中國腦卒中急性期2014年指南解讀

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,辛集市第二醫(yī)院--內(nèi)二科,,中國已成為全球卒中死亡及殘疾的重災(zāi)區(qū),Kim A S, Johnstone S C. Circulation 2011;124: 314-323.,,世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2012年我國腦卒中病人已達(dá)700多萬 ，發(fā)病率每年上升8.7%，腦卒中給我國每年帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400多億元。 世界衛(wèi)生組織預(yù)測，如果發(fā)病率維持不變的話，到2030年我國每年將有40

2、0萬人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加1%的話，到2030年我國每年將有600萬人死于腦卒中。,中國卒中流行報(bào)告：每21秒即有1人死于卒中,在我國，每年新發(fā)腦卒中患者約300萬人，每年死于腦卒中人數(shù)約150萬，存活的卒中患者約1000多萬人，存活患者之中3/4留有不同程度的殘疾。卒中已成為我國居民的第一死亡原因。,形勢嚴(yán)峻，規(guī)范治療勢在必行,,2002年底開始組織編寫,2005年初在全國開始推廣,2007年初正式出版第1版,2010年指南

3、第1版修訂版,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國腦血管病疾病管理 - 指南的發(fā)布,,循證,共識(shí),推薦,國情,,,,參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性,當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià),依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,修訂原則,結(jié)合新的進(jìn)展,,綜合患者具體病情,,個(gè)體化處理,中華,全面查詢、分析和評(píng)價(jià)相關(guān)研究證據(jù),征求各方

4、意見,充分討論,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,中國腦血管病疾病管理 - 指南的更新,,,B級(jí),至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),,,A級(jí),多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）,,D級(jí),無對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?,C級(jí),未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究,,治療措施的證據(jù)等級(jí)（A級(jí)最高，D級(jí)最低）,,,Ⅱ級(jí),基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 中強(qiáng)度推

5、薦，確定性中等，個(gè)體化選擇,,,I級(jí),基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇,,Ⅳ級(jí),基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇,,Ⅲ級(jí),基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)弱推薦，確定性偏低，慎重選擇,,推薦強(qiáng)度（Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）,使用方法,主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)供參考 例： 不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300m

6、g/日 （Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,指南內(nèi)容提綱,前言 I 院前處理：盡量減少時(shí)間延誤 Ⅱ 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備 Ⅲ 卒中單元 Ⅳ急性期診斷與治療（住院期間） （一）評(píng)估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復(fù) （六）早期開始二級(jí)預(yù)防,院前處理,關(guān)鍵：迅速識(shí)別目的：盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療,FAST,院前

7、處理對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐。,2014,急診室處理 卒中單元,推薦：對(duì)疑似腦

8、卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定,,,推薦：所有急性缺血性卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元,對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表

9、評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）,2014,評(píng)估與診斷,此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機(jī)制分型及管理。,評(píng)估和診斷,,一般處理,,特異性治療,,急性期并發(fā)癥的處理,?病史和體征?腦病變與血管病變檢查?實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇?急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)?病

10、因分型?診斷流程,?呼吸與吸氧?心臟監(jiān)測與心臟病變處理?體溫控制38℃?血壓控制?血糖?營養(yǎng)支持,?改善腦血循環(huán)?神經(jīng)保護(hù)?其他療法?中醫(yī)中藥,?腦水腫與顱內(nèi)壓增高?梗死后出血?癲癇?吞咽困難?肺炎?排尿障礙與尿路感染?深靜脈血栓形成和肺栓塞,急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,一、評(píng)估與診斷1、明確了睡眠中起病的卒中，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。2、減少了所有患者都應(yīng)做的檢查（胸部X線檢查）

11、3、對(duì)腦梗死和TIA診斷的時(shí)間概念進(jìn)行了更新。有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任病灶時(shí)，無論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長短都可診斷腦梗死；在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時(shí)間界限診斷腦梗死,,,4、2010版指南中有急性腦梗死的診斷要點(diǎn)，但沒有明確提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，新版指南提出了5條診斷標(biāo)準(zhǔn)。,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損,癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)）癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦

