臨床腫瘤放射治療顱內(nèi)腫瘤

1、顱內(nèi)腫瘤第一節(jié) 總論,主要臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓、局部定位的癥狀或體征。 ◇受限于顱骨結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。顱內(nèi)不可擴(kuò)張—壓迫周圍腦組織/造成腦室內(nèi)梗阻—顱高壓癥狀。 ◇腫瘤發(fā)生部位不同，而表現(xiàn)出相應(yīng)的局部癥狀。,顱內(nèi)腫瘤第一節(jié) 總論,診斷 CT、MR等影像學(xué)檢查占有重要地位。確診有賴于病理診斷。治療 首選手術(shù)，術(shù)后多需放療，+/-化療,顱內(nèi)腫瘤總論一 病因,病因 尚未完全清楚。遺傳、環(huán)境、病毒感染、激素失調(diào)、電離輻

2、射相關(guān)?！蟀┗?qū)W說占有一席之地。即各種癌基因異常表達(dá)或抑癌基因表達(dá)不足所致。,顱內(nèi)腫瘤總論二 應(yīng)用解剖,,顱內(nèi)腫瘤總論三 病理學(xué),中樞神經(jīng)系腫瘤包含腦腫瘤和脊髓腫瘤。腦腫瘤>80%，2/3為原發(fā)，原發(fā)中，膠質(zhì)瘤最常見，占50%，其次腦膜瘤，占20%，垂體腺瘤占第3位，<15%。脊髓腫瘤<20%，4/5為原發(fā)。原發(fā)中2/3為神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤。,顱內(nèi)腫瘤總論三 病理學(xué),病理學(xué)分級：采用WHO四級分

3、類法為原則。主要依據(jù)核異型性、細(xì)胞增生和有絲分裂象、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和血管壞死的有無。Ⅰ、Ⅱ級低度惡性，Ⅲ、Ⅳ級高度惡性。具體分級標(biāo)準(zhǔn)，參見P187表。,顱內(nèi)腫瘤總論三 病理學(xué),部位：大腦半球最多見。其后依次為蝶鞍區(qū)、小腦、腦室內(nèi)、腦干。幕上腫瘤、幕下腫瘤。幕下腫瘤包括小腦幕以下的小腦半球、小腦蚓部、第四腦室內(nèi)、橋腦小腦角、橋延腦處的腫瘤。成人及1歲以下的嬰兒好發(fā)幕上，1~12歲幕下。各腫瘤好發(fā)部位：膠質(zhì)瘤-大腦半球，髓母細(xì)胞

4、瘤-小腦蚓部，室管膜瘤-腦室壁，顱咽管瘤-鞍上區(qū)。,顱內(nèi)腫瘤總論三 病理學(xué),生長特點（不同時具有）：1.膨脹性 瘤細(xì)胞生長活躍，聚集成塊，空間受限可鑄型生長--腦膜瘤、膠質(zhì)瘤。2.浸潤性 浸潤能力強(qiáng)，分泌蛋白酶類物質(zhì)，使周圍組織失去抵抗能力，而浸潤腦組織，與正常組織無明顯界限，交錯混雜--膠質(zhì)瘤。3.彌散或多灶性 彼此之間不聯(lián)系的獨(dú)立病灶，無時間順序--多為繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤或多發(fā)性腦膜瘤。,顱內(nèi)腫瘤總論三 病理學(xué),擴(kuò)散途徑◇種

5、植性轉(zhuǎn)移 脫落細(xì)胞隨腦脊液擴(kuò)散到遠(yuǎn)處，發(fā)展成病灶。（髓母細(xì)胞瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤）◇顱外轉(zhuǎn)移 極少見，原因：腦內(nèi)沒有淋巴管結(jié)構(gòu)，腦瘤組織侵蝕血管能力差，瘤細(xì)胞適應(yīng)能力差，很少能在顱外繁殖。,顱內(nèi)腫瘤總論四 臨床表現(xiàn),男性>女性，發(fā)病形式多樣，有以緩慢進(jìn)行性的神經(jīng)功能障礙的形式為主，有以突發(fā)的抽搐或進(jìn)行性顱高壓癥狀為主。顱內(nèi)腫瘤主要表現(xiàn)為：顱高壓癥狀和局灶性癥狀。,顱內(nèi)腫瘤總論四 臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高的癥狀

6、：◇頭痛 約占50%，且?guī)缀跬瑫r伴有其它癥狀。典型頭痛表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的兩顳部間歇性頭痛，清晨或晚間出現(xiàn)較多?？人曰蛘哂昧r頭痛加重，劇烈時伴有嘔吐?！髧I吐 可不伴有惡心?！笠暼轭^水腫 （客觀體征） （深層皮質(zhì)下或腦室內(nèi)病變）腦脊液循環(huán)受阻出現(xiàn)腦積水時。體積較大的腦瘤最終可出現(xiàn)。,,顱內(nèi)腫瘤總論四 臨床表現(xiàn),局灶性癥狀：取決于腫瘤所在的部位，可出現(xiàn)各種各樣的癥狀及綜合征.◇中央?yún)^(qū)腫瘤 有對側(cè)的中樞性面癱、單癱、偏癱或感覺

