急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床指南和診療常規(guī)

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床指南和診療常規(guī)【概述】有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬磷酸酯類或硫代磷酸酯類化臺(tái)物，是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)藥，品種達(dá)百余種，大多屬劇毒或高毒類，我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥，絕大多數(shù)為殺蟲劑。由于生產(chǎn)或使用違反操作規(guī)程或防護(hù)不當(dāng)而發(fā)生急性或慢性中毒，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒。對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀

2、；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜昧。除美曲膦酯外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解失效。【臨床表現(xiàn)】1．急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸 2～6 小時(shí)后發(fā)病，口服中毒在 10 分鐘至 2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)，病情迅速發(fā)展。膽堿能危象是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的典型表現(xiàn)，包括癥狀有：

3、(1)毒蕈堿樣表現(xiàn)：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。(2)煙堿樣表現(xiàn)：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼臉、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓?？梢蚝?/p>

4、吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭而死亡。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。2．中間型綜合征(intermediate syndrom，IMS) 少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后 24～96 小時(shí)，出現(xiàn)以部分腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減退或麻痹為主要表現(xiàn)的綜合征，嚴(yán)重者可發(fā)生突然死亡。

5、其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸功能有關(guān)。3．遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變(OPIDP) 少數(shù)急性中毒患者在急性癥狀消失后 2～4 周，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、刺痛、呈對(duì)稱性手套、襪套型感覺異常，伴肢體萎縮無力。重癥患者出現(xiàn)輕癱或全癱。一般下肢病變重于上肢病變．6～12 個(gè)月逐漸恢復(fù)。神經(jīng)一肌電圖檢查顯示神外還有雙復(fù)磷(DMO4)和雙解磷(TMB4)、甲磺磷定(P4S)等。國(guó)內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能劑為氯解磷定，因其使用簡(jiǎn)單(

6、肌內(nèi)注射)、安全(其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大 2 個(gè)數(shù)量級(jí))、高效(是解磷定的 1．5 倍)，應(yīng)作為復(fù)能劑的首選。氯解磷定的有效血藥濃度為4mg／L，只有首次靜脈注射或肌內(nèi)注射才能達(dá)到有效血藥濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度，肌內(nèi)注射 1～2 分鐘后開始顯效，半衰期為1．0～1．5 小時(shí)。國(guó)內(nèi)推薦氯解磷定用量見表 16-l，以后視病情及膽堿酯酶活性逐漸延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，一般一日總量不宜超過 10

7、g，中重度中毒療程一般 5～7 天，特殊情況可以延長(zhǎng)。膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用后的副作用有短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用量過大?？梢鸢d癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。碘解磷定在劑量較大時(shí)，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過快可導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸抑制。雙復(fù)磷副作用較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心，嘔吐，顏面潮紅。劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯。個(gè)別患者發(fā)生中毒性肝病。(2)抗膽堿藥的應(yīng)用1)阿托品：阿托品進(jìn)入人體后在 l～

8、4 分鐘內(nèi)起效，8 分鐘達(dá)高峰，半衰期為 2 小時(shí)，作用維持 2～3 小時(shí)，具體用量見表 16—1。用藥至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化’’表現(xiàn)，達(dá)“阿托品化“后改為維持量，以后視病情變化隨時(shí)酌情調(diào)整阿托品用量。阿托品化即臨床出現(xiàn)口干、皮膚黏膜干燥和心率 90～100 次／分。 2)長(zhǎng)托寧：其作用比阿托品強(qiáng)，毒副作用小，無加快心率的副作用，對(duì)中毒酶和外周N 受體無作用，要與復(fù)能劑配伍用。給藥方法為：首次劑量，輕度中毒 1～2m

9、g 肌內(nèi)注射，中度中毒 2～4mg 肌內(nèi)注射，重度中毒 4～6mg 肌內(nèi)注射；需要時(shí)同時(shí)配伍氯解磷定治療，以后視病情可重復(fù)用藥。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干，皮膚干燥，分泌物消失。一般對(duì)心率的影響很小。(3)含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液：解磷注射液(每支含有阿托品 3mg、苯那辛3mg、氯解磷定 400mg)，起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。以后視病情，可單獨(dú)使用氯解磷定和阿托品。3．中間型綜合征(IMS)的治療 IMS 多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶

10、復(fù)活劑用量不足的患者，重用復(fù)活劑及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。4．遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療 治療上尚元特殊方法，其病程是一種良性經(jīng)過。早期及時(shí)治療，絕大多數(shù)恢復(fù)較快，如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻痹，則恢復(fù)較慢，一般在 6 個(gè)月至 2 年可痊愈，鮮有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施：(1．)早期可使用糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，縮短病程，強(qiáng)的松 30～60mg.1 周后逐漸減量。(2)其他藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物大劑量維生素 B 族、三磷

11、酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3)配合理療、針灸和按摩治療，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。(4)無需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。5．對(duì)癥治療對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，在治療過程中要特別重視呼吸道通暢，防治腦水腫、肺水腫和呼吸中樞衰竭，積極預(yù)防感染?！咎幹谩?．有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于 70％者；或無明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血膽堿酯酶活性在 70％以下者，留院觀察