顱骨修補術圍手術期的護理王麗

1、顱骨修補術圍手術期的護理,神經(jīng)外科 王麗,,主要內(nèi)容,為什么做？,怎么做？,做得更多？,怎么護理？,目的適應癥禁忌癥,修補材料手術過程,術前術后,并發(fā)癥護理出院指導,顱骨損傷不僅影響美觀，而且會給患者帶來不安全感，甚至引起顱骨缺損綜合癥、腦萎縮、外傷性癲癇等多種不良后果。 未獲顱骨支持的頭皮和硬腦膜在大氣壓的直接作用下可壓迫腦組織，無顱骨保護的腦組織長時間隨體位變化而移位，造成腦部血液循環(huán)改變，或由于頭皮與硬

2、腦膜的粘連移位，使蛛網(wǎng)膜下腔消失，腦皮質灌注減少，骨窗下腦組織軟化灶加大，可形成外傷性囊腫、腦穿通畸形、腦室不對稱等。,為什么做顱骨修補？,顱骨修補適應癥,患者全身情況良好，神志清楚，無肺部感染。已解決供血障礙、腦積液循環(huán)異常等問題。無顱內(nèi)高壓，顱骨缺損處皮瓣有塌陷。無顱內(nèi)及術區(qū)皮膚感染灶。頭顱CT檢查無術區(qū)腦組織明顯水腫，中線無明顯移位，無腦積水。顱骨缺損直徑大于3CM以上,局部頭皮有感染者；顱內(nèi)存在感染灶致顱內(nèi)壓增高

3、。缺損處頭部菲薄者。全身狀況差，神經(jīng)缺損嚴重，生活不能自理者。對早起有顱內(nèi)感染的患者，切忌早期修補。對缺損面積較?。ㄐ∮?CM）,不影響功能及美觀的缺損則不必修補。對于長期昏迷、植物生存、腦死亡、惡性腫瘤術后等患者不盲目修補。,顱骨修補禁忌癥,傳統(tǒng)的顱骨修補材料主要有有機玻璃板、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、硅橡膠板等等，這些修補材料多存在組織相容性差、易感染、易形成皮瓣下積液等缺點。自體骨：自體骨一般是骨瓣分離時自身的

4、顱骨，應用于顱骨修補術后癲癇率較低，但保存比較困難。因為血供被切斷，如果時間較長重新復位也是死骨，可能發(fā)生沒有預防辦法的骨吸收，因此骨瓣分離需要較長時間復原的一般采用其他材料。,用什么材料補？,鈦網(wǎng)：目前應用最廣泛的材料，有較強的抗壓性能，組織相容性好，發(fā)生排異反應的概率低。鈦網(wǎng)質輕強度較高，采用電腦三維塑形，除額結節(jié)、頂結節(jié)和眉弓、鼻根等細節(jié)處難以塑形，基本能還原頭顱骨。植入人體后，成纖維細胞可以長入鈦網(wǎng)的微孔，使鈦網(wǎng)與組織融為一體，

5、且有鈣化和骨化趨勢，是較理想的顱骨修補材料。缺點:屬于金屬材料，隔絕溫度能力差、導電導熱會對頭皮造成較大的刺激，使患者術后時常感到頭部“冷熱不均”，而且其機械性刺激和頭皮血供不足，往往容易導致炎癥、血腫、感染和鈦板外露等問題。復查時有金屬偽影，受力變形等問題。,用什么材料補？,PEEK（聚醚醚酮）:是最接近人骨的修補材料，除了價格較為昂貴外，它作為顱骨修補材料具有的生物相容性、化學穩(wěn)定性、絕緣性、隔熱性、硬度、彈性優(yōu)于鈦網(wǎng)，放射線可

