早產(chǎn)兒呼吸管理2015

1、早產(chǎn)兒呼吸管理,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 兒科喬立興,qiaolixing@aliyun.com,1,中國早產(chǎn)兒流行病學(xué),早產(chǎn)兒發(fā)生率存在地區(qū)差異平均8.1%-9.9%單中心報(bào)道：出生體重 ?800克、~900克和~1000克存活率分別 33.3%、58.35%和77.8%,中華圍產(chǎn)雜志 2013中國當(dāng)代兒科雜志 2005,《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》2012.05,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1500多萬早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)1

2、1.1%早產(chǎn)、窒息、感染 全球新生兒死亡的三大原因每年有110萬早產(chǎn)兒在出生后不久夭折,3,早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國家,4,我院NICU近12年患兒主要轉(zhuǎn)診原因（截止到2014.06.30）,早產(chǎn)兒的比例占41%，且主要是胎齡小于35周的早產(chǎn)兒,,,70%,,,,,,41%,早產(chǎn)兒,N=12677,呼吸困難青紫黃疸消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀窒息出血先天畸形其他,澳大利亞/新西蘭資料,Battin MR

3、, et al. J Pediatr Child Health,朱燕, 陳超. 出生早產(chǎn)兒流行病學(xué)特征的前瞻性多中心調(diào)查. 復(fù)旦大學(xué), 2012.,Swiss Neonatal Network.The Swiss Neonatal Quality Cycle, a monitor for clinical performance and tool for quality improvement.BMC Pediatr. 2013;

4、13:152.,,,我國VLBW/ELBW存活率與西方國家差距較大,,發(fā)達(dá)國家新生兒醫(yī)學(xué)進(jìn)展,早產(chǎn)與預(yù)后,Blencowe H, et al. Pediatr Res 2013,早產(chǎn)兒死亡原因,Levels and trends in child mortality. Geneva: WHO, 2013,發(fā)展中國家新生兒感染的發(fā)生率比發(fā)達(dá)國家高3-20倍,早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥,急性合并癥窒息RDS呼吸暫停低體溫與寒冷損傷PDA感

5、染NEC早產(chǎn)兒腦損傷低血糖與高血糖新生兒高膽紅素血癥,慢性合并癥CLDROP生長發(fā)育遲緩早產(chǎn)兒貧血……,11,早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)及治療特點(diǎn),理想的護(hù)理和治療——?jiǎng)?chuàng)造宮內(nèi)環(huán)境促進(jìn)盡快成熟，注意保護(hù)，避免傷害滿足生長發(fā)育需要“綠色嬰兒”(Green Baby)“輕柔護(hù)理”(Gentle Care),12,早產(chǎn)兒呼吸管理,,新生兒科醫(yī)師產(chǎn)前介入，開展圍產(chǎn)討論了解病史、孕母和胎兒情況早產(chǎn)的可能原因、促胎肺成熟的措施評(píng)估

6、分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備積極復(fù)蘇與產(chǎn)婦及家屬充分溝通產(chǎn)科：及時(shí)處理孕母并發(fā)癥、預(yù)測早產(chǎn)發(fā)生、完成產(chǎn)前促肺成熟,14,早產(chǎn)兒窒息缺氧的危害及時(shí)有效的復(fù)蘇操作輕柔規(guī)范用氧：空氧混合儀、氧飽和度檢測儀盡可能使用最低氧濃度（保證心率在正常范圍）開始復(fù)蘇可以使用30%或者空氣，根據(jù)情況調(diào)節(jié)新生兒出生時(shí)正常的SpO2：40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min）,15,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別

7、注意的問題,復(fù)蘇用氧：純氧復(fù)蘇是有害的早產(chǎn)兒生后2h腦血流減少20%肺泡/動(dòng)脈血氧比值更差出生時(shí)短暫純氧吸入，氧毒性可存在數(shù)天吸入高濃度氧不僅延遲自主呼吸的發(fā)動(dòng)，還會(huì)造成肺組織和視網(wǎng)膜損傷,16,European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome 2013,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問題,用氧

