根治性切除ⅲa期-n2非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療-王綠化-2009csco年會

1、根治性切除ⅢA期-N2非小細(xì)胞肺癌 的術(shù)后放療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王綠化,根治性切除NSCLC的失敗模式,,Clinical Cancer Research Vol. 11, 5004s-5010s, July 1, 2005,PORT的必要性,PORT: 降低局部區(qū)域失敗率 提高生存率 ?,,1998 PORT薈

2、萃分析結(jié)果,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 21%2年OS 下降7％ 55% ---48%pN0 pN1 有害pN2 降低局部復(fù)發(fā) 對OS提高不顯著,PORT Meta-analysis Lancet, 1998. 352: 257-63Update of PORT Lung Cancer, 2005. 47: 81-3,NSCLC PORT模式的改變,美國：98年以前 54-60% 98年以后

3、< 1/3日本: 1999-2001年P(guān)ORT約16%,SEER JCO 2006. 24: 2998-3006IJROBP 2006. 66: 492-9Lung Cancer 2007. 56: 357-62,,,,進(jìn)入研究時(shí)間跨度大(40余年) 入選標(biāo)準(zhǔn)(病期和病理類型)差異性 手術(shù)采用的方法及規(guī)范程度差異性 隨訪狀況和局部控制定義差異性 術(shù)后放療技術(shù)落后 多為60 Co

4、放射治療機(jī) 放療劑量無客觀劑量分布曲線 術(shù)后放療范圍 放療的時(shí)間和劑量分割 模擬定位技術(shù)方式， 所給布野方式劑量等缺乏術(shù)后綜合放化療參數(shù),PORT Meta analysis存在的問題,,Controversy, Quarrel or Doing,,,Plot of heart disease mortality free survival for 2 different tim

5、e eras stratified by postoperative radiotherapy (PORT) use,三維適形放療降低了肺癌術(shù)后放療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,HR=1.49(1.11–2.01; P=0.009),HR=1.08(0.79–1.48; P=0.64),Brian E Lally, et al. Cancer 2007 110:911–7,回顧分析PORT（ SEER ）,1988年～2001年Ⅱ、Ⅲ期NSCLC 7

6、465例根治性術(shù)后PORT 3508例（47%）,SEER J Clin Oncol, 2006. 24: 2998-3006,PORT在N2中的作用,N0,N1,N2,SEER J Clin Oncol, 2006. 24: 2998-3006,N0,N1,N2,有術(shù)后放療,,﹍﹍,無術(shù)后放療,,結(jié)論：PORT 可提高N2病例的生存率但對于N1 和 N0病例并無獲益,NSCLC術(shù)后化療-LACE,ALPI JNCI 2003 9

7、5:1543-1461ANITA Lancet Oncol, 2006. 7: 719-27.BLT EJCS 2004,26: 173–182IALT N Engl J Med, 2004. 350: 351-60.JBR10 N Engl J Med, 2005. 352: 2589-97,5年絕對受益5％,輔助化療RCT：獲益患者,新形勢下的術(shù)后輔助化療和輔助化療+放療,術(shù)后輔助放化療─ANITA:pN1,Chemot

8、herapyPORTChemotherapy+PORTObservation,,,,,輔助化療療效最好，輔助放療優(yōu)于單純手術(shù),Port,,術(shù)后輔助放化療─ANITA:pN2,Chemotherapy+PORT ChemotherapyPORTObservation,,,,,輔助放化療療效最好輔助放療和輔助化療的MST相似,Controversy and Changing in Guidelines,臨床指南的不同與演變,

9、ASCO Guideline14.1226 on October 22 2007,對于根治性切除的 IIIA NSCLC, PORT的應(yīng)用仍有爭議由于缺乏前瞻性RCT結(jié)果評價(jià)PORT的效用，因此不建議作為常規(guī)應(yīng)用,我國肺癌術(shù)后放療共識,術(shù)后放療縱隔淋巴結(jié)清掃不合標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)包膜外侵犯多站N2轉(zhuǎn)移腫瘤距支氣管切緣小于2cm完全切除術(shù)后的NSCLC不需常規(guī)輔助放療,2007中國肺癌臨床指南. 人民衛(wèi)生出版社106-107,Ⅲa1

10、-2期 術(shù)后若患者一般情況好, 建議使用含鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療輔助化療完成后行輔助放療可以降低局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率，可能提高患者生存率除非進(jìn)行臨床試驗(yàn),否則不建議采用輔助同步化放療Ⅲa3期 除非進(jìn)行臨床試驗(yàn),否則不能采用單純手術(shù)或手術(shù)切除后再加輔助治療方式以鉑為基礎(chǔ)的化放同步治療為首選的治療方法化放同步對治療后評價(jià)可以進(jìn)行肺葉切除者,則選擇手術(shù)作為進(jìn)一步治療, 需要全肺切除者則不考慮手術(shù)參與其綜合治療Ⅲa4期