6、透不影響術后復查。PEEK不管在手術失敗率還是術后并發(fā)癥率均低于鈦網(wǎng)和自體骨。,用什么材料補？,骨瓣減壓術后實施顱骨修補術時間臨床上沒有統(tǒng)一標準，常規(guī)時間為術后 3 ～6個月，與常規(guī)時間相比，有研究顯示 ，早期顱骨修補術的優(yōu)勢較多且效果良好。[1],手術時機,患者術前以螺旋 CT 進行顱骨骨窗掃描，并獲得數(shù)據(jù)進行三維重建,了解缺損部位和形態(tài) 以及修復體的大小與曲率，并據(jù)此進行鈦網(wǎng)修復體的設制和術前的預塑形，手術采取全麻，手術沿原切口入路

7、切開頭皮，分離顳肌與硬腦膜間隙，剝離硬膜層，以免造成腦脊液漏，翻起皮肌瓣，暴露缺損區(qū)骨緣，取已塑形好的顱骨修復體（鈦網(wǎng)片），嘗試貼合骨窗，達到與骨緣緊密貼合，根據(jù)缺損大小使用10～20枚鈦釘固定缺損邊緣，皮瓣下置一引流管。手術時間1.2～2h(平均1.6h)。術后常規(guī)預防感染治療，24h后拔除引流管，術后7～9d拆線。,手術怎么做？,術前常規(guī)準備：遵醫(yī)囑備皮、備血。囑患者多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。保持二便通暢。指導其健側臥位，顱

8、骨缺損應注意保護腦組織，勿沖撞碰傷缺損部位，避免劇烈運動。術前晚22點后禁食禁水。做好心理護理：病人因曾經(jīng)有受傷住院的痛苦經(jīng)歷，常有較多的顧慮，多表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮不安、悲觀的心理。向病人及其家屬說明手術的目的及重要性 ，介紹手術成功的相同病例，解除病人的思想顧慮，緩解病人緊張、焦慮情緒，以取得病人術中、術后的密切配合，保證手術順利成功。[2],術前護理,一般護理按全麻術后常規(guī)護理, 取平臥位, 頭偏向一側,及時清除口腔

9、內(nèi)分泌物防止誤吸。清醒后取頭高位, 抬高床頭15°～ 30°以利于顱內(nèi)靜脈血液的回流, 降低顱內(nèi)壓, 減輕腦水腫。盡量減少患側臥位時間，以免壓迫傷口，影響局部血液循環(huán)。保持呼吸道通暢, 給予低流量吸氧。清醒6h后，可進食流質或清淡、細軟半流質，少量多餐，多食粗纖維含量豐富的瓜果、蔬菜，保持大便通暢。定時給病人翻身、拍背，幫助病人掌握有效咳嗽、排痰的技巧。必要時給予霧化吸人稀釋痰液，霧化后協(xié)助排痰，必要時吸痰。

10、重視疼痛感受，安撫患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。,術后護理,病情觀察術后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征意識及瞳孔變化是反映顱內(nèi)情況的重要指標, 術后要定時給予語言刺激及疼痛刺激，呼叫患者進行簡單的對話，并做好記錄，觀察有無惡心嘔吐等顱高壓癥狀，噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓發(fā)生的重要指證。如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)煩躁不安，意識障礙進行性加重或一度好轉又惡化，或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ，一側瞳孔散大，對光反應遲鈍或消失，表明有繼發(fā)顱內(nèi)血腫形成 ，應

11、立即報告醫(yī)師處理。[3],術后護理,傷口及引流管的護理1、保持敷料干燥、整潔， 如有滲出、松動，要及時更換，預防感染。一般術后敷料是加壓包扎的，一方面可以促進止血，另一方面可以避免頭皮下積液的發(fā)生。所以要告知患者不要劇烈活動頭部，如有松動，及時告知醫(yī)護人員，及時更換。2、保持引流管通暢，妥善固定引流裝置 ，防止脫落。搬動病人時，先夾閉引流管再搬動，防止引流液逆流；更換引流袋時要嚴格遵守無菌操作原則。對躁動者給予保護性約束，適當給予

