危重患者的疼痛護(hù)理(邱猜)

1、主要內(nèi)容,,疼痛的概述,1,疼痛分類及影響,2,,,危重患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的治療及護(hù)理,4,,1,3,3,危重患者疼痛及意識狀態(tài)的評估,,2024/3/13,2,什 么 是 疼 痛,？,2024/3/13,3,與生俱來,伴隨一生,概述,多種因素可影響危重患者機(jī)體的代謝應(yīng)激反應(yīng)，疼痛是主要因素之一。目前，臨床上重癥患者鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥。所以，醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評估疼痛程度，及時有效的緩解

2、患者的疼痛顯得尤為重要。,2024/3/13,5,一、疼痛的概念Conception,國際疼痛研究協(xié)會： 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 美國疼痛學(xué)會: 疼痛是第五生命體征,,,,,感覺神經(jīng)損傷,不愉快感覺和情緒,1.末梢感受2.纖維傳導(dǎo)3.細(xì)胞調(diào)控,6,痛覺和痛反應(yīng),,,,,,痛覺,1,個人主觀知覺體驗(yàn) 受心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒、文化背景影響

3、 痛苦、焦慮,,,,,,,,,,2,機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等,,痛反應(yīng),7,疼痛的分類,疼痛對機(jī)體的影響,,,疼痛,應(yīng)激反應(yīng),化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素,內(nèi)分泌功能改變,焦慮、躁動、興奮,機(jī)體新陳代謝,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(腎上腺素、去甲腎上腺素）,,副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動,,9,,疼痛是影響危重患者機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一各種創(chuàng)傷、手術(shù)、許多內(nèi)科疾病的患者都會有較劇烈疼痛目前，

4、重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在疼痛會影響患者整體預(yù)后疼痛護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識,10,消除/減輕疼痛及不適 不良刺激 、交感神經(jīng)改善睡眠 誘導(dǎo)遺忘消除/減輕焦慮、躁動、譫妄降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷 先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜,,重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義,,,11,二、危重患者疼痛評估,12,疼痛評估,,,,,,意識清醒的,1,具有良好的語言表達(dá)能力一定的理解能力及溝通能力,,,,,,

5、,,,,2,意識不清、嬰幼兒、癡呆、精神障礙、器官插管或器官切開、大手術(shù)后病情危重的等,,意識不清、無表達(dá)能力,13,常用疼痛評估工具,,,數(shù)字評分法（NRS）,Prince-Henry評分法,面部表情疼痛量表（FPS-R）,疼痛評估工具,視覺模擬法（VAS）,FLACC量表,COPPT量表,描述性疼痛量表（VRS）,描述性疼痛量表（VRS）：,0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥

6、 3級 重度疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 適用于老年和低教育患者。,,數(shù)字評估法（NRS）,,適用于不同年齡、不同文化背景的患者。,,長海痛尺,目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用,五指疼痛模具,外觀形象可愛，簡單，明了，易宣教適用于不同年齡，不同文化程度和視力，聽力低下及語言障礙的特殊患者用顏

7、色（紅，綠）代表安全區(qū)域和危險區(qū)域，有很好指導(dǎo)和警示意義,視覺模擬評分量表（VAS）,無痛 最劇烈的疼痛 視覺模擬評分量表 VAS適用于7歲以上病人 在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一

8、記號，以表示疼痛的強(qiáng)度從起點(diǎn)至記號處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。優(yōu)點(diǎn)：VAS是疼痛強(qiáng)度評分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗(yàn) 研究使用VAS作為效果評價標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。,面部表情疼痛評分量表（FPS-R),,,特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。,0分：咳嗽時

9、無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測量或氣 管切開插管不能說話的患者，注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度 。,,Prince-Henry評分法,FLACC量表,,適用于兒童、術(shù)后、神經(jīng)內(nèi)外科溝通障礙患者的疼痛評估,COPPT量表,,用于急、危、重癥病人的疼痛評估,護(hù)

10、士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因 觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟 擴(kuò)張、肌肉痙攣 繼發(fā)疼痛來源：術(shù)后傷口、過度充盈的膀胱等 找出病因、解除病痛是護(hù)士的職責(zé)。,25,鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評估,ICU患者鎮(zhèn)靜的理想水平 安靜入睡又易被喚醒定時評估： 有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo),26,鎮(zhèn)靜評估,,Ramsay評分,Ri

11、ker鎮(zhèn)靜、躁動評分,Ramsay評分,,,分 數(shù) 描 述,患者焦慮、躁動不安2 患者配合，有定向力、安靜3 患者對指令有反應(yīng)4

12、 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6 嗜睡，無任何反應(yīng),,28,Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分,,,,分值 定義

13、 描述,7 危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī) 護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動 需用保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻,咬氣管導(dǎo)管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜

14、 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅 即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

15、,29,危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的治療,,,藥物療法 口服給藥 肌內(nèi)給藥 靜脈給藥 患者自控鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮芬太尼貼,,,,鎮(zhèn)痛治療,非藥物療法 心理治療 針灸止痛 物理治療,（一）,30,病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）,通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時、需依賴

16、醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點(diǎn)已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢,31,32,PCA 分類,靜脈 PCA（PCIA） 硬膜外 PCA（PCEA）皮下 PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯 PCA（PCNA）等,33,三階梯鎮(zhèn)痛方案,一階梯鎮(zhèn)痛法 疼痛較輕者，用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥 二階梯鎮(zhèn)痛法 適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等若阿 片類藥物

17、 三階梯鎮(zhèn)痛法 疼痛進(jìn)一步加劇，改用強(qiáng)阿片類 嗎啡、哌替啶,（二）鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜藥物的作用 減輕應(yīng)激反應(yīng) 輔助治療患者緊張焦慮及躁動 提高患者對機(jī)械通氣、各種診療操作的耐受性,35,鎮(zhèn)靜治療,苯二氮卓類和丙泊酚,鎮(zhèn)靜藥物的依賴性,大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過一周，可產(chǎn)生藥物依

18、賴性和戒斷 癥狀苯二氮卓類的戒斷癥狀： 躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄、癲癇發(fā)作防止戒斷癥狀：有計(jì)劃地逐漸減量,37,如何護(hù)理,？,,護(hù)士在疼痛管理的地位 護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者 護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者 護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者 護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者,39,責(zé)任心和同情心