施—,亞低溫療法,腦復(fù)蘇的措施—,亞低溫療法,

28、心輸出量的降低；心律失常，心動(dòng)過(guò)緩最常見(jiàn)；多尿，導(dǎo)致血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。胰島素敏感性下降，分泌減少，導(dǎo)致血糖升高 。影響血小板及凝血功能，導(dǎo)致凝血障礙與出血傾向。損害免疫，感染機(jī)率上升。,亞低溫療法并發(fā)癥,高滲性脫水劑,常用藥物： 甘露醇 甘油果糖 血清白蛋白 血漿,心肺復(fù)蘇后的護(hù)理,一般護(hù)理： 1、環(huán)境、臥位 2、營(yíng)養(yǎng) 3、預(yù)防感染和損傷病情監(jiān)測(cè)： 1、生命體征

29、 2、組織灌注情況 3、輔助實(shí)驗(yàn)室檢查 4、并發(fā)癥的預(yù)防及觀察,治療配合護(hù)理 1、維持良好的呼吸功能：①保持呼吸道通暢，給氧。②正確使用人工呼吸機(jī) 2、維持穩(wěn)定的循環(huán)功能：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能。②根據(jù)醫(yī)囑正確使用血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等。③調(diào)整輸液速度，防止心力衰竭等并發(fā)癥。 3、維持合適的體溫：①低溫冬眠治療者，降溫、復(fù)溫過(guò)程須緩慢平穩(wěn)的進(jìn)行。②復(fù)蘇后，體溫過(guò)低者予保暖。③對(duì)發(fā)熱病人，采取降溫措施。