11、 一般情況好,建議采用以鉑為基礎(chǔ)的化療與放療綜合應(yīng)用,且同步優(yōu)于序貫,ACCP (第2版)NCCN 治療指南2008,,,術(shù)中發(fā)現(xiàn),ⅢA期，T1-2，N2,切緣陰性（R0）,切緣陽性（R1，R2）,輔助治療,化療（1類）+縱隔放療,化放療+化療,,,,,,PORT的證據(jù)級別從2b級 升為2a級,來自中國的回顧性臨床研究結(jié)果,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院天津腫瘤醫(yī)院Southwest of China 聯(lián)合分析結(jié)果,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)

12、院腫瘤醫(yī)院的結(jié)果,本研究目的評價(jià)術(shù)后放療對根治性切除IIIA期 –N2NSCLC的作用 分析根治性切除IIIA期 –N2NSCLC的相關(guān)預(yù)后因素,材料與方法——入組標(biāo)準(zhǔn),2003.01.01-2005.12.30于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行根治性切除NSCLCT1-3,N2具備完整治療信息 一般臨床資料 術(shù)中所見及術(shù)后病理 治療模式及參數(shù) 隨訪資料,材料與方法——排除標(biāo)準(zhǔn),T4N

13、2者pN3病例及N分期不明者手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡的患者手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腫瘤進(jìn)展者單純探查術(shù)或縱隔鏡活檢術(shù),221例患者的一般資料,221例pN2R0術(shù)后NSCLC患者的一般資料,材料與方法——手 術(shù) 治 療,材料與方法—— PORT,3DCRT 41例( 43.7 %) ，常規(guī)放療 55例中位放療劑量：60Gy3DCRT 靶區(qū)范圍： CTV: 同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔、隆突下淋巴引流區(qū) PTV：CTV各方向外放8mm，

14、并據(jù)解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整常規(guī)放療射野范圍： 靶區(qū)包括支氣管殘端、同側(cè)肺門和同側(cè)縱隔和 隆突下淋巴結(jié)區(qū)前后野放療至40 Gy后改斜野避開脊髓,材料與方法——輔助化療,161例接受輔助化療化療方案 TXT+DDP、TXT+CBP、PTX+NVB、TX+DDP 、PTX+CBP 、NVB+DDP、NVB+CBP、GEM+DDP和GEM+NVB中位化療4周期3例接受新輔助化療,材料與方法——隨 診,截止觀察日期為2

15、009年3月20 日全組中位隨訪時(shí)間為35.1個(gè)月主要觀察指標(biāo) 生存率 次要觀察指標(biāo) 無病生存率 無局部復(fù)發(fā)生存率 非腫瘤死亡率,術(shù)后放療對預(yù)后的影響,有無術(shù)后放療病例的一般情況,有無術(shù)后放療病例的一般情況,,OS 總生存率,局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率,,,,無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移生存率,,無病生存率

16、 DFS,,不同治療模式的生存率,,,,不同治療模式的生存率 –組間比較,臨床N0-1 （mN2-ⅢA1-2）,,,,,,,,,OS,DFS,臨床N2 （cN2ⅢA3）,,,,,OS,DFS,鱗癌,,,,,,,OS,DFS,非鱗癌,,,,,,,OS,DFS,1-3枚陽性淋巴結(jié),,,DFS,OS,≥4枚陽性淋巴結(jié),,,DFS,OS,不同亞組的總生存率分析,不同亞組的無病生存率,非腫瘤死亡,有無術(shù)后放療組的非腫瘤死亡率并無差異（p=0.4

17、93）,天津腫瘤醫(yī)院的研究,回顧性分析2000年3月至2005年7月間接受根治性手術(shù)的N2患者的臨床資料 PORT no-PORT中位生存期: 1.8年 1.3年5年生存率: 30% 22% P = 0.033,天津腫瘤醫(yī)院的研究,將N2病例分為三個(gè)亞組第

18、一組腫瘤直徑≤3cm并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度≤33％（共47例）第二組符合下列條件中一項(xiàng)：腫瘤直徑＞3cm或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度＞33％（共152例）第三組腫瘤直徑＞3cm并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度＞33％（共123例）注：三組病人中分別有57.4%、59.2%和53.7%的病人接受了術(shù)后化療（P = 0.650），分別有25.5%、25.0%和26.8%的病人接受了術(shù)后放療（P = 0.941）,生存曲線,圖A，B，C分別為第一，二，三的生存曲線,P=0

