2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、心衰的臨床辨證思路、方法與治療 三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳良金,,充血性心力衰竭(CHF)是指心排出量絕對(duì)或相對(duì)不足,不能滿(mǎn)足機(jī)體組織一般代謝需要的病理狀態(tài),是各種病因?qū)е滦呐K病的嚴(yán)重階段。在過(guò)去的10年中,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心功能不全的發(fā)病機(jī)理和臨床治療有了新的進(jìn)展,但仍未能從根本上扭轉(zhuǎn)其病情發(fā)展與演變。如何治療心力衰竭,已成為中西醫(yī)共同注意研究的問(wèn)題。中醫(yī)治療心衰,包括對(duì)頑固性心衰已取得了很好的療效。我們根據(jù)近期中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究概況,

2、歸納總結(jié)出治療心力衰竭的臨床思路、方法及辨病治療。,,一、辨證思路與方法 1 治病求本,謹(jǐn)審病機(jī) 中醫(yī)古代文獻(xiàn)中雖然沒(méi)有器質(zhì)性心臟病、心力衰竭的病名,但類(lèi)似心力衰竭的一些征候、治療早已有詳細(xì)記載,如“胸痹斷氣”,“喘逆倚息不得臥,其形如腫”,“喘息胸痛”,“心動(dòng)悸”,“脈結(jié)代”等,這些記載至少包括了心臟病、心力衰竭的多種癥狀在內(nèi)。心臟的生理功能,最主要的有3個(gè)方面,即主陽(yáng)氣、主血脈、主神志?!端貑?wèn)

3、3;六節(jié)臟象論》說(shuō):“心為陽(yáng)中之太陽(yáng),通于夏氣”。《素問(wèn)·金匱真言論》亦說(shuō):“陽(yáng)中之陽(yáng),心也”。所謂“夏氣”“太陽(yáng)”“陽(yáng)中之陽(yáng)”,都是指心臟中存在著具有火熱性質(zhì)的陽(yáng)氣?!靶臑榛鹋K”,血液的循環(huán),脾胃的運(yùn)化,腎氣的溫煦等,都不能缺少這種陽(yáng)氣。血液之所以能循環(huán),則有賴(lài)于心臟的推動(dòng),故《素問(wèn)》說(shuō):“心主身之血脈”,心臟之所以能主持血脈,全有賴(lài)于所儲(chǔ)備的陽(yáng)氣,因而有“氣為血帥”,氣行血行,氣止血止之說(shuō)。,,心力衰竭的主要病理變化在心,

4、與肺、脾、腎的關(guān)系也很密切,心主血脈,是全身氣血運(yùn)行的中心,心氣虛弱,心陽(yáng)不足則鼓動(dòng)血脈運(yùn)行無(wú)力,每易形成氣滯血瘀,又可累及肺、脾、腎,使水液運(yùn)化排泄障礙,腎臟虛衰不能納氣,則氣逆于上,如本病發(fā)展到嚴(yán)重階段,心陽(yáng)虛極就會(huì)出現(xiàn)心陽(yáng)氣脫的危險(xiǎn)重癥。本病虛證為本,以心腎陽(yáng)虛為主,實(shí)證為標(biāo),病理因素為水濕、血瘀、痰濁。外邪反復(fù)感染、勞倦、思慮、飲食所傷為誘發(fā)及加重病情,促進(jìn)病變發(fā)展的重要原因。,,2 五臟兼顧,病證結(jié)合 心衰與心、

5、肺、脾、腎等臟器有關(guān)。其本虛邪實(shí),虛實(shí)錯(cuò)雜,可因先天不足,或他病及心,或因君主自病,心體受損而發(fā)病?!兜は姆ā酚涊d:“心虛而停水,則心中漉漉,虛氣流動(dòng)水即上乘,心不自安?!睆埵B說(shuō):“水停心下侮其所勝,心主畏水,不能自安,故為悸也?!边@指出了心悸的發(fā)病原因多由氣血虛弱而引起,同時(shí)指出心悸與停水有聯(lián)帶關(guān)系,這與心力衰竭時(shí)。心悸與水腫癥狀并存的觀點(diǎn)是一致的。《金匱要略·水氣病篇》亦指出:“心水者,其身重而少氣、不得臥、煩而燥、其

