老年患者的的疼痛管理(新)

1、老年患者疼痛的管理,,除醫(yī)生之外，也許沒(méi)有人了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來(lái)的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。 S.W. Mitchell, 1872,疼痛是什么？,公元前300年埃及、印度等國(guó)認(rèn)為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對(duì)人類的懲罰。古希臘亞里士多德時(shí)代

2、認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒-非感覺(jué)。19世紀(jì)感覺(jué)神經(jīng)心理學(xué)→認(rèn)識(shí)到了疼痛的感覺(jué)方面。20世紀(jì) 認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺(jué)和情緒組成。進(jìn)入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)——疼痛的多維性?！蚋杏X(jué)—分辨 ◎動(dòng)機(jī)—情緒◎認(rèn)知—評(píng)價(jià),目前對(duì)疼痛的新認(rèn)識(shí),2004年10月11日，第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”，主題是：“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。開(kāi)設(shè)疼痛門(mén)診（Pain Clinic）。繼“血壓、脈搏、呼吸、體溫”人體四大生命體征后的第五大生命體征。

3、1995年美國(guó)疼痛主席james campbell提出。2002年8月，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）第十屆世界疼痛大會(huì)，慢性疼痛是一種疾病。,學(xué)習(xí)目標(biāo),熟悉：疼痛的定義。了解：疼痛的發(fā)生機(jī)制。熟悉：疼痛的原因。熟悉：影響疼痛的因素。掌握：疼痛病人的護(hù)理。,疼痛的定義,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)

4、了表達(dá)疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺(jué)。疼痛是不舒適的最高形式。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng),疼痛的生物學(xué)意義,1、有利的一面—警報(bào)作用 疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式 ●根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射 ●患者→看醫(yī)生 ●醫(yī)生→診斷疾病 ●無(wú)痛兒 因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利的一面—病因 ●劇烈的疼痛可引

5、發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化 ●慢性疼痛?？墒共∪送床挥?●致病、致殘、致死的原因,疼痛的特征,疼痛提示個(gè)體的防御功能或人整體性受到侵害,疼痛是一種身心不舒適的感覺(jué)。,疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng),如生理反應(yīng)：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克,行為反應(yīng)：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等,情緒

6、反應(yīng)：緊張、恐懼、焦慮等。 這些反應(yīng)表明痛覺(jué)的存在。,疼痛的發(fā)生機(jī)制,痛覺(jué)傳導(dǎo)途徑：,(頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng)(內(nèi)臟)交感神經(jīng) 脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經(jīng),脊髓丘腦束,大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū),,,,,,,,,,疼痛的分類,1.依性質(zhì)分:末梢性、中樞性、神經(jīng)性疼痛等。2.按部位分類：皮膚、軀體、內(nèi)臟、神經(jīng)、假性。3.疼痛持續(xù)時(shí)間

7、分類：急性疼痛： 6個(gè)月內(nèi)慢性疼痛：持續(xù)6個(gè)月以上,疼痛的原因,溫度刺激化學(xué)刺激物理?yè)p傷病理改變心理因素,過(guò)冷、過(guò)熱酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮炎癥、組織缺血缺氧、出血、代謝性原因、免疫功能障礙、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變（最常見(jiàn)）等緊張、恐懼、悲痛等,,,,,,影響疼痛的因素,疼痛閾,疼痛耐受力,護(hù)士在疼痛控制中的角色作用,疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者止痛措施的具體實(shí)施者患者及家屬的教育和指導(dǎo)者,疼痛的診斷,疼痛是患

8、者的主觀感受尊重患者評(píng)價(jià)自身疼痛的權(quán)利醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛作出診斷,目前觀點(diǎn)認(rèn)為：病人是唯一有權(quán)力描述其疼痛是否存在以及疼痛性質(zhì)的人。,疼痛病人的護(hù)理評(píng)估,詢問(wèn),評(píng)估工具,觀察,體檢,疼痛的部位,時(shí)間,性質(zhì),疼痛程度,疼痛時(shí)的反應(yīng),控制疼痛的模式因素,方 法,內(nèi) 容,疼痛的評(píng)估工具,,－數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）－文字描述評(píng)定法 (verbal descriptor

9、scale， VDS)－視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS） －面部表情圖（face expressional，F(xiàn)ES） －Prince-Henry評(píng)分法－按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估－長(zhǎng)海痛尺,數(shù)字評(píng)分法（NRS）,用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。,此方法精確、簡(jiǎn)明，但用于沒(méi)有數(shù)字概念的患兒較困難。,文字描述評(píng)分法 (v