19、.199,P=0.786,P=0.000,天津腫瘤醫(yī)院的研究,天津腫瘤醫(yī)院的研究,,圖A，B，C 無局部復(fù)發(fā)生存曲線,P=0.869,P=0.547,P=0.036,A Multicenter Retrospective Analysis of Survival Outcome Following Postoperative Chemoradiotherapy in Non–small-cell Lung Cancer Patient

20、s with N2 Nodal Disease,Bingwen Zou M.D.*, Yong Xu M.D.*, Tao Li M.D.?, Wenhui Li M.D.?, Bangxian Tang M.D.§, Lin Zhou M.D.*, Lu Li M.D.*, Yongmei Liu M.D.*, Jiang Zhu M.D.*, Meijuan Huang M.D.*, Jin Wang M.D.*, Li

21、Ren M.D.*, Youlin Gong M.D.*, Guowei Che M.D.||, Lunxu Liu M.D.||, Mei Hou M.D.* and You Lu M.D.*, ¶, , In Press:B. Zou Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2009,Southwest of China 聯(lián)合

22、分析結(jié)果,BACKGROUND,pN2 NSCLC have poor prognosisThe benefits of POCT have been confirmedThe role of PORT in the cohort of patients with pN2 is not so clear,PURPOSE,To retrospectively evaluate the role of postoperative c

23、hemoradiotherapy (POCRT) in patients with completelyResected NSCLC with N2 lymph node involvement.,METHODS (1998-3~2005-3,n=183),METHODS (1998-3~2005-3,n=183),METHODS Follow-up,Median duration of follow-up was 72 months

24、,Overall Survival,P=0.007,In Press:B. Zou Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2009,Disease Free Survival,P=0.003,In Press:B. Zou Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–

25、8, 2009,Local Recurrence Free Survival,P=0.027,In Press:B. Zou Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2009,Prognostic Factors>3 Cycles of chemotherapy,P=0.035,CONCLUSION,As compared with POC

26、T alone, POCRT improves survival in patients with completely resected Stage III–N2 nodal disease in NSCLC.,In Press:B. Zou Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2009,討論,5yOS27.0%20.0 %,5yOS3

27、4.3%30.6%,SEER的結(jié)果,CNCI的結(jié)果,有術(shù)后放療,,﹍﹍,無術(shù)后放療,P=0.0036,PORT可提高根治性切除ⅢA期-N2NSCLC 的生存率,S+C+R S+CS+RS,,,,,5yOS47.0%34.0 %21.3 %16.6 %,5yOS38.2%31.9% 33.7 %23.1 %,MST（M）47.423.822.712.7,MST（M）48.333.138.321.6

28、,ANITA的結(jié)果,CNCI的結(jié)果,討論,根據(jù)自PORT的獲益程度，不同的臨床亞組可分為三個(gè)水平：明確獲益 臨床N2、鱗癌、T分期、≥4枚陽性淋巴結(jié) PORT可以較顯著提高OS 可能獲益 病理T1-2和臨床N0-1 PORT對于改善DFS具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性

29、 OS提高無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性獲益不明確 非鱗癌、1-3枚陽性淋巴結(jié) PORT對于OS和DFS有提高的趨勢 但均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,討論,討 論,自PORT明確獲益的亞組 多數(shù)為文獻(xiàn)報(bào)道較一致的預(yù)后不良因素 我國一直以來大部分臨床N2都是外科治療對象 對

30、于這部分病例應(yīng)用PORT可能顯著的改善預(yù)后自PORT可能獲益及獲益不明確的亞群 需審慎的開展隨機(jī)對照研究以明確PORT的地位及取舍,不同臨床亞群的治療策略,正在進(jìn)行的隨機(jī)對照臨床研究,The Lung Adjuvant Radiotherapy Trial (Lung ART)針對N2完全切除術(shù)非小細(xì)胞肺癌大規(guī)模的隨機(jī)對照III期臨床研究,設(shè)計(jì)樣本量700例術(shù)后3DCRT vs NO PORT 無病生存率、總生存

31、率、失敗模式、局部失敗率、第二腫瘤發(fā)生和治療相關(guān)毒性反應(yīng),正在進(jìn)行的隨機(jī)對照臨床研究,3DCRT-PORT多中心隨機(jī)對照研究（CNCI)大規(guī)模的隨機(jī)對照III期臨床研究,設(shè)計(jì)樣本500例針對N2完全切除術(shù)NSCLC術(shù)后3DCRT vs NO PORT3年OS 3年DFS、3年LRRFS,根治性切除ⅢA期-N2 NSCLC,,NP方案輔助化療4周期無進(jìn)展,,,3DCRT-PORT,觀察組,,,隨診5年,結(jié) 論,PORT可以改善