護理查房office課件

1、護理查房,干一 張一丹,一般資料,姓名：劉宗仁 性別：男 年齡：78歲 婚姻：已婚主訴：腰痛、無尿4天現(xiàn)病史：患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，無尿，食欲差，進食少，無惡心、嘔吐，就診于外院，查CRE1004umol/l，P2.16mmol/l，Ca2.27mmol/l，Hb106g/l。泌尿系B超：雙腎積水，在外院行腎造瘺術(shù)，術(shù)后引出血尿2000ml。在外院行血液透析治療，為進一步診治收入我科。病人精神差，食納少，睡

2、眠差，需每晚服用艾司唑侖2mg，體重?zé)o明顯增減。既往史：高血壓病史50年，2型糖尿病15年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，PCI術(shù)后 ，4年前放入支架4枚，一年前結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后化療半年，1月前復(fù)查肺CT：左肺上葉前段小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移不除外，結(jié)腸癌術(shù)后，吻合口出現(xiàn)代謝增高，考慮復(fù)發(fā)不除外，腹腔、盆腔多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移，雙側(cè)胸腔積液。過敏史：無,體格檢查,體溫：36.3°C，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓180

3、/80mmHg，神清語利，全身皮膚粘膜無黃染，律齊，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。 輔助檢查上腹部CT：雙腎盂、雙側(cè)中上段輸尿管擴張泌尿系B超：雙腎盂、輸尿管上端積水，泌尿系 梗阻所致的可能性大心電圖：竇性心律,入院血檢查結(jié)果,白細胞：10.56*109/L ↑ 中性粒細胞百分比78.3%

4、↑ ，血紅蛋白90g/L ↓ ，肌酐634umol/L ↑ ，尿素氮15.68mmol/L ↑,鈣2.31mmol/L ↑,鉀3.96mmol/L心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白0.06ng/ml ↑ ，肌鈣蛋白188.4ng/ml ↑，腫瘤標(biāo)志物：總前列腺抗原4.815ng/ml ↑ ，游離前列腺抗原2.138ng/ml ↑ ， 腫瘤抗原12546U/ml，癌胚抗原38ng/ml ↑,入院診斷,1. 急性腎衰竭 腎后性 急性尿潴留 代謝性

5、酸 中毒 高磷血癥 腎造瘺術(shù)后 2. 高血壓3級（極高危）3. 冠心病 PCI術(shù)后4. 2型糖尿病5. 結(jié)腸癌術(shù)后 腹腔轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移、胸腔轉(zhuǎn)移待 除外。,急性腎衰竭,概念：是由于各種 病因引起的短時間內(nèi)（數(shù)小時數(shù)天）腎功能突然下降，伴有血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。病因：1.腎前性：血容量減少和腎臟血流動力學(xué)改變2.腎后行：急性尿路梗阻所致，常見病因有尿路 結(jié)石、雙側(cè)腎

6、盂積液、前列腺增生和腫瘤。3.腎性：腎實質(zhì)損傷所致，常見急性腎小管壞死,泌尿系結(jié)構(gòu)示意圖,病情進展及治療,老年男性，既往有結(jié)腸腫瘤病史，急性病程，血肌酐明顯升高，泌尿系B超提示雙腎盂、輸尿管上端積水，泌尿系梗阻所致的可能性大——→急性腎衰竭腎后性 治療：抗炎、愛倍擴管、降壓、降糖、助睡眠入院后第二日：12h右腎造瘺引流80ml，無尿，血結(jié)果提示腎功能 較前有改善，心肌損傷標(biāo)志物較前下降，透

7、析治療第三日：尿量梗阻，梗阻性腎病，腫瘤可能性大，胸腺五肽 輔助腫瘤治療，腎康治療腎衰竭，貧血，環(huán)爾博下注射，口服鐵劑第四日：右腎造瘺穿刺第六日：左腎造瘺穿刺,臨床表現(xiàn),起始期：原發(fā)癥狀體征為主（尿滲透壓和濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)下降）維持期：①少尿或無尿②食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉腹脹③感染、咳嗽、憋氣、呼吸困難④高血壓、心衰、電解質(zhì)紊亂、貧血和酸中毒恢復(fù)期:尿量逐漸恢復(fù)，一般需要數(shù)月腎功能逐漸復(fù)原，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭,護理診斷及