6、人陰腫”、因本病多反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,故致心肺氣陰兩虛,肺失宣降,脾失運(yùn)化,肝失疏泄,腎失溫煦,終至痰凝、瘀血、水濕相互為患,虛實(shí)錯(cuò)雜。血瘀以程度輕重的不同存在于疾病發(fā)展的全過(guò)程。在治療上古人有“氣喘尿少,通身腫脹者,暖下泄瀉”的治療方法。,,我們體會(huì)到,充血性心力衰竭的主要病位在心,但不局限于心,常常是心、肺、脾、腎等臟同病,尤以心腎陽(yáng)虛占主要地位。心病日久,可累及肺、脾、腎、肝等臟。反之,他臟病變亦可影響及心而演變?yōu)樾臍?,心?yáng)虛衰或

7、心陽(yáng)不足,心血瘀阻等病證。如冠心病合并充血性心力衰竭,早期為左心衰竭,主要表現(xiàn)為胸悶,呼吸困難,動(dòng)則氣短加重,隨著病情發(fā)展,出現(xiàn)不能平臥,臥則喘息氣短咳嗽,甚則咳咯大量白色或粉紅色泡沫狀痰,其病變機(jī)理為心脈與肺相通,心脈起于心,其直者卻上肺,心氣虛衰則血瘀,血瘀則水液也隨之滯留,而滲溢于脈絡(luò)之外。當(dāng)血瘀于肺,水液滯留而滲溢于肺臟時(shí),即謂之水飲客肺。致肺竅壅塞,肺失清濁之運(yùn)化,產(chǎn)生呼吸困難,氣短不能平臥,水性下沉,平臥則水漬于肺更甚,故臥

8、則氣短加重。心氣虛血瘀于肺,肺失肅降而氣逆,則產(chǎn)生咳嗽,水瘀互結(jié),飲邪犯肺則咳出大量白色或粉紅色泡沫狀痰。故治療時(shí)應(yīng)心肺同治,病證結(jié)合。,,從臨床實(shí)踐觀察來(lái)看,心衰的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面:(1)心腎俱虛:心主一身血液運(yùn)行,腎為五臟之本,命門(mén)所在。心衰初期多為心氣虛,日久心病及腎,心腎俱虛。命門(mén)火衰心陽(yáng)失于命門(mén)之火的溫煦激發(fā)而愈虛。(2)心脾兩虛:心衰患者心氣心陽(yáng)虛虧,心血耗傷,心失濡養(yǎng)。心氣虛,火不生土,脾必受損,運(yùn)化失職。脾

9、虛日久,又可致水濕,痰瘀互結(jié)。,,(3)瘀血內(nèi)停:血行依賴(lài)心氣推動(dòng)。心氣陽(yáng)虛,無(wú)力帥血,血行滯緩,易致血瘀。命門(mén)火衰,心陽(yáng)失于激發(fā),行血更遲,瘀血更甚。(4)水濕泛濫:水的運(yùn)化,也靠氣的推動(dòng),陽(yáng)的溫化。心陽(yáng)虧虛,腎失蒸騰,氣化不利,水濕停聚,不能運(yùn)化排泄,浸漬臟腑經(jīng)脈,泛濫為腫。血瘀日久,瘀阻血絡(luò),更加劇水邪為害。這4型之間,常常是兩型合并出現(xiàn),如心腎陽(yáng)虛合并瘀血內(nèi)停;心脾兩虛合并水濕泛濫;甚則3型互見(jiàn)。如心腎陽(yáng)虛合并水瘀互結(jié)。,,3

10、 靈活用藥,掌握時(shí)機(jī) 心力衰竭的治療,關(guān)鍵要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“急”字。不僅要治標(biāo),還要治本,必要時(shí)要標(biāo)本同治,充血性動(dòng)力衰竭,除急性心衰外,大多為慢性、漸進(jìn)性發(fā)展過(guò)程。一旦出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度心衰,往往比較棘手,大多合并有多臟器病變。故積極治療尋找病因與誘因。及時(shí)處理合并癥,采取及時(shí)有效的措施治療原發(fā)病,非常重要。根據(jù)我們觀察,按心力衰竭的臨床表現(xiàn),心脾兩虛型或心肺氣虛型,心腎陽(yáng)虛型,多見(jiàn)于早期心力衰竭;心腎陽(yáng)虛型,多見(jiàn)于慢性充血性心力