10、erbal descriptors scale, VDS),,將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)疼痛測(cè)量尺圖形或數(shù)值來(lái)表達(dá)，使描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯的梯度更容易為病人理解和使用,此方法醒目、便于理解，但對(duì)不識(shí)字的病人難于使用。,面部表情測(cè)量圖（face expressional，F(xiàn)ES）,沒(méi)有文化背景的要求，但需仔細(xì)辨識(shí)。即使不能全用語(yǔ)言表達(dá)的幼兒及老年人也適用。,視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS,,,此方法靈活方便，病人選擇的自由度大。,世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)

11、,,0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛),無(wú)痛,有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響,疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,Prince-Henry評(píng)分法,主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開(kāi)插管不能說(shuō)話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來(lái)表達(dá)疼痛程度 。,Prince-Henry評(píng)分法,可分為5個(gè)等級(jí)，0～4分，其評(píng)

12、分方法為：0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛。1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時(shí)無(wú)疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。,長(zhǎng)海痛尺,輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥,重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥,劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀,無(wú)法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動(dòng)體位,無(wú)痛,,,,,,,,,,,,,0

13、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,疼痛治療的目標(biāo),消除疼痛,以提昇病患的生活品質(zhì) 第一階段:確保夜間睡眠時(shí)不受疼痛的影響 第二階段:消除安靜不動(dòng)時(shí)的疼痛 第三階段:消除站立或移動(dòng)時(shí)的疼痛,疼痛病人的護(hù)理診斷,舒適度改變：疼痛，與心肌缺血、精神過(guò)度緊張等因素有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力:與疼痛使

14、病人無(wú)法活動(dòng)身體有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與疼痛致無(wú)法咳嗽等有關(guān)。焦慮：與疼痛無(wú)法解除或遷延不愈有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛無(wú)法獲得充足的休息有關(guān).社交隔離：與慢性病人無(wú)法參與所期望的社交活動(dòng)有關(guān)。,判斷:是否存在疼痛,聲音上：主訴疼痛、哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調(diào)改變。生理上：血壓上升、脈搏加快、呼吸加深、流汗等癥狀。身體上：皺眉、流淚、咬緊牙關(guān)、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、疼痛狀、肌肉緊張、不正常的姿勢(shì)、靜止不動(dòng)、無(wú)目的亂動(dòng)、保

15、護(hù)動(dòng)作、按摩動(dòng)作。情緒上：生氣、悲傷，離群或激動(dòng)行為、情緒改變。,評(píng)估：誘發(fā)因素：,冷、熱、酒、氣候、食物、壓力、緊張、獨(dú)處或共處、活動(dòng)或休息、光線、噪音、睡眠、運(yùn)動(dòng)、工作、疲倦、興奮劑、月經(jīng)、姿勢(shì)、腸蠕動(dòng)、排尿、按摩等。 老年重點(diǎn)關(guān)注潮濕、受涼，精神緊張、咳嗽、飲食不當(dāng)。、,評(píng)估：疼痛的部位,疼痛的部位：皮膚、軀體、內(nèi)臟、神經(jīng)、假性；禁“想當(dāng)然”推測(cè)部位，盡量讓患者指出正確部位注意：1.在身體的哪些部位會(huì)感到疼痛

16、？在不同情況下，疼痛部位是否有所不同？2.若同時(shí)有幾處疼痛時(shí)，是否同時(shí)發(fā)生？彼此是否相關(guān)？3.疼痛發(fā)生在身體的一側(cè)還是兩側(cè)？若兩側(cè)是否對(duì)應(yīng)？,評(píng)估：疼痛的時(shí)間,1.疼痛是什么時(shí)候開(kāi)始的？有否規(guī)律？2.疼痛發(fā)作時(shí)持續(xù)多久時(shí)間？3.疼痛是突發(fā)性、間歇性、周期性還是間斷的？中間間隔多長(zhǎng)時(shí)間？4.是日間疼痛還是夜間發(fā)作？若夜間疼痛是否影響睡眠？5.何時(shí)能停止？突然停止還是逐漸停止？為什么會(huì)停止？,評(píng)估：疼痛的性質(zhì),1.疼痛是否鈍痛、