8、護理措施,1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白攝入、透析等因素有關(guān)護理措施①飲食護理：進食低質(zhì)蛋白（0.8g/(Kg.d)）、高脂、高碳水化合物、減少鈉、鉀、氯的攝入②對癥處理：惡心嘔吐，增進食欲③監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白,2.有感染的危險,與機體抵抗力降低及侵入性操作等有關(guān)護理措施①預(yù)防感染：病室通風(fēng)消毒，治療檢查嚴(yán)格無菌操作，加強生活護理，尤其是口腔和會陰皮膚的衛(wèi)生，教導(dǎo)病人盡量避免去公共

9、場所，盡量減少輸注血液制品。②監(jiān)測感染征象：體溫、咳嗽尿路刺激征、白細胞計數(shù)等。③用藥選擇對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng),3.潛在并發(fā)癥,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護理措施：①休息體位：絕對臥床休息以減輕腎臟負擔(dān)②維持與監(jiān)測水平衡：嚴(yán)格記錄24h出入量③監(jiān)測并及時處理水電解質(zhì)的失衡：有無高鉀血癥（如脈率不齊、肌無力、心電圖的改變）、有無低鈣血癥（如手指麻木、易激怒、肌腱反射亢進、抽搐等）、限制鈉鹽。,

10、4.恐懼與焦慮,與腎功能急驟惡化、病情重等因素有關(guān)護理措施：①耐心溝通，了解病人的經(jīng)濟情況，與病人及家屬制定合理的護理診療計劃②觀察病人的心理變化，為其講述各種檢查和治療的進展信息，解除病人的恐懼③給予病人關(guān)懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,5.有皮膚完整性受損的危險,于體液過多，抵抗力低下有關(guān)護理措施：①評估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無水腫、瘙癢，檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染等。②皮膚的護理：避免皮膚過于干燥、修

11、指甲，以免抓破皮膚③ 水腫的護理：抬高水腫部位，至少每兩個小時翻一次身,水腫的護理,① 休息：下肢抬高（增加靜脈回流，減輕水腫）陰囊水腫（吊帶托起）② 飲食：限鹽：（2~3g/d）；液體：（尿量不足500ml應(yīng)限水，一般不超過前一天24h尿量+500ml；蛋白質(zhì)：低蛋白血癥而無氮質(zhì)血癥的可進食優(yōu)質(zhì)蛋白1.0g(kg.d).③ 病情觀察：24h出入量、體重、水腫消退情況，觀察血壓，有無急性左心衰和高血壓腦病的表現(xiàn)。④ 藥物護理：利

12、尿劑，觀察有無低鉀血癥等不良藥物反應(yīng)⑤健康指導(dǎo)：合理安排飲食，準(zhǔn)確記錄出入量,血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN），含量升高，NPN正常值25~35mg%,腎造瘺管的護理,1.妥善固定管理，避免受壓，保持通暢，向病人解釋置管的目的。2.巡視病房，保持有效引流，如果引流不暢，擠壓引流管上端，記錄引流量。3.分別記錄造瘺管及尿道排出的尿量，以觀察雙側(cè)腎臟功能?！?4. 保持造瘺管局部皮膚清潔，干燥，敷料有尿液外滲及時消毒更換。

13、5. 長期帶腎造瘺管者，引流袋不能高于穿刺點，引流袋一周更換一次。 6.拔管前，先試行閉管2—3天，觀察排尿情況。如無排尿困難，腰痛等癥狀，可拔管，拔管后囑病人2—4小時，排尿一次。,人工肛門的護理,1.飲食宜清淡，少食漲氣類食物，如豆類食品（大豆、豆?jié){、豆奶等），還有甚食香蕉這類容易引起腹瀉的食物，可以有效減少排便的次數(shù)。2.如果經(jīng)濟條件允許，可以選擇使用一次性肛門袋，也可以使用那種反復(fù)清洗的肛門袋，只要清洗干凈、晾干就可以

14、。3.造瘺口皮膚要保持清潔干燥，可以用溫開水清洗，如果造口旁皮膚紅腫發(fā)炎，可以去買氧化鋅軟膏或者是紅霉素軟膏涂在造口旁皮膚上。4.如果使用一次性肛門袋，每次使用前要用剪刀先按照造口的大小剪好，皮膚清洗晾干后才可以貼上去，保證要完全貼和造瘺口，否則要滲漏的。,護理評價,1.患者有食欲，營養(yǎng)狀況較前有所改善2.體溫、血象正常，無感染體征3.臥床休息，出入量基本均衡，水電解質(zhì)，酸堿平衡有所改善4.皮膚顏色、彈性、濕度良好。無水腫、瘙