11、衰竭;心腎兩虛氣血瘀阻型,多見(jiàn)于慢性心衰合并有心源性肝硬化;心氣不足或心氣陰兩虛型,多見(jiàn)于病毒性心肌炎,風(fēng)濕性心肌炎,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的心力衰竭;水瘀互結(jié)型多見(jiàn)于急性肺水腫;而心陽(yáng)虛脫型,多見(jiàn)于心力衰竭晚期合并心原性休克。,,從發(fā)病病程來(lái)看:(1)心脾兩虛合并水濕泛濫證多為急性期,以苓桂術(shù)甘湯加黨參、黃芪、澤瀉、丹參、半夏等效果較好;(2)心腎兩虛證多為慢性期,以濟(jì)生腎氣九合真武湯加減效果較好。(3)陽(yáng)虛血瘀型多見(jiàn)于病程反復(fù),纏綿不

12、愈之發(fā)作期,可用真武湯合桃紅四物湯加減;(4)氣陰兩虛型多見(jiàn)于陽(yáng)虛日久,耗及腎陰,用生脈散合桃紅四物湯加減;(5)痰瘀阻滯型用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。,,心力衰竭乃危急重癥,故爭(zhēng)分奪秒,積極搶救,是提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵。目前,國(guó)內(nèi)已開(kāi)發(fā)出了多種中藥?kù)o脈注射制劑,如參附注射液、生(參)脈注射液、參芪注射液、刺五加注射液等,由于本病所表現(xiàn)的病理特點(diǎn)是陽(yáng)氣衰竭,故治療應(yīng)以補(bǔ)陽(yáng)益氣為主,根據(jù)病證結(jié)合原則,適當(dāng)配合養(yǎng)陰寧心?;钛?/p>

13、瘀,溫陽(yáng)利水,降逆平喘,固脫回陽(yáng)等法。對(duì)中、重度心衰,吸氧為常規(guī)使用。在扶正益氣的同時(shí),可配合活血化瘀的中藥制劑,如紅花注射液,復(fù)方丹參注射液等,有利于行氣活血,減輕心臟負(fù)荷,改善血液循環(huán)。,,4 中西結(jié)合,取長(zhǎng)補(bǔ)短 中西醫(yī)結(jié)合是我國(guó)醫(yī)學(xué)的一大優(yōu)勢(shì),醫(yī)學(xué)作為一門(mén)科學(xué)技術(shù),本無(wú)國(guó)界之分,發(fā)揮中西醫(yī)各自長(zhǎng)處,補(bǔ)其不足,形成客觀的結(jié)合,有利于提高療效,發(fā)揮相得益彰的效果。我們認(rèn)為,對(duì)輕度心衰,僅用中藥治療即能達(dá)到滿(mǎn)意的療效;對(duì)中

14、、重度心衰,病情嚴(yán)重,或有合并癥者,則當(dāng)中西藥并用,以免貽誤病情。總體說(shuō)來(lái),冠心病、高血壓心臟病、心肌炎引起的輕度心衰,只要治療正確,一般效果較好,但對(duì)于肺心病、風(fēng)心病、心肌病等引起的心衰,則在中藥治療的同時(shí),要適當(dāng)結(jié)合西藥。配合西藥的目的,是為了能夠更好地發(fā)揮中藥的療效。臨床和實(shí)驗(yàn)研究資料顯示,不少中草藥具有強(qiáng)心作用或強(qiáng)心效應(yīng),用于各種心臟病引起的心力衰竭,具有一定的開(kāi)發(fā)前景。益氣溫陽(yáng),活血利水是本病治療的關(guān)鍵,在中醫(yī)辨證論治原則下,

15、要升降結(jié)合,溫通并舉,補(bǔ)清兼施,才能氣機(jī)協(xié)調(diào),標(biāo)本同治。,,固定方藥是目前中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的常用方法,它能抓住心力衰竭的病機(jī)本質(zhì)。在臨床實(shí)踐中摸索總結(jié)具有顯著療效的中藥方劑,有利于臨床用藥、科研觀察及總結(jié)。,,二、辨病治療 近年來(lái),對(duì)心衰的病因病機(jī)及論治大法的認(rèn)識(shí)已基本趨于一致,即本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為氣虛陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí)為痰濕瘀血,總治則為益氣溫陽(yáng),活血利水。但筆者體會(huì),在臨床上治療慢性充血性心力衰竭時(shí),除了