7、障礙等。◇額葉腫瘤 主要表現(xiàn)為精神癥狀，如淡漠、記憶力、注意力、理解力和推斷力衰退等?！箜斎~腫瘤 感覺障礙為主，以定位感覺及辨別感覺障礙為特征?！蟮谌X室腫瘤 主要表現(xiàn)為間歇性顱內(nèi)壓增高，與頭的位置有關(guān)。,顱內(nèi)腫瘤總論四 臨床表現(xiàn),◇枕葉腫瘤 視力和視野的障礙?！竽X干腫瘤 幼兒及兒童相當(dāng)常見，交叉性麻痹，即病側(cè)的顱神經(jīng)麻痹，和對側(cè)的偏癱。◇小腦腫瘤 主要以肢體運(yùn)動、協(xié)調(diào)動作障礙為主。小腦半球主要表現(xiàn)為同側(cè)肢體運(yùn)動障

8、礙、意向震顫和共濟(jì)失調(diào)。小腦中線或蚓部腫瘤主要表現(xiàn)為步態(tài)共濟(jì)失調(diào)和顱高壓癥狀。◇鞍區(qū)和鞍上區(qū)腫瘤 內(nèi)分泌失調(diào)、視神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。,顱內(nèi)腫瘤總論五 輔助檢查,輔助檢查手段：CT、MR、腦誘發(fā)電位、糖代謝示蹤劑18F等。強(qiáng)化CT 優(yōu)點：特異性高，假陰性少見 缺點：不能矢狀面及冠狀面掃描 骨偽影限制了顱后窩、顳葉部分腫瘤的檢出。 MR 優(yōu)點：三維方向上

9、成像，無骨偽影，信號變換進(jìn)行鑒別診斷。 缺點：特異性較差。MR是目前檢查CNS腫瘤和療后隨訪的首選 。,顱內(nèi)腫瘤總論五 輔助檢查,PET 診斷顱內(nèi)腫瘤陽性率較高，療后復(fù)查區(qū)分術(shù)后損傷、放射性壞死與腫瘤的復(fù)發(fā)有重要作用。,顱內(nèi)腫瘤總論六 診斷,具有顱高壓癥狀、局灶性癥狀、眼底發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，應(yīng)考慮顱內(nèi)腫瘤的可能。CT、MR是重要檢查手段。大多數(shù)確診有賴于術(shù)后病理診斷。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,主

10、要治療策略：手術(shù)為主，±放療、±化療的綜合治療。參見P189常見原發(fā)腫瘤治療原則表，可見手術(shù)及放療的地位。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,手術(shù)治療 顱內(nèi)腫瘤首選治療方法。良性腫瘤 非浸潤性生長、邊界清，完成切除--治愈。惡性腫瘤 浸潤性生長，肉眼全切、部分切除--術(shù)后輔助放療。不宜手術(shù)切除，行活檢或減壓術(shù)后，直接放療。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,手術(shù)目的：明確診斷，取得病理分級。盡量切除腫瘤，去除大塊性

11、占位。改善或緩解癥狀。去顱板減壓或腦室分流，為其它治療做準(zhǔn)備殘存腫瘤進(jìn)入增值周期，增加放化療敏感性,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,放射治療 主要輔助治療手段主要用于：①腦膠質(zhì)瘤術(shù)后：除手術(shù)完整切除的WHOⅠ、Ⅱ級，均需術(shù)后放療。②重要部位（腦干、運(yùn)動中樞），手術(shù)風(fēng)險大，放療是主要手段。③敏感腫瘤治療，如松果體生殖細(xì)胞瘤、腦淋巴瘤，放療首選。④其它腫瘤的綜合治療。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,顱內(nèi)腫瘤的放療多采用高能X線，以盡量減

12、少周圍正常組織的受量。--6MV最常見。放療步驟：選擇合適的體位和頭部固定裝置。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,靶區(qū)設(shè)計：以術(shù)前影像資料為主，參照術(shù)中具體所見及術(shù)后CT、MRI，外放范圍根據(jù)病理類型、惡性程度高低而定。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,腫瘤邊緣是確定放療照射野大小的主要依據(jù)。 CT或MRI增強(qiáng)灶多為腫瘤組織，周圍水腫區(qū)可以是腫瘤組織、受腫瘤侵犯的腦組織、也可以是單純水腫。國外學(xué)者根據(jù)部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞尸檢結(jié)果，建

13、議照射野至少包括部分水腫區(qū)。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,低度惡性星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ、Ⅱ級），靶區(qū)一般在強(qiáng)化掃描的瘤體周圍外放1-2cm中度惡性星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ級），靶區(qū)外放2-3cm。高度惡性星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級，即膠質(zhì)母細(xì)胞瘤），靶區(qū)外放3-4cm。,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,分割方式：一般采用常規(guī)分割技術(shù)，分次劑量1.8~2Gy。劑量：Ⅰ、Ⅱ級總劑量 Dt54~60Gy Ⅲ、Ⅳ級總

14、劑量不低于Dt60Gy,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,常規(guī)放療技術(shù)局部照射①垂體瘤術(shù)后②切除不徹底的顱咽管瘤③膠質(zhì)瘤術(shù)后全腦放療①顱內(nèi)淋巴瘤②腦轉(zhuǎn)移癌③多灶性惡性膠質(zhì)瘤全中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射①松果體生殖細(xì)胞瘤②惡性室管膜瘤③髓母細(xì)胞瘤,顱內(nèi)腫瘤總論八 治療原則,放療技術(shù)：全腦放療 一般采用二野對穿照射局部放療 采用三維適形放療。,2野全腦照射,1程2野全腦對穿照射（綠紅）2程3野適形照射（藍(lán)粉黃）,顱內(nèi)腫瘤總論八 治