8、復(fù)蘇時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)使用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度低氧復(fù)蘇可減少氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)和BPD,17,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問題,輔助通氣在自主呼吸時(shí)，使用面罩或鼻塞CPAP為了保持適當(dāng)PEEP，最好使用T-piece如果需要正壓通氣，應(yīng)避免潮氣量過大產(chǎn)房復(fù)蘇后PS的應(yīng)用,18,19,幾點(diǎn)建議,不同胎齡、出生后不同時(shí)間點(diǎn)氧飽和度差異要排除異常情況：畸形、環(huán)境干擾、疾病影響等避免氣管插管是可行的，并且可能改

9、善低體重兒的預(yù)后CPAP 可以用于多數(shù)極低體重兒PS 的使用：使用前診斷問題給藥方式的影響（細(xì)管給藥）給藥劑量及操作等的影響,20,體溫調(diào)節(jié)與保暖,出生時(shí)保暖時(shí)復(fù)蘇成功的基本條件低體溫導(dǎo)致復(fù)蘇無效、肺出血,早產(chǎn)兒出生后，無論胎齡大小，均應(yīng)對(duì)呼吸情況進(jìn)行密切監(jiān)測至少8-12hr每1-2hr觀察一次呼吸，并及時(shí)記錄觀察內(nèi)容：呼吸頻率、呼吸幅度、有無鼻翼扇動(dòng)、呼吸呻吟、吸氣性三凹、皮膚或口周紫紺等連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)庋醴?/p>

10、壓氧胸部x-ray,22,產(chǎn)后呼吸管理的主要內(nèi)容,23,吸入氣的濕化,正常的濕化機(jī)制,溫度－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,,吸入氣的濕化,何時(shí)需要將吸入氣體濕化：氧療無創(chuàng)通氣人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性痰（血）痂,濕化的實(shí)現(xiàn),濕化器 (加熱 非加熱)熱濕交換器(

11、HME)霧化氣管內(nèi)滴注,其他（藥物、營養(yǎng)等）,化痰鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣）補(bǔ)液控制感染抗心衰降顱壓抗驚厥營養(yǎng)……,29,氧 療,氧的重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì)機(jī)體氧儲(chǔ)備很少 腦停氧 > 5 ~ 6 min 不可逆損害氧療的雙重性：糾正機(jī)體缺氧 氧中毒，氧依賴正確與合理應(yīng)用氧療： 適當(dāng)氧濃度，給氧時(shí)間，氧合情況,,影響氧利用的因素,大氣性缺氧呼吸功能

12、障礙：VE，V/Q 失調(diào)，分流循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb(1g Hb 攜 1.34 ml O2，氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線，內(nèi)窒息,,給氧方法,鼻導(dǎo)管：FiO2 可達(dá) 30 ％單純面罩： FiO2 40~60 ％頭罩：FiO2 在 40~70％左右CPAP：鼻塞法，面罩法機(jī)械通氣： FiO2 21～100％高壓氧艙：3倍大氣壓,氧療并發(fā)癥,抑制呼吸

13、中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷,早產(chǎn)兒一般氧療,用于自主呼吸良好的低氧血癥、不伴有嚴(yán)重高碳酸血癥者一般使用空氧混合器進(jìn)行溫、濕化給氧也可采用氧帳、面罩、鼻旁導(dǎo)管方法連續(xù)監(jiān)測氧飽和度和血?dú)庋醴謮貉?呼吸支持,呼吸支持,換氣,通氣,ECMO,體內(nèi)氧合,膈肌起搏器,機(jī)械通氣,體內(nèi),體外,硅膠膜，中空纖維,靜脈內(nèi)氧合器,桶式,胸甲式,肺內(nèi)正壓通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,NO，PS,,其 他,高頻通氣,液體通氣,用于常壓給氧不能糾正的低氧血癥和/或嚴(yán)重高碳酸血癥者,CPAP,一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用,HHFNC,加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)主要用于治療早期及輕度

15、呼吸窘迫綜合征(RDS)和早產(chǎn)兒呼吸暫停、預(yù)防拔管失敗及作為NCPAP過渡一般新生兒鼻導(dǎo)管給氧流量為0.5L/min，如氧流量達(dá)到１-2.5L/min，可以產(chǎn)生與CPAP相似的肺泡擴(kuò)張壓力，減少呼吸暫停次數(shù)，取得與CPAP 相似的作用安全和有效性尚需大樣本的臨床試驗(yàn)來證實(shí),,37,NICU中機(jī)械通氣的主要問題,呼吸效率低，且易發(fā)生惡性循環(huán)呼吸循環(huán)互相依賴明顯，心肺功能容易同時(shí)障礙容易出現(xiàn)腦損傷臨床困難：易出現(xiàn)人機(jī)不匹配；撤

