食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

1、2012年 2 月,食管破裂術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,當(dāng)陽市人民醫(yī)院外二科,一般資料,患者：郭東林，男，35歲，診斷：1、食管破裂術(shù)后 2、左側(cè)膿胸 3、切口感染 4、食管瘺 因食管破裂修補(bǔ)術(shù)后11月，于2011-12-5-17：00入院。測(cè)T36.3 P84 R20 BP120/80 ，左胸壁可見長15cm手術(shù)切口，局部紅腫破潰流膿?；颊哂?011.1月因飲酒后出現(xiàn)自發(fā)性食管破裂入我科行食管修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，

2、于3月份痊愈出院，出院后2月患者出現(xiàn)胸壁切口紅腫破潰流膿，間斷以切口感染在我科住院數(shù)次，予以抗感染、傷口換藥處理。,,,一般資料,復(fù)查CT示：膿胸，行胸腔穿刺抽取少量粘稠膿液后再抽取困難， 建議早期手術(shù)，因患者經(jīng)濟(jì)特別困難，患者拒絕手術(shù)，發(fā)病期間有乏力、盜汗、無發(fā)熱和明顯胸痛，2011.11.復(fù)查CT提示：1.食道破裂術(shù)后表現(xiàn)，左胸腔內(nèi)炎性空腔形成（空腔與左胸壁瘺口相通），伴肺內(nèi)感染。2、雙側(cè)胸腔積液。完善輔檢，行抗感染、營養(yǎng)、對(duì)癥處理

3、，,一般資料,于12-8日患者出現(xiàn)胸腹痛，行胃腸減壓、胸腔閉式引流術(shù)，胸管引流出食物殘?jiān)崾臼彻墀?；?2-16在口插全麻下行膿胸引流+空腸造瘺術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行抗感染、對(duì)癥、支持治療，胸腔閉式引流通暢，引流出粘液50-100ml；胃腸減壓通暢，12-19日起行營養(yǎng)液空腸管滴入每日2000-3000ml，一級(jí)護(hù)理，治療護(hù)理至今患者因病程長，較煩躁，行心理疏導(dǎo)后，能積極主動(dòng)配合治療，患者于2月5日拔胃管后帶胸管、空腸營養(yǎng)管出院，作出院指導(dǎo)。

4、,自發(fā)性食管破裂,自發(fā)性食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管左側(cè)壁全層縱行撕裂。又稱自發(fā)性食管撕裂綜合征、食管壓力性破裂等。最常見病因：飲酒后嘔吐，此外，凡能引起腹腔內(nèi)壓迅速增加的舉動(dòng)都有可能引起自發(fā)性食管破裂，如癲癇抽搐、哮喘、舉重甚至排便等。,病例討論,心理問題如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生？那些情況提示發(fā)生了食管瘺？怎樣做好病人的管道護(hù)理？如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)，保障病人的營養(yǎng)？帶管出院病人，如何做出院指導(dǎo)？,患者因經(jīng)濟(jì)

5、困難，病情不能得到及時(shí)有效控制，病情遷延，病程長，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，心理煩躁、焦慮，我們?nèi)绾巫龊眯睦碜o(hù)理？,,心理護(hù)理,食管修補(bǔ)術(shù)后創(chuàng)傷比較大，術(shù)后疼痛、臥位不適、禁食等給患者帶來痛苦和不適。我們要介紹手術(shù)的安全性、必要性和治療成功的病例，使患者處于接受治療的良好心理狀態(tài)。我們向病人耐心解釋起病原因，必需的處理措施及預(yù)后，介紹該病治療成功的病例、有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)護(hù)理， 讓病人解除憂慮。耐心向病人介紹病區(qū)環(huán)境、制度、主管醫(yī)護(hù)人員，

6、使病人盡快熟悉周圍環(huán)境，消除陌生感，提高心理自衛(wèi)能力，積極配合治療護(hù)理工作。醫(yī)護(hù)人員積極為病人爭(zhēng)取政策，減免部分費(fèi)用。科室人員積極為病人捐款2200元，并送來營養(yǎng)液予以輸注。,食管修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥,吻合口瘺吻合口狹窄肺部感染膿胸,如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,,吻合口瘺,縫合技術(shù)不佳 吻合口張力太大，吻合不嚴(yán)密或血運(yùn)被破壞，直接影響吻合口的愈合?，F(xiàn)在手術(shù)般采用吻合器和閉合器，明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。,吻合口瘺,機(jī)體缺血缺氧

7、全麻后吸痰不徹底造成呼吸道不通暢，患者術(shù)后常有不同程度的呼吸困難、呼吸淺促。 術(shù)中出血較多，組織灌流量不足，心率快，血壓偏低。,吻合口瘺,吻合口位置 患者術(shù)后6h一般采取半臥位，吻合口位置越高，受的牽引作用越大，在組織炎癥反應(yīng)階段，吻合口處黏膜水腫，組織脆弱，由于吻合口兩端受到較大的牽拉，而使吻合口裂開。胃管引流不暢 滲液、滲血積聚于胃內(nèi)，使胃腸急性擴(kuò)張，使吻合口撕裂。,吻合口瘺,空腸營養(yǎng)管使用不當(dāng) 營養(yǎng)液輸入太多太快，

8、造成腸內(nèi)積聚反流，同時(shí)大量的營養(yǎng)液的重力作用向下牽拉，也增加了吻合口的張力，影響吻合口的愈合。其他因素 年齡大，營養(yǎng)狀況差，合并有感染、慢性疾病，影響術(shù)后組織愈合過程。,如何避免吻合口瘺的發(fā)生,生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、 P、 R、 BP的變化，并注意與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。如果術(shù)后體溫在39℃以上且居高不退，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好記錄。注意調(diào)節(jié)好輸液量和輸液速度。輸液太多太快易加重心肺負(fù)擔(dān)，引起心率加快，太慢則完不成當(dāng)天的輸液

