康復(fù)的病例匯報(bào)

1、病例匯報(bào),指導(dǎo)老師：孫增鑫河北師大運(yùn)動(dòng)康復(fù)魏子倩,目錄,患者基本資料病史 初次印象 感覺 平衡 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)肌張力ADLCOPM需求評(píng)估初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定,患者基本資料,姓名：韋某 性別：男 年齡：61職業(yè)：體育記者編輯（今年退休）文化程度：本科 婚姻狀況：未婚右利手發(fā)病時(shí)間：2016年11月24日入院時(shí)間：2016年11月26

2、日評(píng)價(jià)時(shí)間：2017年5月18日診斷：腦外傷導(dǎo)致腦出血,,病史,患者于2016年11月24日因喝醉酒，跌倒在地導(dǎo)致腦外傷、腦出血，于2016年11月26日家人發(fā)現(xiàn)而送至醫(yī)院搶救，急救后病情不穩(wěn)定，2017年1月開始做康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)病史：輕度抑郁； 心臟早搏既往史：輕度抑郁； 心臟早搏并發(fā)癥：肩痛、輔助檢查：頭顱CT和

3、 MRI均示顱內(nèi)出血臨床診斷：1、腦外傷 2、左側(cè)偏癱,初次印象,患者由家屬推椅來室，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語言表達(dá)清晰，語速正常，配合評(píng)價(jià),,初期評(píng)估1、感覺,,2、平衡,,3、運(yùn)動(dòng)功能分級(jí),Brunnstorm分級(jí)： 手：Ⅰ 級(jí) 上肢：Ⅲ級(jí) 下肢：Ⅲ級(jí),,4、肌張力,弛緩性肌

4、張力分級(jí)評(píng)價(jià)安靜狀態(tài)下 上肢肌張力：中到重度 下肢肌張力：輕度改良Ashworth分級(jí) 翻身、行走時(shí)下肢肌張力升高至1級(jí),,5、ADL,改良Barthel指數(shù)評(píng)分：30分提示患者重度功能障礙，生活依賴明顯,,COPM需求評(píng)估,,患者家住3樓，無電梯，家中無子女，與母親生活在一起，亟待解決個(gè)人自理能力問題，患者及家屬的第一訴求就是獨(dú)立行走。,5.18 初期評(píng)定,Brunns

5、torm：手：Ⅰ級(jí) 上肢：Ⅲ級(jí) 下肢：Ⅲ級(jí)Barthel：30分坐位平衡：3級(jí)感覺：深淺感覺減退肌張力：上肢肱二頭肌、肱三頭肌顯著降低，下肢小腿三頭肌明顯增高,訓(xùn)練目標(biāo),短期目標(biāo)一周內(nèi)能夠獨(dú)立進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移一周內(nèi)完成獨(dú)立向健側(cè)翻身兩周內(nèi)完成一人監(jiān)護(hù)下完成從坐位到站位的轉(zhuǎn)換長(zhǎng)期目標(biāo)半年內(nèi)獨(dú)立拄拐行走一年能夠獨(dú)立上下樓梯,訓(xùn)練項(xiàng)目,橋式運(yùn)動(dòng)（雙橋）增強(qiáng)軀干和臀大肌力量輔助下翻身坐起訓(xùn)練5次床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練5次兩人輔助下從

6、坐到站立位，保持10秒，5次坐位下他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練10次,,6.1 中期評(píng)定,Brunnstorm：手：Ⅱ級(jí) 上肢：Ⅲ級(jí) 下肢：Ⅲ級(jí)Barthel：45分 （床椅轉(zhuǎn)移15分）坐位平衡：3級(jí)感覺：深淺感覺減退,訓(xùn)練目標(biāo),短期目標(biāo)一周內(nèi)完成獨(dú)立從坐位到站位轉(zhuǎn)換2次兩周內(nèi)完成獨(dú)立站立30秒長(zhǎng)期目標(biāo)半年內(nèi)獨(dú)立拄拐行走一年能夠獨(dú)立上下樓梯,訓(xùn)練項(xiàng)目,橋式運(yùn)動(dòng)（單橋）增強(qiáng)患腿力量 獨(dú)立扶椅

7、站立10次 輔助下扶椅雙腿蹲起訓(xùn)練3組，3個(gè)/組 輔助下健腿上下臺(tái)階練習(xí)3組，5個(gè)/組,6.30 （出院）末期評(píng)定,Brunnstorm：手：Ⅲ級(jí) 上肢：Ⅲ級(jí) 下肢：Ⅳ級(jí)Barthel：60分（行走10，上下樓梯5）坐位平衡：3級(jí)站位平衡：2級(jí)感覺：淺感覺（手、腳減退）深感覺（位置覺：手指腳趾減退）,出院指導(dǎo),在保證安全的前提下進(jìn)行訓(xùn)練有保護(hù)地獨(dú)立拄拐行走走路穿戴支具控制足內(nèi)翻增強(qiáng)上肢的運(yùn)動(dòng)能力起坐訓(xùn)練站位自動(dòng)