16、機(jī)困難(易發(fā)生VAP/肺損傷和CLD)呼吸機(jī)相關(guān)感染和損傷,,38,當(dāng)前新生兒機(jī)械通氣的觀念,正確把握早期干預(yù)和處置的原則機(jī)械通氣首選無創(chuàng)通氣模式機(jī)械通氣策略的改變新生兒機(jī)械通氣模式的發(fā)展和完善重視呼吸力學(xué)的監(jiān)測重視VAP的防治,39,正確把握早期干預(yù)和處置的原則,在出現(xiàn)呼吸衰竭和動(dòng)脈血?dú)馕蓙y之前進(jìn)行機(jī)械通氣，不必等待動(dòng)脈血?dú)夥治龅冉Y(jié)果達(dá)到進(jìn)行干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體重兒的早期干預(yù),40,機(jī)械通氣策略,注重多臟器保

17、護(hù)：肺保護(hù)通氣(LPV)策略盡量采用患兒自主呼吸的自主或部分服裝通氣模式低吸氣峰壓：防止肺泡過膨 適當(dāng)PEEP：維持肺泡開放病人觸發(fā)通氣（PTV）： 流量，壓力小潮氣量允許性高碳酸血癥（PHC）允許性低氧血癥肺開放通氣策略,41,機(jī)械通氣策略,注重多臟器保護(hù)：腦保護(hù)通氣策略Insure(Intubation-SurfactantExtubation)方式合適的通氣潮氣量和頻率設(shè)置，同步通氣控制生命體征的密切監(jiān)測

18、無創(chuàng)：Bp，HR，心電，SpO2，etCO2，呼吸力學(xué)、肺及腦超聲監(jiān)測有創(chuàng)：血?dú)夥治?、有?chuàng)血壓、多種導(dǎo)管的應(yīng)用目的：避免腦組織發(fā)生低氧一再氧化導(dǎo)致過氧化損害,42,43,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,臨床觀察呼吸頻率：新生兒 35～45次/分呼吸形態(tài)：胸式、腹式有無異常呼吸物理檢查全身情況肺部情況,44,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,通氣監(jiān)測功能指標(biāo)潮氣量：VT 8～10ml/kg（？？）分鐘通氣量 MV：成人4.5L（女），6.0L（男）新

19、生兒：200-400 ml/kg動(dòng)脈血二氧化碳分壓：PaCO2 4.67～6.0kPa >6.67kPa <4.67kPa氣道壓力：12～15cmH2O（成人）10～12cmH2O（兒童）,45,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,換氣功能監(jiān)測指標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 10.7～13.3 kPa動(dòng)脈血氧飽和度 SaO2 >94％正常，新生兒 > 92％，

20、 早產(chǎn)兒 90%-95%,機(jī)械通氣監(jiān)護(hù),氧合指數(shù)(OI): 評(píng)價(jià)肺換氣障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)OI=FiO2×100×MAP/PaO2<5 正常5-10需要輔助通氣治療10-15中至重度呼吸困難15-20重度呼吸困難20-30嚴(yán)重呼衰，可能伴動(dòng)脈高壓:NO PS HFV ECMO,47,呼吸力學(xué)的意義,呼吸生理是機(jī)械通氣的靈魂呼吸力學(xué)是呼吸生理的靈魂1．加深對(duì)呼吸生理和病理生

21、理的認(rèn)識(shí)2．合理運(yùn)用機(jī)械通氣的基礎(chǔ)3．研究新型通氣模式的需要4. 研制呼吸監(jiān)護(hù)儀和治療儀的需要,48,重視呼吸力學(xué)的監(jiān)測,三條曲線：流速-時(shí)間曲線容量-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線三個(gè)環(huán)壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)壓力-流速環(huán),49,重視VAP的防治,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在檢查、護(hù)理患兒前后必須規(guī)范性洗手保持病房清潔，每日空氣消毒嚴(yán)格無菌操作,50,機(jī)械通氣并發(fā)癥,氣漏肺不張IVH感染氧損傷血液動(dòng)力學(xué)影響氣