心肌梗并發(fā)心源性休克的護(hù)理孟嘉校x

1、急性心肌梗死合并心源性休克的護(hù)理,,中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi) 孟嘉校,1,病情簡(jiǎn)介,患者丁修梅，女，48歲，因“咳嗽咳痰3天,突發(fā)胸悶憋喘3小時(shí)”入院?；颊?天前受涼后出現(xiàn)感冒,伴有咳嗽咳痰癥狀,未正規(guī)治療,1天前突然出現(xiàn)胸悶憋喘急到沛縣人民醫(yī)院就診2017-03-18心電圖示：部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯。給予活血化瘀、控制感染等治療后，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治擬"胸痛"收住入急

2、診科。病情危重，以急性冠脈綜合征，心力衰竭，心源性休克03-19收住ICU，積極治療。后穩(wěn)定于03-28轉(zhuǎn)入我科，排除手術(shù)禁忌，于04-03行冠脈造影+PCI術(shù),術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物應(yīng)用，左股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處和右橈動(dòng)脈穿刺處傷口愈合良好，病情好轉(zhuǎn)于04-12出院。經(jīng)濟(jì)狀況較好，家庭和睦，無(wú)負(fù)擔(dān)。入院時(shí)生命體征：T：37.0℃ P：100次/分 R：20次/分 BP:116/78mmHg 于04-12日

3、出院。,2,陽(yáng)性體征：2017-03-19：D-二聚體1.57mg/L；肌鈣蛋白定量10.04ng/ml；BNP：1530.5pg/ml 2017-03-23 BNP4926.1pg/ml 肌鈣蛋白定量6.93ng/ml 2017-03-24 BNP1499.7pg/ml 肌鈣蛋白定量3.19ng/ml 2017-04-06 鈉：136mmol/L

4、 心臟彩超示EF:45%,3,心 源 性 休 克,心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。,廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。 心肌病變：心梗、心肌炎 心

5、室射血障礙：肺梗等 心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 臨床最常見(jiàn)。,一、病因,二、臨床表現(xiàn)： （休克表現(xiàn)+基礎(chǔ)病表現(xiàn)） 1、血壓低； 2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各 臟器供血不足的表現(xiàn)； 3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。,（一）休克早期 1．癥狀： 煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡

6、心、嘔吐， 心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h） 。 2．體征： 神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略 帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有 力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。,（二）休克（中）期 1．癥狀： 口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無(wú)

7、 力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。 2．體征： 神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花 斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速， SBP ?80mmHg以下，脈壓 ? 20mmHg。,（二）心源性休克的治療： 1、補(bǔ)充血容量，視情況使用血管活性藥物。 2、糾正酸堿失

8、衡和電解質(zhì)紊亂。 3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP) 4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及 DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。,補(bǔ)充血容量 血管活性藥物 ( 收縮血管藥物 ) 的應(yīng)用 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 ( IABP ) 的應(yīng)用 水電解質(zhì)酸堿平衡及重要臟器的保護(hù) 原發(fā)病的治療 ( 溶栓、PTCA、CABG ) 等,小結(jié)：急性

9、心肌梗死并心源性休克的治療,定義,,[概 述],指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。,11,,誘因:飽餐特別進(jìn)食大量脂肪后；晨6時(shí)至12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)生,病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴(yán)重狹窄,管腔內(nèi)血栓形成,左心室負(fù)荷明顯加重,,,,[病因及發(fā)病機(jī)制],,心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,12,[病 理],1.冠脈病變與梗死部位 左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、

10、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死 右冠脈閉塞：隔面、后間隔、右室梗死、竇房結(jié)、房室結(jié)可受累 回旋支閉塞：左高側(cè)壁、左室隔面、左房梗死、可及房室結(jié) 左冠脈主干閉塞：左室廣泛梗死2.大體標(biāo)本與心肌病變： 透壁性、心內(nèi)膜下、大片、灶性梗死 心肌病變：缺血20-30分，心肌細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃溃?小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕,,,,,,,13,冠脈粥樣硬化,,14,[臨床表現(xiàn) ],先