12、鎮(zhèn)靜劑，以防止牽拉及誤拔引流管。3、觀察引流液的量、顏色、性質并及時記錄 。一般術后24—48h后撥除引流管，撥除引流管前先行CT復查 ，如硬膜外或皮瓣下無明顯積液，則可撥除引流管。,術后護理,術后常見并發(fā)癥及其護理,Stephens等報道顱骨修補術后并發(fā)癥為 24％．且一旦發(fā)生術后嚴重并發(fā)癥。而鈦網(wǎng)又為異物 ，面臨著必須取出鈦網(wǎng)和再次手術的風險，給患者帶來了心理負擔和經(jīng)濟損失。[4]常見的并發(fā)癥有癲癇、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、切口感染

13、、皮下積液、鈦網(wǎng)外露等,1、癲癇：與損傷、手術部位，手術損傷腦皮層，神經(jīng)細胞代謝紊亂，術后腦水腫、出血有關，一旦病人癲癇發(fā)作，應松解病人衣扣，并在上下臼齒間用牙墊，防止舌咬傷，頭偏向一側，避免舌后墜，保持呼吸道的通暢，持續(xù)氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，給予加床欄，專人看護。2、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：是顱骨修補最嚴重的并發(fā)癥。原因有手術中止血不充分，術中硬腦膜與鈦網(wǎng)間懸吊撕裂硬膜造成硬膜血管破裂等等，術后應密切觀察患者意識、瞳孔、GLS評

14、分、生命體征變化，早發(fā)現(xiàn)早報告早處理。3、皮下積液：是顱骨修補常見的主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭部傷口局部，面頰、眼部腫漲等。術中硬膜破損、材料刺激、拔管過早、下床過早、術后修補時間過長、過度使用電刀為顱骨修補術后皮下積液的主要原因?？刹扇√Ц叽差^、健側臥位、密切觀察皮瓣供血等措施，腫脹一般在24-48h減退、消失。,術后常見并發(fā)癥及其護理,4、切口感染：原因包括皮瓣皮緣電灼過度, 皮瓣過薄, 皮瓣對合不良或植物過大, 邊緣不整, 縫合時皮

15、膚張力過大等等。此外, 修補材料的保存及消毒不夠嚴格, 引流管或引流條放置不當都有可能造成切口感染。是顱骨修補患者較為難治的并發(fā)癥, 術后要保持頭部敷料干燥，多取健側臥位，每日觀察切口有無紅、腫、壓痛、滲液，每日觀察記錄體溫變化。在護理操作中應嚴格遵守無菌操作原則，告知病人切口發(fā)癢時不要用手去抓癢, 可用75%的酒精反復涂擦止癢防止感染。5、鈦網(wǎng)外露：常見原因機體排斥反應、鈦網(wǎng)邊緣銳利易割傷皮膚、定制的鈦網(wǎng)過大與顱骨重疊處過寬、局

16、部骨質疏松致鈦釘松動等等，護理時應注重對患者的心理護理，發(fā)現(xiàn)此類情況及時向醫(yī)生反映，盡早做出適當處理。,術后常見并發(fā)癥及其護理,術處護理指導：拆線1個月后方能洗頭，保持手術部位的皮膚清潔衛(wèi)生，勿抓破修補部位皮膚防止感染，避免外力撞擊顱骨修補處。生活指導：合理安排作息時間，生活應有規(guī)律，循序漸進的進行肢體功能鍛煉，可適當參加一些力所能及的工療勞動，飲食指導：進食富含高蛋白、維生素及粗纖維飲食，避免辛辣刺激性食物，禁煙酒、咖啡、濃茶

17、，以促進切口的生長愈合。用藥指導：癲癇病人應定期服用抗癲癇藥物，不能單獨外出、登高、游泳等，以防意外。出院并不意味著治療過程的結束。根據(jù)恢復程度的不同，有不同的用藥指導。指導病人按時服藥，定期檢查，如有不適及時到醫(yī)院就診。,出院指導,參考文獻：[1]司馬國忠，孫廣衛(wèi)，吳春暉．顱腦外傷去骨瓣減壓術后并發(fā)癥35例分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2016，42(10）：1179—1181.[2]錢磊,李君,李茜.淺談急重癥患者的溝通 及心理

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