17、劇痛、灼痛、銳痛、痙攣痛、麻痛、牽涉痛。2.疼痛是否延伸？擴(kuò)大？或在很小的范圍內(nèi)？3.哪些因素可以使疼痛加重、減輕或改變？,評(píng)估：伴隨癥狀,伴隨癥狀：局部腫脹、晨僵、發(fā)熱、流淚、流涕或放射痛。1.面部：面色是否蒼白、潮紅？面部表情是否愁眉苦臉、痛苦面容？2.全身癥狀：嘔吐、畏光、發(fā)熱、腫脹、出汗？3.體位：手按疼痛部位？蜷縮位？走來(lái)走去？4.是否有行為改變？退縮、沉默、憤怒、尋求幫助？,評(píng)估,對(duì)病人的影響：1.睡眠、工作、

18、娛樂(lè)、運(yùn)動(dòng)等？2.病人的生活形態(tài)是否有改變：食欲、體重、工作、生活起居、社會(huì)關(guān)系是否改變？精神狀況：悲觀、抑郁、焦慮、孤獨(dú)、恐懼等。病史及用藥：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、癌癥等。區(qū)別生理性、心理性疼痛：心理(解剖位置、情緒困擾止痛措施無(wú)法緩解、疼痛持續(xù)發(fā)生但不影響睡眠）疼痛時(shí)的溝通：詢問(wèn)疼痛導(dǎo)致的原因？緩解的方法，有較大的參考價(jià)值。,疼痛病人的護(hù)理措施,⑴去除或減少引起疼痛的原因,⑵止痛,⑶心理護(hù)理,⑷促進(jìn)舒適,⑸健康教育,

19、采取有效護(hù)理措施：減少或消除引起疼痛的原因,潮濕受涼精神緊張咳嗽,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥,By the ladder,,,,,,WHO三階梯止痛療法The WHO analgesic ladder 強(qiáng)阿片類Strong-opio

20、id + /- 非阿片類Non –opioid +/- 輔助藥Adjuvant 弱阿

21、片類Weak- opioid +/-非阿片類 Non - opioid +/-輔助用藥 Adjuvant 非阿片類Non - opioid +/-輔助藥Adjuvant,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的時(shí)間間隔給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛,而不是按

22、需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解.,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量；凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。,應(yīng)用止痛藥的注意事項(xiàng),1、改變鎮(zhèn)痛觀念,2、掌握用藥時(shí)機(jī)：掌握藥理知識(shí)、診斷未明確前避免隨意使用止痛藥、慢性疼痛在疼痛前給藥,3、觀察用藥反應(yīng)：個(gè)體差異,4、預(yù)防藥物成癮：副作用,5、評(píng)價(jià)和記錄：治療后30-60分鐘評(píng)估；評(píng)分>3,或接受治療，2-4h評(píng)估，患者清醒時(shí)；

23、評(píng)分連續(xù)2次評(píng)估>5，即通知醫(yī)生處理。,止痛給藥途徑新進(jìn)展,硬膜外腔注射患者自控鎮(zhèn)痛泵,采取有效護(hù)理措施：物理治療,冷療：冰袋、冰水浸泡、冷濕敷等。熱療：濕熱敷、溫水浴、熱水袋、電熱毯、烤燈、日光浴等。按摩:配合引導(dǎo)想象、撫揉動(dòng)作輕柔緩慢持久、向心性等。,經(jīng)皮神經(jīng)是刺激療法,其原理是采用脈沖刺激儀,在疼痛部位或附近放置2-4個(gè)電極,用微量電流對(duì)皮膚進(jìn)行溫和的刺激,使患者感覺(jué)有顫動(dòng)、刺痛和蜂鳴，以達(dá)到提高痛閾、緩解疼痛的目

24、的。,采取有效護(hù)理措施：分散注意力,聽(tīng)覺(jué)分散：音樂(lè)視覺(jué)分散：看電視、看書(shū)報(bào)松馳技巧：深呼吸活動(dòng)與游戲交談?wù)T導(dǎo)想象,采取有效護(hù)理措施：促進(jìn)舒適,舒適的體位 良好的采光和通風(fēng) 適宜的溫濕度。,采取有效護(hù)理措施：心理,建立信賴關(guān)系尊重病人對(duì)疼痛的反應(yīng)指導(dǎo)有關(guān)疼痛的知識(shí)難以治療催眠術(shù),疼痛病人能重新建立一種行為方式，輕松地參與日?；顒?dòng)，與人群正常交往 。疼痛感覺(jué)減輕，身體狀態(tài)和功能改善，自我感覺(jué)舒適