12、CT或MRI無責(zé)任病灶時(shí)）,排除非血管性病因,腦CT或MRI排除腦出血,急性期診斷與治療,是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中,2,卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評(píng)分 判斷,3,能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥,4,病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因,5,是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變,1,急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,推薦意見1

13、、對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查2、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血；3、應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查；4、對(duì)所有卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測（II）；5、用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（II）；6、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（I），但在起病早期應(yīng)避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。7、根據(jù)上述診斷流程進(jìn)行診斷。,1.呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%

14、。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2..心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,2014,一般處理,3..體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。,

15、2014,二、一般處理：血壓依舊是急性期關(guān)注的熱點(diǎn),準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,1,,缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），

16、避免血壓急劇下降,2,,,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動(dòng)降壓治療,3,,,卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施,4,,有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時(shí)后恢復(fù)原有降壓藥物（2010指南）,,急性期診斷與治療,二、一般處理：血糖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新,,,,,,高血糖,血糖超過11.1 10mmol/L可

17、給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L,,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療,,,目標(biāo)：達(dá)到正常血糖,急性期診斷與治療,三、特異性治療,特異性治療,,,中醫(yī)中醫(yī),,改善腦血循環(huán),,神經(jīng)保護(hù),,其他療法,,,,,急性期診斷與治療,,,,,,溶栓（改變最大）,抗血小板,抗凝,降纖,其他改善腦血循環(huán)藥物（2014版新增）,,,,,,,,,擴(kuò)容,,擴(kuò)張血管,,,,三、

18、特異性治療 改善腦血循環(huán),,1995NINDS,1995ECASSI,1995ECASSII,1999ATLANTIS PART A,2000ATLANTIS PART B,2004Pooled analysis,2008ECASSIII,2010Pooled analysis,2013IST-3,,,3小時(shí)內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有效,3-4.5小時(shí)內(nèi)靜脈rt

19、-PA溶栓有效,三、特異性治療 改善腦血循環(huán),靜脈溶栓研究歷程,肯定了靜脈溶栓的作用，對(duì)適應(yīng)癥、禁忌癥進(jìn)行了調(diào)整,三、特異性治療 改善腦血循環(huán),,,,10,15,25,60,,,就診到CT檢查 25分鐘,就診到治療 60分鐘,,就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生 15分鐘,,就診到體檢 10分鐘,,,,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時(shí)

20、,DNT<60分鐘,分秒必爭！,,有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死,發(fā)病3h以內(nèi),簽署知情同意書,年齡18歲或以上,靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3h),靜脈溶栓-2014,靜脈溶栓-2014,有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死,發(fā)病3-4.5h,簽署知情同意書,年齡18歲或以上,靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3-4.5h),靜脈溶栓-2014,靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥（3-4.5h） 1、年齡>80歲 2、嚴(yán)重腦梗死，NIHSS>25

21、 3、口服抗凝劑，不考慮INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小時(shí)內(nèi),靜脈溶栓-2014,特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）：80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對(duì)禁忌輕型、快速恢復(fù)：需要進(jìn)一步研究重癥（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需要進(jìn)一步研究（IIb,C）頸部動(dòng)脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h

22、內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的,靜脈溶栓-2014,推薦意見:（1）對(duì)急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,靜脈溶栓-2014,（2

23、）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮給予尿激酶溶栓，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人 使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100- 200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 （Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 （Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝 治療者，應(yīng)推遲到溶栓2

24、4h后開始 （Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,靜脈溶栓-2014,理想與現(xiàn)實(shí)總是存在差距,Stroke.2012:43(16):1591-1595,僅6.4%適合,,1997PROACT I,老一代動(dòng)脈內(nèi)治療 動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓 Merci/Penumbra取栓,1998PROACT II,1999EMS,2001IMS I,2003MERCI,2005IMS II,2006Multi Merci,2007MELT,20

25、09Penumbra,2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,血管內(nèi)介入治療的探索,,1997PROACT I,老一代動(dòng)脈內(nèi)治療 動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓 Merci/Penumbra取栓,1998PROACT II,1999EMS,2001IMS I,2003MERCI,2005IMS II,2006Multi Merci,2007MELT,2009