9、量，易致血容量不足，且影響患者的休息。,如何避免吻合口瘺的發(fā)生,咳嗽排痰與給氧 術(shù)后1～2天內(nèi)持續(xù)給氧，確保血氧飽和度在90%以上。充分的氧氣供應(yīng)，可以保障組織代謝的正常需要，利于吻合口的愈合。患者麻醉清醒后要定時(shí)協(xié)助患者咳嗽咳痰，以促進(jìn)肺復(fù)張，保證良好的通氣效果；由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，所以我們要耐心說服患者，指導(dǎo)患者有效咳嗽并配合必要的鎮(zhèn)痛、化痰藥物。,哪些情況提示發(fā)生了吻合口瘺,胸腔閉式引流量 如果術(shù)后引流量高居不

10、減或引流量突然增多，顏色混濁，含有膿性物質(zhì)，則有發(fā)生吻合口瘺的可能。胃管引出大量鮮血或血性液體，也有可能發(fā)生吻合口瘺。體溫 體溫有升高趨勢(shì)或術(shù)后高溫持續(xù)不退。 切口 周圍可見皮下氣腫、紅腫、滲液、滲血較多，胸部劇痛或呼吸困難、心率快。 血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高 出現(xiàn)上述情況，應(yīng)考慮到吻合口瘺發(fā)生的可能。,管道護(hù)理,食管修補(bǔ)術(shù)術(shù)后常規(guī)置 1、 胸腔閉式引流管 2、胃腸減壓管

11、 3、十二指腸營養(yǎng)管 4、導(dǎo)尿管,管道護(hù)理,妥善固定，保持引流裝置通暢 十二指腸營養(yǎng)管術(shù)后當(dāng)天是關(guān)閉的。吻合口瘺發(fā)生后，瘺出物及時(shí)排出是吻合口瘺愈合的關(guān)鍵，因此保持通暢有效的引流是護(hù)理工作的重點(diǎn)。造成引流不暢的原因有引流管受壓、扭曲、漏氣、引流物的堵塞。,胸管護(hù)理,及時(shí)安放胸腔引流管，其胸內(nèi)端以距離裂口1～2 cm為宜，過深易進(jìn)入裂口內(nèi)，影響愈合，過淺不利于引流，易形成食管憩室。病情穩(wěn)定后病人取半臥位

12、，利于排出胸腔內(nèi)積液，促進(jìn)肺復(fù)脹。水封瓶口應(yīng)低于引流口60 cm，每小時(shí)自上而下擠壓引流管1次，保持引流管通暢，有食物殘?jiān)蛘吵砟撘鹤枞鞴軙r(shí)用無菌生理鹽水沖洗，無效時(shí)更換引流管。觀察記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，并作引流液的細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)用藥。,胃管護(hù)理,保持胃腸減壓通暢，減少胃液返流對(duì)裂口的污染和刺激。觀察引流物的量、顏色和性質(zhì)，引流量＞500 ml/d，應(yīng)用制酸藥物；若為膽汁樣引流液，為插管過深，應(yīng)適當(dāng)外拔，使胃管末端恰好在胃體部

13、。置胃腸減壓管者每日2次口腔護(hù)理。食管組織較脆，無漿膜層，吻合口都有不同程度的張力，故胃管持續(xù)到瘺口愈合后才能拔除。,空腸引流管的護(hù)理,食管吻合口瘺，行空腸造瘺術(shù)后，通過造瘺口輸入牛奶等營養(yǎng)液。營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意輸入的濃度、溫度、速度，每天總量控制在3000ml左右。瓶口插入一次性輸血器，輸血器遠(yuǎn)端直接接入營養(yǎng)管開口即可，輸血器的濾網(wǎng)可直接過濾輸入的自配營養(yǎng)液，防止十二指腸營養(yǎng)管被堵塞，每次輸入營養(yǎng)液前后都要輸入少量的溫水沖洗營養(yǎng)管

14、，防止堵塞，并定時(shí)換輸入管道。,肺部感染,給病人講明咳痰的重要性，教會(huì)病人深呼吸及有效咳痰，訓(xùn)練呼吸肌的協(xié)調(diào)動(dòng)作。因疼痛而限制咳嗽時(shí)，雙手按壓切口或給予止痛藥物后，輕叩胸背部，并刺激氣管協(xié)助咳痰。生命體征穩(wěn)定后要盡早取半臥位，每1～2 h囑病人咳嗽、深呼吸，常規(guī)給予霧化吸入每日3～4次，以稀釋痰液。無力咳痰者，定時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開。肺膨脹不良者及時(shí)讓病人吹氣球，力爭(zhēng)在發(fā)病3周內(nèi)使肺膨脹良好，3周后再膨脹肺較困難，易形成局限性膿胸。

15、,飲食指導(dǎo),從空腸造瘺灌注營養(yǎng)，內(nèi)容可用牛奶、米湯、魚湯、雞湯等全流質(zhì)飲食或要素飲食代替正常飲食，起到營養(yǎng)支持作用。拔胃管后進(jìn)全流質(zhì)清淡飲食，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、胸痛、呼吸困難，及時(shí)就診。,出院指導(dǎo),做好飲食指導(dǎo)，少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。指導(dǎo)胸管護(hù)理：每天到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院更換胸瓶內(nèi)鹽水，1-2周更換胸瓶一次，每天觀察胸瓶內(nèi)液體的顏色、性狀、量。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到院處理。指導(dǎo)空腸造瘺管護(hù)理：保持造瘺口清潔干燥，每次注入食物后用溫開水沖洗造瘺管。每1