11、兆:約50-81.2%病人有先兆 癥狀： （1）疼痛 （2）全身癥狀 （3）胃腸道癥狀 （4）心律失常：見(jiàn)于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內(nèi)，常見(jiàn)：室性心律失常。,,,15,（5）休克：占20%，病后的數(shù)小時(shí)-1周內(nèi) （6）心力衰竭：約32-48%，病初的幾天內(nèi) 體征 （1）心臟體征 （2）血壓 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭 的體征 并發(fā)癥,,,16,輔助檢查,心電

12、圖,特征性改變,心電圖動(dòng)態(tài)演變,梗死定位,,,17,ECG,2024/2/17,18,ECG,2024/2/17,19,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查：WBC(10-20)×109/L、血沉↑血心肌壞死標(biāo)記物增高： ①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5- 20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常 ②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、 cTnI 11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降

13、 至正常 cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d 降至正?！\斷心梗敏感指標(biāo),,20,③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h 達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正?！龈叱潭饶軠?zhǔn) 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功 CPK﹑AST（GOT）﹑LDH 遠(yuǎn)不如以上敏 感，但仍有一定參考價(jià)值 放射性核素檢查 超聲心動(dòng)圖,,,21,[診斷要點(diǎn)],臨床表現(xiàn)

14、特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn) 診斷一般不難,22,,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn),鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在較低位置 或上腹部 2.性質(zhì) 乏力、激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有 4.時(shí)限 壓榨性或窒息性

15、 相似。但更劇烈 3.誘因 勞短，1—5分或15分以內(nèi) 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無(wú)顯著改變 常降低，甚至休克,,,23,[治療要點(diǎn)],1 ．一般治療 （1）休息 （2）吸

16、氧 間斷或持續(xù)吸氧2-3d （3）監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)室：心電圖、血壓、呼吸 監(jiān)測(cè)3-5d；嚴(yán)重泵衰監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管 壓和靜脈壓 2 ．解除疼痛:嗎啡或度冷丁 硝酸甘油應(yīng)用,24,3．再灌注心肌 （1）溶栓療法 溶栓的時(shí)間 常用的溶栓劑 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

17、 （2）介入治療(PCI)：見(jiàn)下圖 直接PTCA 支架置入術(shù),,,25,PTCA,26,冠脈支架,27,PTCA方法,,28,PTCA前后,29,4．消除心律失常：室性-利多卡因 室顫-非同步直流電復(fù)律 二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時(shí)起搏5．控制休克：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng) 脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入 治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命

18、6．治療心力衰竭：應(yīng)用：?jiǎn)岱?、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率 24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑,30,7．其他： （1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積 擴(kuò)大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血時(shí)間維持在正常的1.5-2倍，同時(shí)或 其后應(yīng)用阿斯匹林 （2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑—早期使 用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢進(jìn)

19、者。 常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、 （3）極化液療法,31,護(hù)理措施,1． 疼痛(1)休息 —痛時(shí)絕對(duì)臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護(hù)理 痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。,32,(4)止痛

20、治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注意有無(wú)呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(5)溶栓治療的護(hù)理— 迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶 栓治療 詢問(wèn)近期有無(wú)溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間 和血型，配血備用； 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物,33,用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問(wèn)病人

21、胸痛有無(wú)緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)： ①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h 內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失 常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以 內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是 否再通。,34,2．活動(dòng)無(wú)耐力,(1)評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無(wú)心絞痛，安靜心率低于110次／分，無(wú)嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動(dòng)的意義 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

22、 根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器,35,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、 過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、 做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮 出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一 步行PTCA及支架治療或冠

23、脈搭橋術(shù),36,(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) 開(kāi)始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度 心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過(guò)20次／分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。,37,3.有便秘的危險(xiǎn),(1)評(píng)估排便狀況 排便次數(shù)

24、、性狀、難易程度，有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(dǎo) (3)指導(dǎo)病人采取通便措施 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng) 腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较?；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使 用開(kāi)塞露,38,4.潛在并發(fā)癥 心律失常,急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、 成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)

25、重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,39,5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭,心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難… 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理,40,保健指導(dǎo),1．調(diào)整生活方式 –注意飲食、戒煙酒、保持樂(lè)觀、 平和的心情；