26、Penumbra,2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,2014MR CLEAN,老一代動(dòng)脈內(nèi)治療并不優(yōu)于單純靜脈溶栓！,血管內(nèi)介入治療的探索,五大研究迎來急性卒中治療新時(shí)代,2015中美指南同期發(fā)布更新,NINDS研究發(fā)表在《NEJM》，帶來卒中急性期治療的首次突破，開啟rt-PA溶栓治療時(shí)代,五大研究迎來急性卒中治療新時(shí)代,2015中美指南同期發(fā)布更新,NIND

27、S研究發(fā)表在《NEJM》，帶來卒中急性期治療的首次突破，開啟rt-PA溶栓治療時(shí)代,5項(xiàng)血管內(nèi)治療研究相繼在《NEJM》上發(fā)表陽性結(jié)果，迎來卒中治療的新時(shí)代。,《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》發(fā)布,美國AHA/ASA更新2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有關(guān)血管內(nèi)治療的推薦意見,,,五項(xiàng)血管內(nèi)治療研究設(shè)計(jì)總覽,五項(xiàng)血管內(nèi)治療研究設(shè)計(jì)總覽,五項(xiàng)血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)療效,,技術(shù)和觀念的進(jìn)步正在改變腦血管病治療的前景,新推薦

28、：血管內(nèi)介入治療,推薦意見：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法 （Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能較少時(shí)間延誤 （Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中 且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在 有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 （IIⅠ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,,血管內(nèi)介入治療,(3）有后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患

29、者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤 （Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）(4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,血管內(nèi)介入治療,（5）對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h

30、內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（6）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,血管內(nèi)介入治療,急性缺血性卒中治療：1.0,急性缺血性卒中治療：2.0,對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南20

31、14》。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2014,a2.抗血小板,對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推

32、薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,a3.抗凝,2014,a4.降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。a5.擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容

33、（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2014,丁基苯酞：多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。,推薦意見：根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,三、特異性治療

34、 改善腦血循環(huán),丁苯酞是一種作用于急性缺血性腦卒中多個(gè)病理環(huán)節(jié)的創(chuàng)新藥物，獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，臨床作用確定，是我國原創(chuàng)的抗腦缺血新化學(xué)實(shí)體藥物，屬國家I類新藥，它是可作用于多靶點(diǎn)抗腦缺血藥，具有改善線粒體功能、抗氧自由基、改善腦能量代謝和缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量、抗血小板聚集、降低細(xì)胞內(nèi)鈣水平以及抑制細(xì)胞凋亡等作用，從各個(gè)環(huán)節(jié)可有效的減免SIP的發(fā)生，同時(shí)可使腦卒中患者的中樞神經(jīng)功能的損傷有所改

35、善，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。,病例總結(jié),,,,,中國腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,,快速改善腦血流灌注的核心途徑,,側(cè)支循環(huán),溶解血栓,依達(dá)拉奉,胞二磷膽堿,Cerebrolysin(舊稱腦活素）,他汀類藥物（2014版新增藥物）,另一項(xiàng)評(píng)價(jià)胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對(duì)

36、照試驗(yàn)未顯示2組間差異。,他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。,,,三、特異性治療 神經(jīng)保護(hù),推薦：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),新推薦）；一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使

37、用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)，新推薦）,三、特異性治療 神經(jīng)保護(hù),研究現(xiàn)狀： 中成藥： --研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 --能改善神經(jīng)功能缺損 --值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究 針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致推薦意見： 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)

38、。建議根據(jù)集體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,三、特異性治療 中醫(yī)中藥,急性期并發(fā)癥的處理,1..腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)

39、推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B

40、級(jí)證據(jù)）。,2014,（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化） 推薦意見： （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。 （2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后（7-10d）開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替法華林,四、急性期并發(fā)癥的處理,,(三）癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物

41、（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)）。,2014,（四）吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級(jí)推薦，B

42、級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,2014,(六）排尿障礙與尿路感染建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h

43、1次，晚上每4h1次（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,2014,（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級(jí)推薦）。對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗

44、凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？陕?lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,2014,卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。臥床