16、詳參病機(jī)、辨證施治外,亦應(yīng)注意根據(jù)西醫(yī)診斷類(lèi)型、原發(fā)病等不同,在益氣溫陽(yáng)、活血利水基礎(chǔ)上分別有針對(duì)性地辨病施治,做到辨證和辯病相結(jié)合,才能收到較好的治療效果,茲對(duì)各類(lèi)型充血性心力衰竭的治療分述如下。,,1 左心衰竭 對(duì)于單純左心衰竭,病人往往表現(xiàn)為氣喘不能平臥、咳嗽、吐白色泡沫樣或粉紅色痰,聽(tīng)診兩肺有濕性羅音,涉及臟腑主要為心肺兩臟。西醫(yī)認(rèn)為其病理改變?yōu)榉嗡[、肺淤血,根據(jù)其證候特點(diǎn),應(yīng)屬于中醫(yī)“喘證”之范疇,因此在應(yīng)用

17、益氣活血治法的同時(shí),應(yīng)注意應(yīng)用瀉肺利水之藥。臨床上最常用的藥物是葶藶子,一般用至30g,未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。此藥主要作用為瀉肺利水,現(xiàn)代藥物研究證明其有強(qiáng)心甙樣作用,佐以降肺氣的蘇子、桑白皮等藥。左心衰伴見(jiàn)喀血或痰中帶血者,可加用花蕊石、側(cè)柏葉、三七粉(沖服)、藕節(jié)炭等。有時(shí)喘急息粗者可用瀉肺利水活血之劑以先治標(biāo),且不能墨守益氣溫陽(yáng)之成規(guī)。另外左心衰者有時(shí)表現(xiàn)為氣陰兩虛證,病人出現(xiàn)心悸而煩、口干、五心煩熱,舌質(zhì)紅少苦、脈細(xì)數(shù),需用生脈散

18、加瀉肺利水活血之劑而圖之。,,2 右心衰竭 對(duì)于心衰以右心衰竭為主者,病人主要以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn),臨床常見(jiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫、按之沒(méi)指等,涉及臟腑為心、肝、脾三臟。頸靜脈怒張、肝臟腫大屬于瘀血之征,而下肢水腫為水濕內(nèi)停之象,但究其血瘀、水濕的成因,主要由于氣虛運(yùn)血無(wú)力,陽(yáng)虛不能化氣所致,因此對(duì)此證需在溫陽(yáng)益氣的基礎(chǔ)上重用活血、利水之劑,尤其是利水藥,更需注意選用,常選用茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前子等,對(duì)肝臟腫大

19、明顯者,可加用三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)削積之品。,,3 全心衰竭 全心衰竭為心衰病情危重階段,多發(fā)于已衰的終末期,其臨床既有左心衰竭表現(xiàn),又有右心衰竭表現(xiàn),臨床表現(xiàn)除心悸、氣短、喘促不能平臥、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝臟腫大外,病人往往表現(xiàn)為手足不溫,甚至冷至肘膝,此為心脾陽(yáng)虛日久,損及腎陽(yáng)。心脾腎三臟陽(yáng)氣大虧,氣失帥領(lǐng)之能,氣不行血?jiǎng)t血瘀,陽(yáng)失溫煦氣化水停,故治療重在溫陽(yáng)益氣,佐以活血、利水,溫陽(yáng)非細(xì)辛、附子、肉桂辛熱之品佐以人參

20、益氣不能為功,常以參附湯、真武湯為主方加丹參、川芎、赤芍、豬苓、車(chē)前子等藥物。,,4 收縮功能不全為主的心衰 對(duì)于收縮功能不全為主的心衰,20世紀(jì) 80年代以來(lái)很多醫(yī)家進(jìn)行了中醫(yī)辨證客觀化研究,認(rèn)為心臟收縮功能與心氣虛證有良好的相關(guān)性。他們的研究表明,心功能低下的實(shí)質(zhì)是心氣虛,因此對(duì)于收縮功能低下的病人,補(bǔ)益心氣顯得尤為重要,又因?yàn)殛?yáng)虛為氣虛之漸,氣虛為陽(yáng)虛之微,因此,氣虛日久可發(fā)展成為陽(yáng)虛,因此益氣溫陽(yáng)為主要治療大法,常

21、用藥物為人參、黨參、黃芪、附子等。,,現(xiàn)代藥理研究證明,這些藥物均有正性肌力的作用,但與洋地黃類(lèi)強(qiáng)心甙的作用機(jī)理不同,主要是通過(guò)增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平,或調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度,或共同通過(guò)以上兩種作用來(lái)增加收縮功能而發(fā)揮作用。如附子中的消旋去申烏頭堿(DMC)有較強(qiáng)的正性肌力作用,增加冠脈血流量,降低周?chē)茏枇靶募『难趿?,改善心肌能量代謝,促進(jìn)衰竭心肌DNA的合成,增加缺血心肌能源儲(chǔ)備,而且有清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物

22、、保護(hù)心肌的作用等,因此針對(duì)收縮功能不全的心衰,抓住氣虛陽(yáng)虛為本的病機(jī)特點(diǎn),主要以益氣、溫陽(yáng)藥物為主,佐以活血、利水之藥。,,5 舒張功能不全為主的心衰 西醫(yī)對(duì)于舒張功能不全為主心衰的治療與收縮功能不全心衰有很大的區(qū)別,用強(qiáng)心、擴(kuò)張血管的治療對(duì)舒張功能不全是無(wú)效的,特別是正性肌力藥物非但無(wú)功,反而有害。因此,在辨證治療心衰時(shí),應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查,如為舒張功能不全,則不宜應(yīng)用益氣、溫陽(yáng)藥物,如周慎認(rèn)為,本病病機(jī)以血瘀為主,

23、多實(shí)證而少虛證,治療分瘀血阻絡(luò)證,瘀血挾風(fēng)證,瘀血挾痰證、瘀血挾水證,療效滿(mǎn)意,在辨證用藥基礎(chǔ)上緩解肺淤血癥狀可選用澤瀉、豬苓、茯苓等;控制心室率,增加心室充盈的時(shí)間可選用有鈣離子拮抗作用的防已、川芎、葶藶子、丹參、赤芍、桃仁、紅花、桑白皮、薏苡仁等。,,另外,據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí),中藥黃芪、何首烏、白芍、澤瀉、海金砂、膽南星、法半夏等具有抑制血管緊張素作用,淫羊藿有拮抗β一腎上腺能受體的作用,以上可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左心室的肥厚。改善左室舒張功

24、能的中藥有肉桂、丹參、當(dāng)歸、川芎等。但是對(duì)舒張性功能不全,仍應(yīng)遵循辨證施治的原則,這些藥物應(yīng)在辯證的基礎(chǔ)上根據(jù)其藥理作用選擇應(yīng)用,既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則,又能吸取現(xiàn)代藥理研究成果,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。,,6 原發(fā)病不同的心衰. 在治療心衰時(shí),亦應(yīng)根據(jù)引起心衰的原發(fā)病的不同調(diào)整治療方案,這也體現(xiàn)了中醫(yī)審證求因、治病求本的原則。,,6.1 冠心病心衰:多見(jiàn)氣虛挾痰挾瘀,閉阻心脈,可用人參、白術(shù)、黃芪加冠心Ⅱ號(hào)方合溫膽湯

25、,益氣活血、祛痰通脈,若屬氣陰兩虛,則用生脈散加溫膽湯合用活血化瘀藥物。,,6.2 風(fēng)心病心衰:每兼有風(fēng)寒濕邪伏留,反復(fù)發(fā)作,治療在原用藥基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、希薟草、防己、雞血藤以祛風(fēng)除濕,并囑患者注意防寒避濕,預(yù)防感冒,防止風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。,,6.3 肺心病心衰:用三子養(yǎng)親湯或加用鵝管石、海浮石、蛤蚧等溫腎納氣,降逆平喘;但對(duì)于肺心病合并感染表現(xiàn)為喘促、咳嗽不能平臥者,又當(dāng)瀉肺利水,清熱化痰,常選用麻杏石甘湯、葶藶大棗

26、瀉肺湯以治其標(biāo)。,,6.4 高心病心衰:大多伴肝陽(yáng)偏亢,需配合平肝熄風(fēng)法,常用藥物有決明子、石決明、赭石、龜甲、牡蠣、鉤藤等,若心衰尚不嚴(yán)重,可先按高血壓病辯證施治,常常也可收到改善心衰的效果。,,6.5 糖尿病或甲亢伴有心衰:證候多屬氣陰兩虛,治療一般以生脈散加味,糖尿病患者可加以山茱萸、桑螵蛸、玉米須、仙鶴草、懷山藥等,懷山藥一般從量宜大,一般用60~90 g;甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山慈菇、玄參等,以化痰軟堅(jiān)、散結(jié)。,,總

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